 |
האם תיירות המרפא פוגעת בחולים ישראלים? | 3408 |  |
||||||
 |
|
 |
|||||||
 |
|
פרסומים אחרונים במדור "חברה וכלכלה"
|
| הצג את כל התגובות | הסתר את כל התגובות |
|
|
 |
||
|
||||
|
רופא שהזדמן לו לבקר בבית החולים יוספטל סיפר לי שבית החולים הזה הוא קטנטן: שתיים-שלוש מיטות טיפול נמרץ, שני חדרי ניתוח וכו' - ורק בתחום הדיאליזה יש שם המוני עמדות. מסתבר שביטוח הבריאות הגרמני מממן למטופלי דיאליזה שבועיים חופשה בשנה במקומות בהם הם יכולים לקבלאת הטיפול שהם נזקקים לו. ביוספטל עלו על זה, התקינו עמדות והתחילו לשווק את עצמם במרץ - וזה כנראה עובד. לפחות במקרה הזה קשה לי לראות פגיעה איזושהי בישראלים. | |
|
 |
|
|
|
||
|
||||
|
אם בנוסף לשתיים-שלוש מיטות טיפול נמרץ, שני חדרי ניתוח וכו' יש גם שתיים-שלוש עמדות דיאליזה המיועדות לישראלים, אז (כנראה ש)אין בעיה. לעומת זאת אם למרות המוני עמדות הדיאליזה מה שקורה שכשתושב אילת נזקק לטיפול דיאליזה זה שהוא נאלץ להמתין זמן לא סביר, לבוא בשעות לא נוחות או להיטלטל לסורוקה (או רחוק משם), כיוון שהעמדות, במיטב המסורת של יהדות פולין, "שמורות לאורחים", אז כן - אפשר לראות פגיעה איזושהי בישראלים. ____ 1 ויש הטוענים כי "מ" צריכה להחליף את ה"נ". |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
עד כמה שאני יודע, כמעט כל טיפולי הדיאליזה הם מתוכננים - מטופל עושה שניים או שלושה טיפולים בשבוע, בימים ושעות קבועות. מן הסתם גם התיירים מזמינים מראש, לכן הכל מתוכנן וקשה לי להאמין שאילתי (או דרומה-ממצפה-רמוני) יידחה מטיפול שגרתי בגלל תייר. לפעמים צריך גם טיפול בלת"ם, אבל אין בעיה גם בזה, כי הטיפולים השגרתיים נעשים בשעות שגרתיות, ואחריהן - חצי יממה בערך - המכונות פנויות. אם זה ממש חירום, ואין מכונה סְפֵּר - ולרוב יש, למשל מכונה ישנה יותר או מטופל שגרתי שלא בא - מן הסתם אפשר לדחות בכמה שעות מטופל שגרתי לצורך מטופל חירום (וכנראה המטופל השגרתי יבין ולא יכעס1). ההפך, ככל שיש יותר מכונות ביחידה, סביר יותר שבכל רגע נתון תהיה לפחות אחת סְפֵּר, כך שהמטופלים הישראלים נשכרים אפילו בבלת"ם. 1 אפילו אם הוא תייר. אם הוא גרמני, במידת הצורך נזכיר לו את - לא משנה בעצם, מספיק לא התאפקתי בכותרת. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
עסקת תיירות נופש בבית חולים במרכז מכניסה עשרות אלפי$ לבית החולים והההתעסקות בטיב השירות מסתירה את הפואנטה. עוד יומיים תור לניתוח או פחות חדר במחלקה הם אולי לא תמיד קטסטרופה, אבל זאת לא הנקודה. הנקודה היא בזבוז משאבי ציבור- מי בכלל הרשה להם ? אנחנו אלה שמשלמים את עלויות ההקמה והקיום של מערכת הבריאות, ואנחנו היחידים שצריכים להנות ממה שיש לה להציע. עצם קיומה של תיירות מרפא הוא אבסורד זה כמו שחברת ביטוח החובה שלנו תכסה נזקי תאונות מחו"ל מתוך כספי הפוליסה שלנו. אני מאמין שבקרוב זה יתפוצץ. רוצים תיירות מרפא? שהיזמים הנכבדם (והכבדים לעייפה מפעילות בתחומים אחרים) שעומדים מאחורי התעשיה הזאת יועילו לשלוח יד אל כיסם ויקימו מרכזים רפואיים שיתפקדו כיחידות רווח עצמאיות מנותקות ממערכת הבריאות שלנו ויפה שעה אחת קודם. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
רגע, אם עסקות תיירות נופש מכניסות כל-כך הרבה כסף, אזי איך בדיוק מתבזבזים משאבי ציבור? זה לא הפוך? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה שתיירות המרפה מכניסה הרבה כסף, הרבה יותר מההוצאות המשתנות שיש למערכת עבור אותם מטופלים, זה לא אומר1 שהיא גם מכסה את ההוצאות הקבועות של המערכת, אלה שיוצאות מ( ויסלח לי איציק ש.) הקופה הציבורית. ___ 1 זה גם לא אומר את ההיפך. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
עד היום חשבתי שזאת תיירות לתאילנד. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לכאורה התיירות הזאת אמורה לשפר את המצב עבור אזרחי המדינה, כפי שחסידיה חוזרים ומסבירים. מכשיר MRI שנקנה בכספי אותה רפואה פרטית ישמש גם את מסעודה משדרות (אם היא עוד חיה), וזה מה שמקובל לאחרונה לכנות win-win situation שהוא גירסה משופרת של "זה נהנה והשני אינו חסר" הותיק. בפועל, אם לשפוט על סמך ההיסטוריה העצובה של המדינה בכלל ושל הח"מ בפרט, לא רק שמכשיר ה MRI שנקנה לא ישמש את מסעודה החביבה, אלא שגם המכשיר הישן שעוד שימש אותה מדי פעם לאחר תקופת המתנה של כמה חודשים ייחמס לטובת אותה תיירות רפואה (מה אתם רוצים? התייר בא במיוחד מגרמניה ואז התקלקל המכשיר המיועד. אל תשכחו שבזכות אותה תיירות התקציב של בית החולים גדל מאד), והיחידים שירויחו מכל העניין יהיו הצוות הרופאי. למעשה זאת לא חייבת להשאר הערכה בלבד; יש כבר נסיון ארוך שנים של שר"פ ב"הדסה" ואפשר לבדוק כמה מהכספים שזרמו שם חזרו למערכת כללית ושפרו את מצבם של החולים הרגילים. הייתי מצפה מחסידי השר"פ שיטרחו ויעשו זאת אם הם רוצים לשכנע את הציבור להחיל את השיטה גם על מקומות נוספים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
נכון, זה לא יעבוד. היה ראוי להקים מרכז רפואי ייעודי לתיירים (ושישלחו לשם את מסעודה בסבסוד אם צריך). השאלה שלי נמצאת בכלל ברמה העקרונית- הסיפור כאן הוא בזבוז משאבי ציבור שבכלל לא עולה לדיון ציבורי. אין שום סיקור שמעלה את השאלה הזאת- דממה. לא יכול להיות שגישה למכשיר MRI יקבלו תיירים עם קוץ בתחת כשרוב הציבור והמבוטח ממודר מהאפשרות הזאת במקרים שבאמת צריך את זה. התוצרים של מיסי הבריאות בישראל שייכים לנו- וזכותנו לקבל 100% ממה שהמערכת מאפשרת ויכולה לתת. חלם זה כאן. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לכאורה, אם מספר המיטות ל-1000 תושבים היה כמו באירופה. אצלנו יש 2 מיטות (היו לפני שנה וחצי) ל-1000 תושבים לעומת 3.8 ל-1000 תושבים ממוצע OECD . רק המספר הזה מראה שתיירות רפואית היא על חשבון תושבי ישראל. גם מספר האחיות ל-1000 תושבים נמוך. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אין לי דעה לא לכאן ולא לכאן, אבל הנתון הזה לא מראה שום דבר. לכיוון ההפוך משלך, אפשר לטעון שאם לא הייתה תיירות רפואית היו פחות מיטות (כי היה פחות כסף). | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני רואה שדעותיך מתואמות עם אנשי משרד האוצר. להקפיא את מספר המיטות ולתת לשוק הפרטי לממן את התוספת. מספר המיטות ל-1000 תושבים ירד עם השנים בגלל שמשרד האוצר הקפיא את התוספת על פי גידול האוכלוסיה. אגב, מיטות זה גם רופאים ואחיות. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
האוצר הקפיא זה רע. אבל בתי החולים לא מתקיימים רק על חשבון האוצר, ואם תיירות המרפא מתומחרת באופן כלכלי, קרי התייר משלם גם על העלויות השוטפות וגם על הקבועות (יחסית לצריכה שלו), וגם משאיר רווח נאה לבית החולים, הרי שבית החולים יכול להשתמש ברווח לטובת מיטות, השבחת חדרי ניתוח, טכנולוגיה או אחיות. אבל כל הדיון עקר אם לא יודעים כמה משלם ''תייר מרפא'', והאם יש תחשיב (שמחושבות בו כל ההוצאות) שמראה שבית החולים מרוויח מהעניין. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מנהלי בתי החולים מנסים לפחות לאזן את בתי החולים שלהם תקציבית, לכן אם העלות השולית (שזה מה שבסופו של דבר קובע אם זה כדאי גם לנו) של חולה חו''ל קטנה מההכנסה ממנו, קשה לי להאמין שהיו מאשרים לו לקבל טיפול. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זהו, שגם אם העלות השולית של חולה חו"ל גדולה מההכנסה ממנו, זה עדיין לא מה שקובע אם זה כדאי גם לנו1. אם אני צריך להמתין ארבעה חודשים לבדיקת MRI, כיוון שהמכשיר שנרכש מכספי משלם המיסים הישראלי משרת את תיירי המרפא, זה לא כדאי לנו1. רק כאשר ההכנסה מחולה חו"ל תעלה על העלות הכוללת שלו, ובכלל זה הוצאות מימון, יש אפשרות2 שזה יהיה כדאי לנו1. ____ 1 "לנו" כלומר לחברה הישראלית ככזאת. אין לי ספק שלפרטים מסויימים זה בהחלט כדאי. 2 לא הכרחי, תלוי כמובן בניהול והתנהלות, אבל אפשרי. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אם אתה צריך לחכות ארבעה חודשים נוספים, זה אכן לא כדאי (וכאן נשאלת גם השאלה של דחיפות הבדיקה עבורך), אבל העלות השולית ולא הכוללת היא שצריכה להיספר. ניקח מקרה קיצוני, בו מכשיר אחד עולה מליון שקלים לשנה (שכירות) ומשרת עד אלף איש בשנה, עם עלות שולית של מאה שקלים לטיפול. נניח וישנם באופן נורמלי חמש מאות מטופלים ישראליים בבית החולים, העלות היחסית היא 2100 שקלים לטיפול. נניח ובא תייר ומשלם 200 שקלים עבור הטיפול, האם אנחנו מממנים אותו? האם זה כדאי לנו? התשובה היא שבעוד שכמובן המשלם המיסים הישראלי מימן עבורו את המכשיר, עדיין כדאי לנו שהוא יבוא לכאן לקבל טיפול, משום שהיות וההוצאה על המכשיר היא קבועה, בית החולים יוצא ברווח של מאה שקלים על כל מטופל כזה (עד 500 בשנה; כשעוברים את הרף הזה צריך להחליף את שיטת החישוב). אני כמובן מתעלם פה משיקולים כמו זמינות המכשיר לישראלים, אבל גם מהתרומה של התייר לכלכלה המקומית (בתי מלון, ארוחות, נסיעות, בני משפחה שמגיעים איתו), כל אילו צריכים לבוא בחשבון. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אם אתה מתעלם פה משיקולים כמו זמינות המכשיר לישראלים, אז למה בכלל להשקיע במכשיר? עדיף לשים את הכסף בבורסה ולתת לו לעבוד. ההנחה שמערכת הבריאות שלנו עובדת עם יתירות של 100% (מכשיר שמסוגל לשרת עד אלף איש בשנה, ובאופן נורמלי נדרשים לשרותיו 500 חולים בשנה) היא, איך לומר, אופטימית למדי. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני מתעלם כי אני דן בהיבט הכלכלי, כבר כתבתי שכשיש בעיית זמינות, זה שיקול שקודם לשיקול הכספי (ושוב, בעיית זמינות זה לא מתי מישהו מקבל את התור, אלא מה הנזק [בריאותי, כלכלי, פסיכולוגי] שנגרם לו מההמתנה). שמעתי על בית סוהר שהחזיק שתי מכונות דיאליזה, אחת בשביל האסירים והשניה בשביל האסיר עם הצהבת (אם כי אין לי את המקור לסיפור הזה). אני מכיר מיכשור יקר מאוד באוניברסיטאות בארץ שלא עובד ב10% מהיכולת שלו (ויש כמה מכשירים כאלו בארץ), ראיתי את אותו הדבר גם עם ציוד מחקר בבתי חולים. קשה לי להאמין שכל המכשירים בכל הארץ עובדים בתפוסה שמתקרבת למלאה. יש מקומות בהם ישנו מחסור, שם לא צריך לחשוב אפילו על חולים זרים (לרבות פלסטינים גוססים, פליטים מסודן או מיליארדרים משוויץ), אבל קשה לי להאמין שאין עודף אדיר בתחומים אחרים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
תקציבים של מוסדות ממשלתיים הם דבר מסובך, ולעיתים קשה להבין אם משהו הוא באמת רווחי, נדמה לי שההוצאות של בית החולים משתנות מעט מאוד אם מספר החולים עולה, כלומר, מספר אנשי הצוות ושעות העבודה בשכר שלהם לא עולה באופן ישיר אם מתווסף חולה או שניים למחלקה, ולכן עלות הטיפול השולי בחולה היא הסכום שבית החולים היה מקבל מקופת החולים (או הביטוח) והמדינה בעבור החולה הזה אם היה ישראלי, ואם מוסיפים לסכום זה כמה שקלים יוצא שבית החולים הרוויח לכאורה מהטיפול. מהזווית של בית החולים היה עדיף לו לקבל את החולה מאשר לקבל ישראלי, אבל, התשלום שמשלמות קופות החולים עבור חולה בודד אינו שווה (בממוצע) לתקציב בית החולים חלקי מספר החולים בשנה כי בית החולים מקבל מהמדינה תקציבים קבועים (שלא תלויים בחולה זה או אחר) שמוזרמים בכל מיני צורות. השאלה שצריכה להישאל היא האם בהינתן שכל החולים היו חולים זרים שמשלמים לפי התעריף של בית החולים, ולבית החולים לא היו הכנסות נוספות מהמדינה האם השנה הייתה מסתיימת ברווח. אם התשובה היא לא, הישראלים מממנים את הזרים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אנחנו מממנים את הזרים בגלל שלשה דברים: 1. אנחנו בגרעון גדול של מיטות אשפוז לאוכלוסיית ישראל. 2. אנחנו בגרעון במספר האחיות. 3. אנחנו בגרעון ברופאים בעיקר בחלק מהמקצועות (מרדימים וכו') ובפריפריה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ממחקר מעמיק גילית שועדה שהקים משרד הבריאות המליצה על כמה כללים למניעת קונפליקט ותחרות על משאבים בין מטופלים ישראלים וזרים. המלצותיה אמורות להיות מועברות בימים אלה כהנחיה מחייבת לבית החולים. ביניהן, שהטיפול ייעשה רק בשעות אחר־הצהריים במתכונת של "עבודה נוספת", או בשעות הבוקר בתשתיות שבית החולים יוסיף במיוחד לשם כך. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
וזה ללא ספק יישמר בקפדנות ע"י בתי החולים, לפחות באותה הקפדה ששעות העבודה של הרופאים הבכירים נשמרות כיום. הנה הצעה: לכל חולה מחו"ל יוצמד חולה ישראלי שיזכה בדיוק לאותו טיפול של התייר: באותו זמן המתנה, באותן שעות, בידי אותו צוות ובאותם תנאי אישפוז. תיירות המרפא תממן את זה וככל שזאת תעלה ותפרח כן יגדל מספר הישראלים שיזכו לטיפול רפואי בסטנדרט גבוה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הצעה מעולה. כמו הסכמת האגודים בנורווגיה לחברת עובדי קבלן, שרצתה ליבא עובדים מלטוויה. בתנאי שיקבלו את התנאים של העובדים הנורווגיים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כבר כיום יש מחסור ברופאים ובאחיות בישראל - ובכל העולם המערבי, בעיקר עקב הזדקנות האוכלוסייה ועליית סטנדרד הטיפול הרפואי עקב חידושים בתחום. כל רופא עולה למדינה הרבה מאוד כסף - מלגה (אחרי תואר ראשון), בהחזקת הפקולטה לרפואה והמרצים שלה, זמן רופאים בהכשרה עצמה (בתור סטודנטים, לא בתור מתמחים) - בקיצור, עולה המון כסף, ולא רק כסף - כרגע אי אפשר לשפוך למערכת כסף ולקבל עוד רופאים, מספר הרופאים מוגבל. גם יכולת ההכשרה מוגבלת, ורק עכשיו נפתחה מחלקה חדשה לרפואה בצפת, וייקח זמן עד שרופאים יוכשרו שם, ואם יירצו לפתוח עוד פקולטה או להגדיל את הקיימות - גם זה ייקח זמן. באחיות המצב דומה - עלות ההכשרה דומה, ויכולת ההכשרה מוגבלת, אם כי כמובן העלות פחותה בהרבה. לכן, כל רופא שמטפל באזרח זר זה סיבסוד. השאלה היא מה היה עושה הרופא אם לא היה מטפל באזרח הזר? אם הוא רופא מומחה שאין הרבה מקרים שצריך לטפל בהם ברמה שלו בארץ, או אם הדרך היחידה לשמור על המערכת היא באמצעות אזרחים זרים - אז כנראה זה כדאי עד תנאי הסף הזה. אני לא מאמין שזה המצב. כנראה שיש כאן סיבסוד נרחב של האזרחים הזרים. זה כדאי לבתי החולים ולרופאים - הם לא משלמים על הכשרת הרופאים, והאזרחים הזרים יכולים לשלם יותר, אם לא סופרים את התשלום עבור ההכשרה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה לא משנה כמה עולה להכשיר רופא. המצב הוא כזה: חלק מהרופאים שלא מחויבים לעבוד בבית חולים מעדיפים לעבוד בפרטי כלומר אחרי שעות העבודה הרגילות הם לא נמצאים בבית חולים אלא ברפואה פרטית. בזמן הזה בחלק מהמיכשור לא נעשה שימוש. אם הרופא לא היה מטפל באזרחים הזרים הוא היה הולך לקליניקה הפרטית שלו. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מכשור המצוי במחסור כמו MRI עובד 24 שעות ביממה. לא נדיר שאנשים מקבלים תור לMRI ל12 או 2 בלילה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני לא חושב שזה סותר את מה שאמרתי, במיוחד שמראש סייגתי את עצמי ל''חלק''. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אם הרופא לא היה מטפל באזרחים הזרים הוא היה הולך לקליניקה הפרטית שלו. כן, הרפואה הציבורית מסבסדת גם את הרפואה הפרטית לישראלים. זו תופעה מצערת, אך היא איננו נימוק מוצלח להגדלת הסיבסוד, והפעם לטובת אזרחי חוץ. החשבון די פשוט מבחינה כלכלית: כאשר הביקושים עולים, המחיר עולה. תיירות המרפא מביאה ארצה ביקוש לרופאים מומחים. רק אמצעים רגולטוריים קפדניים מאוד ימנעו את עליית המחיר שישלמו הצרכנים הישראלים. כדאי רק להזכיר שכל הדיון הזה הוא בבחינת "צרות של עשירים". הביקוש לתיירות המרפא מוכיחה שרמת הבריאות בארץ גבוהה ושמחירה נמוך. נקווה שמצב זה יימשך - אך כל עוד הוא נמשך, יגיעו מתחרים מחו"ל כדי ליהנות ממנו. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
איך הסקת מזה שאמרתי שהרופא הולך לקליניקה הפרטית שלו שהרפואה הציבורית מסבסדת את הפרטית? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זו אינה מסקנה ממה שאמרת, אלא מן הנוהג הקיים של רופאים ציבוריים עם קליניקה פרטית. - רופא מומחה מוכשר ומפורסם, מצליח בד''כ לתזמן את עצמו ואת הלקוח הפרטי שלו, ולטפל בו גם כשהוא מגיע לבי''ח הציבורי. כך נפגעים החולים שאינם מכירים אותו, אינם משלמים לו ולא נלחמים כדי שהוא יטפל בהם. - רופא שיש לו לקוח עצבני עם תור פרטי בבית, ספק אם יישאר בבי''ח לטיפול בעניין חשוב מאוד (אם אינו סכנת חיים מידית). הוא יסמוך על המתמחה. - טיפול פרטי שמסתבך, מגיע לטיפול בבי''ח הציבורי שבו עובד הרופא המטפל, והפעם ע''ח קופת החולים. הרפואה הציבורית נותנת ביטוח חינם לטיפולים פרטיים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
או.קי. אז הרופאים הרשעים לא מסתפקים בהרי הזהב שאנחנו ממטירים עליהם ומנסים לנצל את המערכת בכל דרך אפשרית. אני לא מסכים אבל זה לא קשור לדיון. גם אם תצליח להפריד בין הרפואה הציבורית לפרטית ושמי שמתקבל בפרטי לא יוכל להיות מטופל אצל אותו רופא גם בציבורי זה עדיין לא ימנע מהרופאים לעבוד בפרטי ונשארנו עם אותה בעיה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הרופאים אינם רשעים! לא אמרתי ולא חשבתי כך. אך כמו מרבית בני האדם בעול הם מנסים לנצל ולהנדס את המערכת לטובתם. אי אפשר להתחמק מזה, אבל אפשר להשתדל להאבק מזה, כאשר מזהים אי-צדק בולט, כמו שלישיית האפקטים שמניתי. נשאלתי כיצד הרפואה הציבורית מסבסדת את הפרטית (ישראלית וזרה). השתדלתי לענות כמיטב יכולתי. הסבסוד הזה הוא כסף אמתי שאתה ואני משלמים מדי חודש, ומגיע לכיסם של מתרפאים עשירים יותר. כאשר הסבסוד יופסק, יהיה לרופא משתלם פחות לעבוד בפרטי, והוא יהיה זמין יותר לרפואה הציבורית, או שלחלופין, המתרפא הפרטי ייאלץ לשלם יותר. שיהיה בריא. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
שתי הדברים הראשונים שמנית אסורים כבר היום, ולעזוב לפני הזמן כיום יותר קשה כי לפי ההסכם החדש יש שעון נוכחות. הדבר השלישי קיים בכל העולם. נניח שאתה באמת נאבק בשתי הדברים הראשונים,עדיין יש לך בעיה, כאשר השעות של הרופא יסתיימו יהיה לו עדיף ללכת לקליניקה ולא להישאר בבית החולים. אפילו אם הוא לא יכול לתת פרוטקציה עדיין הרבה אנשים יבואו אליו. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה לא משנה. גם אם הרופא הוא נפלא באותה המידה לכל החולים שלו, פרטיים או לא, אז יש סבסוד של הרופאה הפרטית. איך? הכשרת הרופא עלתה למערכת הציבורית הרבה כסף. אם הרופא עובד בפרטי, אז שעות העבודה האילו נגרעות מהמערכת הציבורית. ההשקעה הגדולה של המערכת הציבורית בהכשרת הרופא הולכת לאיבוד. זו לא אשמת הרופא. המערכת בחרה לעשות זאת, כדי לחסוף כסף למערכת הציבורית ולאפשר לרופא הכנסה נוספת - אחרת היו צריכים לשלם לרופא יותר במערכת הציבורית. יש פה סיבסוד, אבל הוא לא גדול. כמו שהמדינה מסבסדת חברות כשהיא מכשירה מהנדסים ומתכנתים. אם זאת, לאור מצב הרפואה בארץ, אני חושב שמין הראוי לדאוג שהסבסוד יגיע לידי אזרחים ישראלים, ולא אזרחים זרים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כל שקל שהמדינה משקיעה בהכשרה של רופאים/מהנדסים/כל מקצוע אקדמי מבוקש אחר היא מרויחה בחזרה ממיסים (וכנראה שאפילו יותר ממה שהשקיעה). אז אין פה סבסוד, אלא השקעה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
חוץ מהמילה "סבסוד" אני מסכים עם ההודעה שלך כמעט לחלוטין. ===>"זו לא אשמת הרופא. המערכת בחרה לעשות זאת, כדי לחסוף כסף למערכת הציבורית ולאפשר לרופא הכנסה נוספת - אחרת היו צריכים לשלם לרופא יותר במערכת הציבורית" בדיוק. המדינה בכובע שלה כמעסיק של הרופאים בחרה להעסיק תקופה מוגבלת בחודש ולתת להם להרוויח בחוץ. אם היא הייתה רוצה שיעבדו יותר במערכת הציבורית היא היתה צריכה לשלם להם הרבה יותר. עכשיו השאלה היא מה עושים מפה אם זה בסדר שהרופא יעבוד פרטי אז או שהוא יעבוד בקליניקה שלו או שהוא יעבוד בבית חולים כפרטי. אם אתה לא מוכן שהוא יעבוד בבית חולים אתה מפסיד כסף. זה כל הסיפור. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
יש פה כסף שמערכת הציבורית השקיעה, והמערכת הפאטית אוספת חלק מהפירות. זה סיבסוד. סיבסוד זו לא חיה נוראה כל כך. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא נראה לי שההגדרה שלך מדויקת אבל הוויכוח הסמנטי הזה לא חשוב. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מצד שני, הרפואה הפרטית מסבסדת את הרפואה הציבורית כי אותו אזרח שהולך לרופא פרטי מוריד מהעומס על בתי החולים הממשלתיים ומצד שני לא מפסיק לשלם מס בריאות. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה לא רלוונטי. ברור שקיים סכום מסויים (פי 2 מאזרח ישראלי? פי 5? פי 20?) שהחל ממנו תסכים שהזר מממן אותנו ולא להפך, מהרגע שמבינים את זה, כל הדיון מרודד לשאלה האם בתי החולים גובים את הסכום הזה או לא. אם היה לבתי החולים עוד כסף הם היו יכולים לרכוש עוד מיטות ולהעסיק עוד אחיות. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הכסף שמגיע מזרים הולך לכיס של הרופאים והאחיות שמטפלים בהם - זה שירות רפואי פרטי וגם אם חלק מהכסף הזה מועבר לבתי החולים כתשלום על שרותים עדיין אין לבתי החולים שום תמריץ להשתמש בכסף הזה לרכישת מיטות או הגדלת מספר האחיות או כל דבר אחר שישפר את השירות לישראלים |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
יש חשש כבד שההוצאות הקבועות ממומנות על חשבוננו, ורק ההוצאות השוליות - שכוללות ברובן שכר עתק לרופאים מומחים ולמתווכים - נגבות מן החולים. לא נראה לי שאיש מתמחר את העדרו של המנתח המומחה בזמן שהוא מטפל באזרח זר. תיירות המרפא טובה למתרפאים העשירים, למנהלי בתי החולים, לרופאים הבכירים, ולתעשיית התיווך שסביבם. טרם הוכח שהיא טובה לשאר. חובת ההוכחה על הנהנים מן העסק, לא על המממנים של התשתיות שלו. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אתה תמים מאוד אם אתה חושב שאת הקופון הגדול לא גוזר בית החולים, ובית החולים זה אותו כיס תפוח שמרוב סכומי העתק שאנחנו מזרימים לו והתרומות האדירות שמתקבלות, עדיין לא מצליח להרוויח שקל (להוציא את תל השומר, ואיכילוב גבולי) מהמלאכה כפויית הטובה של ריפוי החולים בא''י. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא הבנתי דבר מתגובתך, פרט לכך שחשדת שאני תמים. חשד זה הינו מופרך, אגב. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
למה שבית חולים ינסה בכלל להרוויח כסף? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כיוון שבית חולים צריך לשלם כסף לחשמל, תרופות, ומשכורות, הוא צריך לדאוג לצד ההכנסות. יש הילה של קדושה סביב הרפואה, והילה של טומאה סביב כסף, אבל כדי שבית חולים יתפקד, יירפא, ולא יבזבז את המשאבים שלנו, חייבים לחבר בין שני היסודות האלה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
נכון, אבל לא דיברתי על הכנסות, דיברתי על רווחים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אם יש הרבה הכנסות (לעומת הוצאות) יש רווחים. אם אין רווחים, יש הפסדים. כדי לרכוש את מכונת הדיאליזה בשנה הבאה מבלי לבזבז זמן בכנסת (וכסף על לוביסטים), כדאי לבית החולים לסיים את השנה הנוכחית ברווח. מיותר לציין שלא כל פעולה רווחית היא לגיטימית (קצירת כליות מחולים בודדים ומכירתן בשוק השחור? השקעה בסטארט אפ של בן דוד של ראש מחלקה?) | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא הבנתי. אם לבי"ח יש הכנסות של מיליון שקל, והוצאות של 950 אלף שקל, למה שלא יגדיל את סעיף ההוצאות שלו למיליון שקל כך שישאר ללא רווח? אתה מתפלא שבית החולים לא מוצא עצמו ברווח בסוף השנה, אני מתפלא אם הוא כן מוצא עצמו ברווח, שכן כל שקל מיותר אמור להיות מופנה לטובת החולים (עוד ציוד, עוד רופאים, שיפור תנאים, הקמת מדשאה...). גם צה"ל לא מוצא עצמו ברווח בסוף כל שנה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הצעתי להגדיל את סעיף ההוצאות של השנה הבאה על חשבון הרווחים של השנה הנוכחית. ההכנסות של השנה הבאה הן הכנסות משוערות בלבד, והן עלולות להיפגע אם ייפתח בית חולים באשדוד. ההוצאות, לעומת זאת, קבועות ברובן. רווחים לאורך שנים מאפשרים תכנון לטווח ארוך (אחרי 10 שנים של רווחים של 50 אלף ש"ח תוכל לשפץ את המחלקה). הפסדים, או חלילה גירעון כרוני, גורמים לבי"ח לחיות מן היד אל הפה, במצב של הידרדרות מתמשכת. שאיפה להרוויח כסף (בדרכים כשרות!) דורשת התנהגות זהה לשאיפה לאיזון תקציבי, רק עם קצת פחות בזבוזים. צה"ל הוא דוגמה טובה לארגון בזבזני, שמשקיע את מיטב מרצו במאבקים על תקצוב ממשלתי, ופחות מדי מרץ על חיסכון בביתו פנימה. לא כדאי ללמוד ממנו. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
בית חולים ציבורי איננו מוסד למטרות רווח לבעלים. בבתי חולים יש תופעה בזויה של ניתוחים מיותרים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אז אתה מסכים שאם ההסתכלות היא רב-שנתית בית החולים לא אמור להיות ברווח? (תחליף את צה"ל בכל גוף שלא לוקח כסף מהאזרחים כמו מערכת החינוך, המשטרה, מכבי האש,...) |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מוסכם שמבית חולים ציבורי הבעלים לא אמורים למשוך דיבידנדים, והמנהלים ושאר העובדים אמורים למשוך שכר סביר ומפוקח-ציבורית. אני מקווה שגם בהסתכלות רב-שנתית בית החולים יהיה רווחי - כי אחרת הוא יהיה בהפסדים שמהם יסבלו העובדים והחולים. גם המערכות שהצגת אינן מצטיינות ביעילות, כיוון שהצלחתן אינה קשורה בתועלת שהם נותנים ללקוחותיהם. בתי ספר יוצאים דופן, כיוון ששם (כמו בבתי חולים) לתלמידים יש יכולת בחירה שלא להירשם לבית ספר גרוע. אני מצפה מבית ספר, כמו גם מתחנת כיבוי או משטרה, לסיים כל שנת תקציב ב''רווח''. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא - אם תקציב בי"ח מאוזן (ההכנסות שוות להוצאות), אז בי"ח לא יהיה רווחי ולא יהיה בהפסדים. בדיוק להיפך. הצלחתם קשורה אך-ורק בתועלת שהם נותנים ללקוחותיהם, ולא בכמות הכסף שהן מכניסות. הצלחת מכבי-האש נמדדת בכיבוי שריפות, הצלחת המשטרה נמדדת בהורדת פשיעה, והצלחת בית-ספר: בחינוך ילדים. למה שהם יסיימו את השנה ברווח? למי זה עוזר? אני מעדיף משטרה שמסיימת את התקציב השנתי שלה על אפס עגול מאשר משטרה שנלחמת פחות בפשיעה ומסיימת את השנה עם 100,000 ש"ח ברווח. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
בעולם האמיתי לעולם לא תסתיים שנה במאזן 0.00. אם אין עודף תקציבי, יש גרעונות. כמובן שיש טריק פשוט להגיע לעודף: לפטר את כל העובדים, לא לעשות כלום ולשמור את כל התקציב בכיס. למזלנו, לבתי חולים — בניגוד לצבא, למשטרה, ולמכבי האש — אין פריבילגיה כזו. אם הם לא יתנו שירות ראוי, החולים לא יגיעו אליהם, וקופות החולים לא יעבירו אליהם תקציב. לכן, אם יש עודף תקציבי, כנראה שבית החולים נתן שירות ראוי לאורך זמן. זה נהדר כשיש כלי פשוט כזה למדידת תפקוד של גוף גדול. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה באמת נהדר - אם הכלי הזה היה נכון. אתה עושה קצת מישמש מכל המנגנון התקציבי של בתי החולים. 1. יש בתי חולים ממשלתיים ובתי חולים של קופ"ח כללית עצמה. 2. יש מקרים שלא ממומנים ע"י הקופה. 3. הרבה החולים לא באמת יכולים לבחור את בית-החולים אליו הם רוצים להגיע. 4. חלק נכבד מהתקציב הוא תרומות, שהן מאוד תנודתיות. אבל שוב, מה עוזר לבית-החולים לשמור את כל התקציב בכיס? אז בי"ח איכילוב סיים שנה עם מיליון שקל ברווח - למי הרווח הזה עוזר? למי יש אינטרס שבי"ח יסיים את השנה ברווח? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ה''מישמש'' עשה לי חשק לאכול משמש אבל הרס לי את החשק לדון איתך. חבל שעכשיו לא העונה. להתראות ביוני. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ברמת בית החולים (ולא סעיף כזה או אחר), אתה צודק, אין הכרח שבית החולים ירוויח כסף1. להפך, אם הוא מרוויח הרבה כסף, אולי כדאי להוריד את העלויות לקהל השבוי. לצערנו זה לא המצב באף בית חולים בארץ. רובם המוחלט של בתי החולים, למרות הכנסות ניכרות מתרומות, עדיין מפסידים הרבה כסף. במצב בו בתי חולים נאלצים להקדיש משאבים רבים לגיוס תרומות ועדיין מפסידים כסף, מבורך בעיניי כל צעד שהם יכולים לעשות כדי לעזור לעצמם ולהקל על המדינה. 1 ציבורי. אני בעד שבתי חולים פרטיים ירוויחו כסף כמו כל חברה אחרת (כלומר לפעמים). |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אתה משתמש במינוחים לא נכונים. אם בית החולים אינו מוגדר כארגון למטרת רווח, אז יש לו הכנסות והוצאות אך לא רווחים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כשמחשבים את מספר המיטות צריך לשים לב לכך שמספר ימי האישפוז לאדם-ארוע מצוי בירידה בזכות השיפור בפרוצדורות הרפואיות (ביחוד, אבל לא רק, בענף הכירורגיה). זה מתקזז במידת מה ע''י הזדקנות האוכלוסיה אבל עכש''י האפקט נטו הוא בכיוון של הקטנת מספר המיטות הנדרש. בזאת אינני טוען שאין מחסור במיטות, אני רק מעיר לגבי המגמה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מסכים איתך. היות שגרעון המיטות הוא ענק, הפקטור של ימי האישפוז אינני מביא לרווחה. בוולפסון יוצאו היום האחיות בגלל שהיתה תפוסה של 150% אם אינני טועה. הבעיה היא שבינתיים מגמת הרעת יחס המיטות לאנשים נמשכת. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
יש חיסרון גדול גם בעודף של מיטות: הוא גורם לבתי החולים להאריך את האשפוז (כל יום אשפוז מכניס הרבה כסף) על חשבון מס הבריאות שלנו ולעתים על חשבון בריאותנו (החלמה בבית וביקורת אצל רופא המשפחה טובים יותר במקרים רבים). | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
החיסרון הזה הוא תיאורטי לחלוטין אצלנו. אנחנו מדברים על חולים ששוכבים במסדרון ולא רק בחורף כשיש שפעת- זו תופעה קבועה במהלך כל השנה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
התופעה הזו ממשית ביותר בישראל. חולים אינם שוכבים במסדרון במשך כל השנה ובכל המחלקות. העיתונים לא ידווחו על "תפוסה של 60% בפנימית ב" באותיות גדולות, וגם אתה לא תשים לב לכך כשתעבור במסדרון. כאשר נפתח בי"ח אסותא החדש ומשך אליו את הרפואה הפרטית, התפוסה בבתי החולים הציבוריים נפלה, ובאופן אוטומטי הם האריכו את משך האשפוז של מתרפאי קופות החולים - מה שגרם לגרעונות מפתיעים בקופות. אותנו מפחידה תפוסת יתר, אבל את בתי החולים תפוסת חסר מפחידה לא פחות. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אבל תרגילים כאלה ניתנים בקלות לגילוי בעזרת ידידינו הסטטיסטיקאים, ומשרד הבריאות (או אולי ''נערי האוצר'' הכל-יכולים) יכול לטפל בהם. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אתה מדבר על השארת חולים יותר זמן כאילו שמדובר בתופעה שנובעת מהנהלת בתי החולים, זה המציאות? על פניו נראה לי שאם יש מקום במחלקה ואין לחץ, והטיפול במחלקה הוא נאות, הרופאים "הולכים על בטוח", ומעדיפים להשאיר חולה עוד יום, מאשר להיחפז ולשחרר הביתה מוקדם מדי. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
דיברתי במפורש על הארכה אוטומטית של זמן האשפוז. לא סביר שנמצא הוראה מודפסת מן המנהל בנוסח ''בית החולים בתפוסה נמוכה, אנא האריכו באשפוז בלתי נחוץ''. ההמנהל פשוט לא ישלח מכתב בנוסח ''אנא קצרו באשפוז''. מספיק שהמנהל לא יתאמץ לתת לאחות שמשחררת חולים שעות נוספות. חולה שיכול היה להשתחרר בשש בערב ייאלץ להמתין למחרת. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
יוצא לך לבקר הרבה פעמים בבתי חולים? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
בוודאי שלא, בחלק מהזמן התפוסה היא "רק" 95%. אלו הנתונים של דן-אנד-ברדסטריט על תפוסת מיטות ממוצעת בבתי חולים, ויש גם 2010 ו- 2009. בתרשים השוואתי מול מדינות ה OECD (קובץ PDF, תרשים מספר 25), אנחנו נמצאים במקום הראשון (!) מבחינת תפוסת מיטות. בכלל אנחנו נותנים פייט לא רע למקסיקו בשלל מדדי בריאות. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני לא יודע אם בשאר מדינות הOECD קיימת הפיקציה של "מיטות תקן", מה שאומר שאין שום קשר בין כמות ה"מיטות" לכמות המיטות בפועל. אמנם לא ביליתי יותר מדי זמן בבתי חולים, אך מהמעט שכן (בעיקר ביקורים), לא יצא לי מעולם לראות צפיפות חריגה (חוץ מעומס של לא-מאושפזים בכניסה למיון). אני מודע לכך שזה לא המצב בשיא עונת השפעת, אבל צריך לזכור שהבעיה הזו מוגבלת למחלקות מסויימות בעונה מסויימת של השנה. לפעמים ישנה בעיה ביחס הרופאים/אחיות לחולה (שבארץ קשורה בחבל עבות למספר ה"מיטות"), אבל זו לא בהכרח חופפת לבעיית המיטות (למשל מרדימים). |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מיטות תקן זה לא פיקציה, זה המדד לכמות הרופאים, האחיות, הציוד וכד' במחלקה. כשאומרים שיש 150% תפוסה - הכוונה היא שיש תפוסה 100% אבל קיימים עוד חולים במחלקה. אמנם הם נמצאים במיטה, אבל היא בפרוזדור / בחדר-אוכל, ומבלי להוסיף רופאים, אחיות, ציוד לטיפול נמרץ וכו'. כלומר, לא רק הם נפגעים - כל החולים במחלקה נפגעים. לא אנחנו בישראל המצאנו את הקונספט, למרות שאנחנו בהחלט מתמחים בו. לגבי ההתרשמות שלך - אתה תאלץ לסלוח לי, אבל כמו שאומרים, The plural of anecdote is not data. יש לנו נתונים ממספר מקורות, אתה מוזמן להביא נתונים אחרים. מחסור ברופאים מסויימים קשור בקשר עבות לכמות העבודה ב"פרטי". כשהמערכת משדרת לרופאים "אצלנו תקבלו שכר נמוך, ואת הכסף האמיתי תעשו בפרטי" מה הפלא שמעט מאוד רופאים בוחרים בהתמחות שבה אין עבודה פרטית? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני יודע שזה פתגם שגור, אבל לא יותר יפה The singular of data is not anecdote ? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
או ain't datum data | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא, כי הרעיון של הפתגם הוא, אם ראית 5 אנקדוטות, זה לא אומר שאתה יכול לגזור מסקנות. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אוקיי. אבל אפשר להסתכל על זה גם הפוך: אם אתה רוצה לגזור מסקנות, אינך יכול להסתפק ב-5 אנקדוטות. ואז הניסוח שלי מתאים. בהרבה מקרים שתי צורות ההסתכלות מתאימות באותה מידה, ובחלק אחת מהן יותר מתאימה. היתרון בניסוח שלי הוא הבדיחה הבלשנית: data (כמו חברתה "מדיה") היא מילה שגורה, שלא כולם יודעים שבמקורה היא צורת רבים, ועוד פחות יודעים מה היחיד שלה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
צורת הריבוי היא אנקדטה? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
דטום על משקל מדיום uאני חושב שכל מי שמסתובב ברשת נתקל בזה לפחות פעם אחת |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אותי שכנעת. עוד ארבעה למניה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ובעצם - סליחה על החפירה, אבל התחלתי ולכן אסיים - עדיף Anecdote is not the singular of data. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לי יצא לא פעם לראות מיטות במסדרון. תפיסה ממוצעת של 96.3% ב-2009 אומרת הכל. הבעיה היא שהתרגלנו לכך ואף אחד אינו מתרגש חוץ מהחולים במסדרון ומלויהם. זה דבר שאינו צריך לקרות גם בשיא עונת השפעת. אצל אנשי האוצר שעוסקים במערכת הבריאות זה מראה מערכת יעילה; הם אינם אוהבים לראות סטטיסטיקה של בתי חולים לא מלאים. האשמה היא גם ברופאים ובאחיות שמסכימים לעבוד בתנאים כאלו. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ומעיד גם על מעבר מטיפול בבי''ח לטיפול בקהילה ובמכונים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה נהנה וזה לא חסר [ויקיפדיה] | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
צודק, תודה. עברו בערך 45 שנים מאז קראתי ב"בובה קמה" (או שמא היה זה "דנה קמה"? לא זוכר). | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא, לא, זה "בובה, כמה?". האייל הזה, כבר לא מה שהיה פעם. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני רק שואל, האם כריכת אזרחי מדינות זרות ופלסטינים כאחד היא מדוייקת. קודם-כל בגלל ההבדל במאפייני המטופלים, ושנית - אני תמה באמת האם בין המתנגדים הנחרצים למדיניות הקיימת *כולם* סוברים שיש להפסיק לקבל פלסטינים לבתי חולים ישראליים ושיטופלו בשיפא או בבית החולים בחברון וזב"שם. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הסימפטיה הרבה שהיתה לי למוקד הסיוע לעובדים זרים נעלמה כשקראתי את תגובתם לכתבה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
שנה אחרי: מנהל רמב"ם בעד תיירות מרפא, רופא עלום-שם (מסיבות מובנות) נגד. ברקע, ליצמן מציע תוכנית להרחבת תיירות המרפא, בבתי החולים הקיימים ובבית חולים ייעודי. אני אישית יותר השתכנעתי מהבעד, אבל זה באמת קשה. זה מאותם מקרים שבהם בתמונה הגלובלית זה טוב לישראל ולחוליה, אבל לוקלית מתקפחים חולים מקומיים - ואולי רק נדמה שהם מתקפחים, אבל כדי להראות למה בעצם הם לא מתקפחים צריך ניסוי מחשבה שלם. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מוזכרת שם גם הכתבה שבה יצא דיקאן הפקולטה לרפואה באוני' העברית נגד תיירות מרפא - והיו לו כמה טיעונים משכנעים וכבדי משקל: |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
גם ללא עילום שם: פרופ' ערן לייטרסדורף, דקאן הפקולטה לרפואה באוניברסיטה העברית, מתנגד נחרצות לתוכניתו של סגן שר הבריאות להרחיב את התיירות הרפואית הנכנסת. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
איך לא מתקפחים? אם כמות המיטות למטופל יורדת הם מתקפחים. לא ראיתי שהמדינה צובעת את התקבולים עבור הקמת מחלקות חדשות. כמו שלא צובעים את הבלו על בנזין לסלילת כבישים. ואם יבואו המון תיירים לנסוע על הנתיב בתשלום המקומיים יעמדו בפקק ולמדינה יהיה יותר תקציב בטחון או קצבת ילדים מוגדלת. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
א. נדמה לי שהדיון הזה מתמקד בנושא שהוא לדעתי שולי וטפל לבעיה האמיתית. הבעיה האמיתית היא התערובת המבאישה של רפואה ציבורית ורפואה פרטית. תיירות מרפא היא ענף של הרפואה הפרטית ולמטופל ה"ציבורי" מאי נפקא מינא אם הרופא שאמור לטפל בו "נעלם" כדי לטפל בחולה מחו"ל או בחולה פרטי סתם. ב. הסירוב העיקש של רופאי ישראל להכנע לגזירת שעוני הנוכחות, מרמזת בבירור שלב הבעיה אינו בהחלטות ניהוליות קריטיות המופעלות על מערכת שהיא "בריאה" מעיקרה, אלא להיפך: המדובר כאן על החלטות אדמיניסטרטיביות חסרות משקל ולא אפקטיביות במערכת הנגועה בחוסר שקיפות אם להתבטא בעדינות. ג. בעיית האם (העירוב של רפואה ציבורית ופרטית) היא היא הבעיה הלא פשוטה, וכל עמדה חד משמעית כלפיה תהיה בהכרח פשטנית ובלתי מקיפה. החולשה וחוסר התפקוד הכרוני של מערכות האדמיניסטרציה והבירוקרטיה בישראל, אומרים לנו שהתרופה לבטח לא תמצא בהחלטות בירוקרטיות של 10% ומקסימום של 25% במחלקה. החלטות כאלה מייצרות רק עוד עובדים אדמיניסטרטיביים המקבלים שכר כדי לסרבל לנפח ולערפל את המספרים בצורה כזאת שאיש לא יוכל לעקוב אחריהם. ד. אולי דרך פעולה מבטיחה יותר היא בכיוון של מה שמובטח כיום (ככל הנראה כלשון הונאה והבטחות שווא), קריא, בהקפדה על הפרדה פיזית בין החולים הפרטיים ל"ציבוריים". אם בתי החולים מוכנים לעמוד מאחורי הבטחותיהם (שהחולים ה"ציבוריים" לא יוצאים חסרים בגלל הטיפול בפרטיים), יטרחו בתי החולים ויקצו מחלקות נפרדות לחולים הפרטיים הללו, כך שרופא העושה משמרת במחלקה אחת יטפל אך ורק בחולים שלה ולא יתרוצץ בין סוגי החולים. ה. אני לא נבהל אפילו מהפרדה ראדיקלית בין רופאים ציבוריים לרופאים פרטיים. מנהלי הרפואה הציבורית בד"כ מתנגדים בקיצוניות להפרדה זו בטענה שהדבר יביא ליצירת רפואה סוג ב' ברפואה הציבורית. המציאות האמיתית בה כמעט כל הרופאים הפרטיים עובדים גם ברפואה הציבורית, מראה שרפואה סוג ב' עוד יכולה להחשב כסוג של אידיאל שאפשר רק לשאוף אליו ביחס למצב בו הרופאים מקבלים נניח 75% משכרם ברפואה הציבורית בתמורה ל-25% מזמנם. הניחוש שלי הוא שאם יאסר על רופאים ציבוריים לחלטר ברפואה הפרטית, יווצרו מצד אחד קליקות קטנות של רופאים "פרטיים" ו/או "רפואה שחורה", אבל הרוב הגדול של הרופאים (הפחות טובים אך גם הטובים מספיק) ישארו במסגרת המערכת הציבורית. ו. בסעיף הקודם אולי הקצנתי מעט על מנת להדגים את כוונתי, אבל הקיצוניות האמיתית נמצאת במגזר של הרופאים הבכירים ומנהלי המחלקות שהמערכת הציבורית מחזיקה ב"משכורות בכירים" מתוך חרדה שהם יערקו ממנה, בזמן שהרופאים הללו הם בבחינת "רואה ובלתי נראה" במחלקות שהם אמורים לנהל, אשר בפועל "מנוהלות" ע"י סטאז'רים ורופאים זוטרים. נראה לי שכל הצדדים יצאו נשכרים אם המחלקה בבי"ח הציבורי תקבל מנהל שהוא אולי בעל פחות נכחות בעולם המאמרים הרפואיים, אבל בעל יותר נוכחות במחלקה. ז. אם לנקוט שוב פעם בלשון הגזמה, צריך לומר שהבעייה האמיתית היא שהרופאים מקבלים כמעט את כל הכשרתם, סביבת ואמצעי העבודה ומערכת התמיכה הכלכלית שלהם מן המערכת הציבורית, בזמן שחלק משמעותי משכרם פרופר מגיע מן המערכת הפרטית. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ה. לאו דוקא הרופאים הפחות טובים, עבודה בבית חולים ציבורי נחשבת לאתגר מקצועי בקרב רופאים, מי לא נמלט לרפואה הציבורית כשיש לו בעיה רצינית ויקרה? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ובהקשר זה - היתי מתאר את מאמצי מניעת ה''עריקה'' של רופאים מהמערכת כנובעים מחשש שרופאים יצברו נסיון ברפואה הציבורית ויערקו עם נסיון זה לפרטית. מצב שנראה לי בריא לחלוטין, והחשש ממנו נובע מתפיסות קצת מישנות לגבי רופאים צעירים וזקנים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני מסכים מאד עם התגובה הראשונה ופחות עם השנייה. אכן, ברפואה הפרטית ממעטים יחסית לעסוק במחלות קשות שהטיפול בהן הוא בסיכויי הצלחה נמוכים או שהוא מחייב טיפול ממושך, יקר וששכרו אינו בצידו. מכוני דיאליזה אינם צומחים כפטריות בשדות הרפואה הפרטית. הסיבה שתיירות המרפא בכלל מגיעה למערכת הציבורית ה"שפופה" שלנו ולא מדלגת עליה אל המערכת הפרטית, היא שהמערכת הפרטית לא "מתנדבת" לטפל במקרים הקשים הללו. לגבי החשש מ"תחנת רכבת" שבה רופאים צעירים יצברו ניסיון וידע ע"ח המערכת הציבורית ויקחו אותו למערכת הפרטית. לדעתי זהו חשש לגיטימי ודוקא למערכת ציבורית אשר תחייב את רופאיה לתקופת עבודה ידועה מראש ואקסקלוסיבית במערכת הציבורית בתמורה להכשרתם, היא פתרון לא רע. זה מקובל ועובד בתעשיית ההייטק, ולמה לא במערכת הרפואה? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ד+ה. דווקא הייתי אומר שעיקר הרפואה הפרטית כיום היא זו המופרדת "רדיקלית" כהגדרתך. בהחלטת בג"צ אין להכניס רפואה פרטית לבי"ח ציבורי (מלבד כמה יוצאים-מן-הכלל), ולכן המקום היחידי בו אפשר לקיים רפואה פרטית הוא בבי"ח נפרד או בקליניקות פרטיות, כתלות בסוג הרפואה. התיירות הרפואית מיוחדת בכך שהיא מכניסה את הרפואה הפרטית לתוך המערכת הציבורית, מתוך הנחה (מוצהרת) שכך תשאיר רופאים טובים בתחום מעבר לשעות העבודה, "וכולם ירוויחו". מה יקרה אם תאסור על רופאים ציבוריים לחלטר ברפואה הפרטית אף אחד לא באמת יודע, כיוון שכל המערכת מושתתת היום על ההנחה "... ואת הכסף תעשה בפרטי". ו. צריך להפריד בין שני סוגים של בכירים. יש "רופאים כוכבים" - אלו הם רופאים שחתומים בחוזה אישי, לרוב בפריפריה, והם רואים משמעותית פחות פציינטים פרטיים. אפשר לראות כאן רשימה של כמה מהם. ויש רופאים בכירים "סתם", שמקבלים את שכרם בהתאם לותק - משהו כמו 40-50 ש"ח לשעה, תלוי את מי שואלים - הם אלו שנוטים להעלם מיד בתום יום העבודה לעיסוק פרטי, וגם די ברור למה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני לא מתיימר להיות מבין גדול ברפואה ציבורית ולכן אפשר שאתה צודק. אבל יש שתי נקודות שאני יכול להוסיף. ראשית ישנו השר''פ אשר קיים כמעט בכל בתיה''ח הפריפריאליים. שנית אתה מתיחס להפרדה הפיזית מבחינת המרפאות הפרטיות והציבוריות, אבל אנחנו התיחסנו יותר לערוב הפרסונלי שבו רופאים רצים הלוך ושוב בין מקום עבודתם הציבורי לעבודתם הפרטית וכאן לדעתי הבעיה ולא בעצם קיומה של הרפואה הפרטית. ביחס לרופאים הכוכבים. ככלל אני סבור שהחיים אינם מצעד הפזמונים. הבעיה של כמעט כל החולים היא להגיע אל רופא מספיק טוב ובעיקר מספיק פנוי אליהם ולאו דוקא לרופאים כוכבים. באלו הזקוקים לרופאים כוכבים אני לא מקנא. אני נוטה לחשוב שרופאים ''כוכבים'' בדרך הטבע הם מעטים והם לא צריכים להוות מרכיב משמעותי בעלות הכוללת של מערכת בריאות ציבורית. אני לא רואה את המנתח הפלסטי ד''ר קליין ברפואה הציבורית ואני לא רואה סיבה מספיק טובה שהציבור יכנס למו''מ הכספי בינו לבין לקוחותיו. מצד שני כפי שהעירה נכון ''כבשה'', אני מנחש שד''ר קליין לא רכש את מומחיותו במערכת הפרטית והייתי רוצה שהמערכת הציבורית תדע לגבות ממנו את מה שמגיעה לה בעבור ההכשרה והניסיון. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כל מה שאתם כותבים הוא נכון אך הבעיה העיקרית היא ההרזיה שהעביר האוצר את המערכת הציבורית. התקנים של האחיות אינם אנושיים, כאמור, מספר המיטות לנפש רחוק מאירופה, כך גם רופאים.אם היו עושים תרגיל ומוציאים יום אחד את קרובי המשפחה מהמחלקות, המחלקות היו קורסות. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
התגובה אמורה היתה להופיע כאן ולהיות מנוסחת הפוך. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
יתכן שדבריך נכונים אבל לי נראה שהם בעיקר מפגרים אחר המציאות. א. המקום הנפשי בו נמצא ציבור משלמי המס הישראלי הוא בהפגנות המחאה של הקיץ שעבר. המקום הזה אומר שציבור זה חושב שכבר עכשיו הוא משלם יותר מדי מסים ולממשלה יש יותר מדי כסף. טענתי זו אמנם עומדת בסתירה לאג'נדה דה-יורה של המחאה (''צדק חברתי''ץ ''דיור בר השגה'', ''חלוקה צודקת''). אבל זו היתה האג'נדה האותנטית של המחאה, האלקטורט של הליכוד היה בודאי גם הוא שם (במחאה). הסקרים האחרונים מוכיחים שהוא לא היה שם. ה''מוחים'' היו מצביעי קדימה, העבודה והמרכז והם דה-פקטו כנראה ''משלמי המס'' ולא אלו שנהנים ממנו. הגדלת ההזרמה הממשלתית למערכת הרפואה וכדומה רק תחמיר את מצב המוחים ולא תשפר אותו. ב. גם אם הליכוד ונבחרי ''נהני המס'' יזכה בשלטון בבחירות הבאות הם יאלצו לחלוק אותו עם הנבחרים של ציבור ''משלמי המס'' (יהיו הם מי שיהיו) כך שאני לא רואה באופק הגדלת התמיכה הממשלתית אלא להיפך. בין שכבר עתה הממשלה ''מרזה למוות'' את מערכת הבריאות כטענת השמאל הסוציאליסטי (וכטענתך) ובין אם המערכת היא לא יעילה ובזבזנית בניצול משאביה כדברי הימין החברתי, המשאבים הללו לא עומדים לגדול אלא להיפך. ג. אני חושב שכמעט כולם יסכימו שמערכת הבריאות משדרת אותות מצוקה (האלימות כלפי הפרסונל ורפלקס השבתות המחאה שכנגד של המערכת), אבל כאמור השאלה מה באמת קורה שם היא שנוייה במחלוקת. לפחות נקודה אחת במפת המצוקה הזו, המחסור ברופאים, מרמזת שיש למערכת בעיה שאינה מתמצית במצוקת משאבים. אם ישראל (יותר מכל מדינה אחרת) שזכתה לשתות לרוויה מעטיני מערכת החינוך של בריה''מ ויכולה לנצל את הכוח הרפואי המקצועי שבריה''מ הכשירה בדי עמל וממון ובכל זאת מדברים עכשיו על מחסור ברופאים, משהו רקוב בממלכת דנמרק. יותר סביר שהבעיה היא בחלוקת המשאב האנושי (הרופאים) בין בתי החולים, המרפאות ויתר המגזרים שמעסיקים רופאים ולא במחסור כולל ברופאים. קשה מאד לדעת בודאות, אבל נראה שהבעיה של רופאי בתי החולים היא בעומס העבודה ולא בגודל השכר. הצצתי ברשימת משכורות הבכירים שצרף יהונתן בר וע''פ המשכורות שם, נראה שיש גם בעיה של חלוקת הכסף בין רופאי בתיה''ח לבין עצמם. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ג. כיום אין בישראל מחסור ברופאים, אנחנו נמצאים קרוב לממוצע ה OECD. מדברים על מחסור עתידי ברופאים, כיוון שיום יבוא וכל אותם רופאים שהוכשרו בברה"מ יצאו לפנסיה, ונשאר רק עם הרופאים שהכשרנו בעצמנו (ועוד לא מעט ישראלים שלומדים בחו"ל וישובו לישראל). מלבד זאת, יש לזכור שרופא אינו זאב בודד: גם אם מספר הרופאים כיום סביר - המחסור באחיות, במזכירות רפואיות, בטכנאים וכד' גורם לבעיות בתפעול מערכת הבריאות. במקומות אחרים בעולם יש דברים שרופא לא צריך להתעסק בהם, ובארץ כן. לגבי אותה רשימת משכורות שצירפתי - מדובר במתי-מעט. רוב רובם של הרופאים הבכירים (קל וחומר הצעירים) לא נכללים בה. מסקנה חשובה שכן אפשר לגזור מרשימה אנקדוטלית זו היא גודל הפיצוי שרופאים מסויימים מצפים לו על-מנת שיעברו לפריפריה ולא יעסקו (או יפחיתו מהותית) את היקף הרפואה הפרטית שלהם. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לגבי מתי המעט שברשימה, מה שמשך את תשומת לבי הוא בעיקר הסכומים. יתכן שאני טועה, אבל נראה לי שיהיה קשה מאד להצדיק משכורות כאלו. מן הרשימה עולה שמבחינת שכר המונח רופאים-כוכבים מתיחס לאו דוקא להצטיינות בתחום הרפואי אלא יותר בתחום המנהלי. אשמח אם מישהו ינסה להתיחס ל-3 השאלות הבאות: א. האם ה"תפוקה" (ההצלחה) של הבכירים הללו כמנהלים עולה בקנה אחד עם גובה משכורותיהם? אם מדובר בהתמחות מקצועית כל כך יחודית המחייבת תגמול כל כך ייחודי, מדוע אין יותר מנהלים הבאים מתחום הניהול ושאינם רופאים? ב. האם מנהלים ברפואה הפרטית מגיעים למשכורות בסד"ג הזה? ג. איך מתיישבות משכורות בסד"ג כזה עם העובדה שאת מערכת הבריאות הציבורית, מנהלים אפילו לא פקידי משרד הבריאות, אלא פקידי האוצר בכלל ולא הבכירים שלה? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני לא כ"כ יודע למה הכוונה שלך ב"להצדיק". זה המצב, מדובר בחוזה אישי שנתחם עם הרופא במקום עבודה ש- 99% מהעובדים שלו מועסקים בחוזה קיבוצי, אז אני מניח שיש סיבה לכך מעבר ל"קשרים". אני לא מכיר את הרמה המקצועית של הרופאים הספציפיים האלו, אבל אם נסתכל על שניים מהם: * גבריאל סנדרו, מנהל יחידת ניתוחי כלי-דם, מרוויח 90,000 ש"ח בחודש - 1,080,000 ש"ח או 280,000$ בשנה. זהו בערך השכר החציוני למנתחי כל"ד בארה"ב. * מספר 68, מנהל מחלקת הרדמה - מרוויח 63,000 ש"ח בחודש - 756,000 ש"ח או 200,000$ בשנה. זהו השכר אותו מרוויחים שלושה רבעים+ ממנהלי ההרדמה בארה"ב. אנחנו רואים שיש מקומות בעולם בהם השכר הזה הגיוני ונפוץ. הם (כנראה) מצטיינים בתחום הרפואי והניהולי. אנחנו מצפים ממנהלי יחידות ומחלקות שיהיו מאוד מקצועיים בעבודתם. לכן אי אפשר להצניח "בוגרי ניהול" לתפקיד; גם בחברות הייטק אנחנו מצפים שהמנהלים יהיו בעלי אוריינטציה טכנית. ב. ברפואה פרטית אין מחלקות ממש. רופא בקליבר המדובר מבלה את זמנו במסגרת הרפואה הפרטית בביצוע פרוצדורות. ג. אני מניח שאין ברירה. אם לא תשלם לפרופ' גדעון סהר 100,000 ש"ח לנהל את מחלקת ניתוחי החזה בסורוקה, מי יתקע לידנו שיהיה לו מחליף זול יותר וטוב לא-פחות? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
א. לגבי "להצדיק" כוונתי היא האם מערכת הבריאות חייבת לשלם להם את הסכומים הגבוהים הללו והאם העבודה שלהם באמת כל כך קשה ו/או דורשת מומחיות יקרת המציאות כל כך. ב. אני לא אוהב את ההשוואה לארה"ב. ראשית משום שגם רמת ועלות החיים שם גבוהה יותר ושנית משום שהאפשרות של הבכירים הישראלים לזכות במשרות המקבילות בארה"ב לדעתי קלושה. אם מנהלים מקבילים ברפואה הפרטית בישראל או רופאים סתם בארה"ב מקבלים משכורות כאלו, אז זו "הצדקה" הרבה יותר משמעותית לטעמי. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
א. אני מניח שלמצוא מנהל יחידה / מחלקה לסורוקה זו לא עבודה קלה: צריך לשכנע אותו לוותר על הקליניקה הפרטית שלו בגוש-דן, ירושלים או חיפה. המדד היחידי שיש לי לגבי התגמול ההוגן הוא השוואה עם רופאים במקומות אחרים בעולם. מההשוואה ניכר שבישראל נותנים להם פחות. לי זה נשמע מדד סביר - אם יש לך מדד אחר, אשמח לשמוע עליו. ב. מדוע לדעתך היא "קלושה"? לא שמעת על "בריחת המוחות" באקדמיה? הצגתי שני רופאים והתפלגות המשכורות בארה"ב. אף אחד מהם לא מרוויח כמו העשירון העליון, אלא יותר לכיוון העשירון השלישי. נשמע כמו הישג אפשרי לרופאים טובים. הערה: ברפואה פרטית בארץ כמעט ואין מנהלים כמו שיש מנהלים בבתי-חולים. רוב הרפואה הפרטית היא אלקטיבית. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אתה מניח שסורוקה לא מצמיחה מספיק מועמדים שיכולים להיות מנהלי מחלקות. למיטב ידיעתי ד''ר סנדרו גר בעומר שנים לפני שהפך למנהל מחלקה. כנ''ל ד''ר שרף שגר בדרום לפני שניהל את סורוקה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ההנחה היחידה שאני רואה בהודעה שלי היא שבאזור הדרום יש פחות פרקטיקה פרטית מבאזור המרכז (או ירושלים, או חיפה). בלי קשר, אני חושב שסורוקה מצמיחה רופאים נהדרים, והרבה מהם (לא כולם) עושים מה שהרבה רופאים (לא כולם) עושים: עוברים למקום בו אפשר להרוויח יותר. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
'רופאות נשים, בדגש על רופאות - משתכרות בכ-1,500 שקלים לשעת עבודה ו-12,000 שקלים ליום עבודה אחד בלבד: זאת לאור הביקוש לרופאות, בעיקר בקרב ריכוזי אוכלוסיות של חרדים. רופאת נשים שתעבוד במשרה מלאה בקופת חולים תוכל להרוויח שכר של כ-240 אלף שקלים בחודש.' ---- |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כן, אם כי סביר למדי שממשלות ישראל לדורותיהן סובלות מאותה קצרות ראייה בתחום הבריאות כפי שסובלות בתחום התחבורה והנדל"ן: חוסר יכולת בתכנון וחשיבה ארוכת טווח. מתסכל לראות ש-10 שנים חלפו מההודעה הקודמת, ונראה שלא הרבה השתנה. בכל מקרה - הכשרה של רופא לוקחת הרבה זמן, וגם היא מעוותת כיוון שרוב מוחלט של ההכשרה (קרי: התמחות)1 מתבצע בבתי-חולים במסגרות דחופות ודחופות-למחצה; 'צוואר הבקבוק' שנגזר מהצורך של בתי-החולים משפיע בעקיפין על כמות הרופאים שיגיעו בסוף לקהילה. מכאן קצרה הדרך למחסור של רופאות נשים, שמוביל לאנומליות כמעין אלו - גם ללא צורך בחוזה אישי מיוחד כמו אותם רופאים-כוכבים שתוארו אז. מהיכרות עם המספרים אני מעריך שבפועל מדובר במספר ספור של רופאות, שעובדות בסכום כזה; כמו כן, להערכתי גם הן לא עובדות במשרה מלאה בסכומים אלו, ואיני יודע האם באמת מי שמרוויחה 1500 לשעה אכן מרוויחה 240K לחודש. 1 למעט רופאי משפחה |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
1. האם המחסור ברופאות נשים, נובע לא רק מהדרישה הקשיחה לרופאות מהמגזר החרדי/הערבי/שמרני אלא גם מהמגזר הכללי/חילוני ? נדמה לי שגם המודעות בנושא ההטרדות המיניות של רופאים גברים תרמו להגדלת ביקוש הרופאות. 2. זה לא סוד הרי שיש בישראל מגזרים 1 שמבקשים טיפול של רופאות ומכאן שוב הכשל בתכנון לטווח הארוך. ישנה אפשרות לתעדף קבלת סטודנטיות על סטונדטים בלימודי רפואת נשים? ------- 1 בסדרת הטלויזיה - רמזור (ע3פ1), דמותו של מילר מגלה שרופא הנשים של אשתו 'ד'ר שדמה', הוא חברו החנון שקיבל ממנו מכות בבית הספר. מעבר לתובנות 'נקמת החנונים', הפחד הקמאי מהרופא - הזכר - מופגן באי נוחות. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
1. כן, אבל הדרישה לרופאה בקרב הציבור החילוני היא הרבה יותר גמישה, ויש אפילו המעדיפות רופא גבר. 2. כדי לדייק את השאלה שלך, אני אתאר בקצרה את מסלול ההכשרה של רופא - 4/6 שנים בי"ס לרפואה כסטודנט, עוד שנה סטאז'ר (שזה 'כמו רופא רק בפיקוח'), ואז מקבלים תואר דוקטור לרפואה (MD). לאחר מכן, ממשיכים להתמחות 4-6 שנים ועובדים כרופא מתמחה. מכאן, אין כזה דבר "סטודנט בלימודי רפואת נשים" שכן סטודנט הוא תמיד סטודנט ללימודי רפואה כלליים; בהמשך ללימודים, עם קבלת התואר 'רופא' (או 'רופאה'), הופך מתמחה ומתחיל התמחות ברפואת נשים במחלקה בבית חולים שבסיומה מגיע התואר "רופא מומחה". לכן, אני אנסח מחדש את ההצעה שלך כהצעה לקבלת עוד מתמחות להתמחות ברפואת נשים. מעבר לחריגה מעקרון השוויון שלא בטוח שתעמוד במבחן משפטי, יש פה בעיה יותר עמוקה לטעמי - ההכשרה מתבצעת בבית חולים, במסגרת דחופה/סמי-דחופה. הדרישה למצבת כח אדם מסויימת, התנאים של המתמחים, הקושי, התקנים, העומס, התורנויות - כולם נגזרים מהצרכים והתנאים בבתי החולים. למרות שכיום התמחות ברפואת נשים הופכת להיות יותר נגישה וקוסמת גם לנשים שמעוניינות לשלב קריירה ומשפחה, עדיין מדובר במקצוע תובעני, כירורגי, ועתיר בתורנויות תובעניות ומתישות, ומסיבה זו נמשכות אליו פחות נשים מאשר מקצועות כגון רפואת עור או רפואת משפחה. דהיינו, כדי שיצאו יותר נשים מומחיות לקהילה, צריך שיותר נשים תרצנה להתמחות במקצוע הזה מלכתחילה. התמחות ברפואת נשים לוקחת 6 שנים, וכדי להשפיע על כמות המומחיות צריך תכנון מראש, חשיבה אסטרטגית וראייה ארוכת טווח שנדיר למצוא במחוזותינו - שלא לדבר על הפחד הקמאי משינוי אצל קברניטי המערכת. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
'מעבר לחריגה מעקרון השוויון שלא בטוח שתעמוד במבחן משפטי' - העדפה/אפלייה מתקנת לטובת הנשים יכולה לבוא בחשבון בנסיבות העניין. אם כי כפי שציינת, זה אמור לבוא מבפנים ואולי זאת מטרת הכתבה. 'עדיין מדובר במקצוע תובעני, כירורגי, ועתיר בתורנויות תובעניות ומתישות'- מהביקורים 'שלי' אצל רופאי הנשים במרפאות - לא בתי חולים - לא התרשמתי שהם עובדים קשה או שאני מתאר 'עובדים קשה' בצורה אחרת. ואני באמת לא מבין למה במדינה נורמלית וסבירה אין 'תכנון מראש, חשיבה אסטרטגית וראייה ארוכת טווח', בנושאים שאינן שנויים במחלוקת. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
>> ואני באמת לא מבין למה במדינה נורמלית וסבירה אין 'תכנון מראש, חשיבה אסטרטגית וראייה ארוכת טווח', בנושאים שאינן שנויים במחלוקת. דנמרק? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
"העדפה/אפלייה מתקנת לטובת הנשים יכולה לבוא בחשבון בנסיבות העניין" א. כן, אבל זה יהיה קשה, בגלל המרחק בין קבלת הנשים להתמחות ועד שיש לנו יותר מומחיות בקהילה. מי יתקע שאותן נשים בכלל תרצנה לעבוד באותה קהילה 6 שנים מאוחר יותר? ואולי תעדפנה לעבוד בתחום ממילדות (כמו גינקולוגיה או פוריות)? ואולי תעדפנה לעבוד במקום אחר? המבחן המשפטי אולי מאפשר אפליה מתקנת כדי לתקן משהו כעת, לא משהו שאולי ישפיע שנים רבות בעתיד ואולי לא. זה כמו להגיד שיש מספיק נשים בפקולטה במדעי המחשב, אבל אין מספיק פרופסוריות למדעי המחשב, ולכן נקבל עוד נשים לפקולטה היום בתקווה שתהיינה פרופסוריות בעתיד. ב. 'מהביקורים 'שלי' אצל רופאי הנשים במרפאות - לא בתי חולים' כן, זו הפואנטה שלי. בגלל שקשה להיות מתמחה לרפואת נשים, פחות נשים הולכות לתחום הזה. הקושי בהתמחות הוא הקושי בבית-החולים, ואם תבקר במיון נשים/מיילדותי תבין במה מדובר. זה חבל, שכן בגלל "שיקולי בתי-חולים" מי שמושפע היא הקהילה. ג. 'ואני באמת לא מבין למה במדינה נורמלית וסבירה אין 'תכנון מראש, חשיבה אסטרטגית וראייה ארוכת טווח', בנושאים שאינן שנויים במחלוקת.' תמיד כשרוצים לשנות, זה מזיז למישהו את הגבינה... לא כולם אוהבים שינויים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ב. כן,תארתי לעצמי שיש הבדל בין מרפאות ממוזגות ונעימות לבין הטירוף בבתי החולים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
תחזית: המחסור הבא יהיה בכירורגים לשינוי מין, בגלל שגניקולוגים רבים ירצו להיות מיליונרים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כמדומני שלא חייבת להתבצע פעילות כירורגית כדי שרופא נשים יהפוך לרופאת נשים. זה הליך יותר פורמלי. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני חושב שאתה ומגיבים אחרים כאן קצת טועים בתפקידם של מנהלי מחלקות בבית חולים. מדובר, למיטב הבנתי, בתפקיד הרבה פחות ניהולי ("אתה, אתה ואתה - ואתה לא"1) והרבה יותר "רופאי". ואולי יותר מדויק, בתפקיד של מנהיג מקצועי. מנהל המחלקה מנחה מתמחים וסטאז'רים, מייעץ בביקורי חולים ובדיונים רפואיים, ולפעמים (בפרט, בכירורגיה) גם מבצע בידיו את הפרוצדורות (לצד זוטרים יותר). ומדוע לשלם להם סכומים גבוהים? זכור לי שבכתבה שהיתה ב"הארץ" או "מרקר" בעקבות הרשימה הזו, או רשימה משנה מוקדמת יותר, פנו למנהלי בתי החולים המעסיקים את הכוכבים לתגובה. חלקם התחמקו, אבל מנהלת בי"ח כרמל הגיבה על השכר של פרופ' ערבות, מקום רביעי בין הרופאים ברשימה, בלי שום התנצלות. היא אמרה שהיא גאה בהעסקתו ושזה תשלום שכדאי לשלם אותו. בזכות יוקרתו (אני חוזר על דבריה מזיכרון עמום בתוספת ניחושים) הופכת המחלקה למבוקשת על-ידי מתמחים, הרבה יותר מהמקובל בבית חולים פריפריאלי וקטן, וגם התרומות מגיעות יותר, ויש בכך תרומה של ממש לרמת המחלקה, ואולי, בהקרנה, על בית החולים כולו. 1 "וככה בעיקרון זה הדרג הניהולי." (עלמה זק, עוזי וייל, "שמונה דקות ביום". מי זוכר.) |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
והדגש על ''וגם התרומות מגיעות יותר''. זהו חלק מ''ייעול'' מערכת הבריאות. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה הדגש שלך, לא שלי ובטח לא של המנהלת. עכשיו טרחתי לחפש, ומתברר שהתגובה שזכרתי זמינה בקלות באינטרנט, הנה (כמה פסקאות לקראת סוף הכתבה). היא בכלל לא מזכירה תרומות, זו היתה המצאה שלי. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
התייחסתי להמצאה שלך כציטוט. בכל אופן, גם בלי ההזכרה שלה, מערכת בתי החולים הציבוריים כמו האוניברסיטאות הפכו לתלויות בתרומות. איום של הפסקת תרומות מכופף אוניברסיטאות ובתי חולים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זו תשובה מצויינת למה שאנו דנים כאן, אבל היא גם פותחת פתח לכמה שאלות פחות אופטימיות. אני מניח שהחלק השני של התשובה צריך להתיחס לסכומים הבלתי סבירים. חשוב ותורם ככל שיהיה, קשה להבין מדוע רופא בכיר צריך להרויח יותר מראש הממשלה. התשובה היא כנראה שמדובר בסוג כלשהו של סכום ברוטו, כאשר בשורה התחתונה של הנטו מדובר בהרבה פחות. תשובתך מסבירה יפה מאד, מדוע צריך לשלם ביד רחבה לרופאים בכירים/מומחים, אבל היא מעלה שאלה אחרת, מדוע צריך לקרוא להם "מנהל מחלקה" או מנהל בי"ח" ומי באמת מנהל את המוסדות המורכבים הללו? עובדי מנהל זוטרים המשתכרים לצרור נקוב? אכן בעיני משקיף הדיוט, במקומות הספורים שראיתי הם אכן נראים כמנוהלים בכוח האינרציה. מין אוירת "הפקר" רוחשת בשטח. אבל זו כבר בעיה אחרת לגמרי. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
א. למה אתה משתמש במשפט "הציבור חושב"? האם הציבור הוא אדם אחד? הרבה מאד אנשים מציבור משלמי המס יודע שהעשירים-אנשים עשירים ותאגידים-דואגים לעשות תכנוני מס ולהפעיל את כוחם הפוליטי כדי לקדם רפורמה במיסים. את רפורמת המיסים של נתניהו היה צריך לגלגל אחורה בכל האמור מהחמישון העליון ומעלה. הגדלת ההזרמה למערכת הרפואה? אתה מזכיר לי את כלכלני האוצר תחת שר האוצר ביבי. הם לא קיצצו בקצבאות הזקנה אלא הקטינו את תשלומי ההעברה. הגדלת יחס המיטות לאוכלוסיה תחמיר את מצב המוחים? הפיכת תהליך הפרטת הוצאות הבריאות תחמיר את מצב המוחים? בישראל 40%+ מהוצאות הבריאות הן הוצאות פרטיות- מהגבוהים ב-OECD . ב. לא הבנתי מה אתה אומר. ג. --"אבל נראה שהבעיה של רופאי בתי החולים היא בעומס העבודה ולא בגודל השכר"--.ראשית יש את הבעיה של המתמחים: עומס העבודה קשור לשכר. מתאים לאוצר להתייחס לשכר כמספר אבסולוטי אבל לא לך.כדי לדעת כמה הרופאים משתכרים תעשה חשבון לגבי עצמך: כמה יהיה השכר שלך אם תעבוד 300 שעות בחודש. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא נראה לי שמישהו חושב שלממשלה יש יותר מדי כסף (ממילא אין לה) אלא שהיא לא מחלקת אותו נכון. על זה היתה המחאה. אני מסכימה שהמחאה על תשלום יותר מדי מסים לא מסתדרת בקלות עם המחאה על קיצוץ בשירותים ממשלתיים. מצד שני אני חושבת שמי שעשו קצת שיעורי בית מתרכזים יותר בסעיף השני. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זאת הבעיה כשמשתמשים במילה הכללית "מיסים" בלי לתת שם וכתובת למיסים. אני מניח שהכוונה ליותר מדי מיסים עקיפים. ליותר מדי מע"מ, יותר מדי בלו. אם אומרים סתם יותר מדי מיסים, אפשר להגיב כמו שהגבת: "שהמחאה על תשלום יותר מדי מסים לא מסתדרת בקלות עם המחאה על קיצוץ בשירותים ממשלתיים". | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
בגלל השמטת דפוס היה כמעט בלתי אפשרי להבין את מה שניסיתי לטעון. היה צ"ל א. המקום הנפשי בו נמצא ציבור משלמי המס הישראלי הוא בהפגנות המחאה של הקיץ שעבר. במקום הזה הציבור חושב שכבר עכשיו הוא משלם יותר מדי מסים ולממשלה יש יותר מדי כסף. טענתי זו נראית כסתירה מובהקת של האג'נדה לכאורה של המחאה ("צדק חברתי", "דיור בר השגה", "חלוקה צודקת"). אבל אילו היתה זו האג'נדה האותנטית של המחאה, האלקטורט של הליכוד היה בודאי גם נמצא שם (במחאה). הסקרים האחרונים מוכיחים שהוא לא היה שם. ה"מוחים" היו מצביעי קדימה, העבודה והמרכז שניתן דה-פקטו לתארם כ"משלמי המס", בעוד מצביעי הליכוד אפשר בהכללה לתארם כ"נהני המס". הגדלת ההזרמה הממשלתית למערכת הרפואה וכדומה רק תחמיר את מצב המוחים ולא תשפר אותו. אני לכל הפחות בהחלט חושב שלממשלת ישראל יש יותר מדי כסף וברצוני להסביר מדוע אני סבור שאני לא לבד. א. אני כרגע עוסק בציבור הגדול שתארתי הן כ"מוחים" (משתתפי המחאה) והן כ"משלמי המס" (כמובן שמדובר בהכללות גסות , אבל בלעדיהן אי אפשר הרי לומר שום דבר מעבר להבעת הרגשתך הפרטית). ציבור זה בודאי חושב שהממשלה מחלקת יותר מדי כסף לכל מיני מגזרים "טפיליים" או "לא יצרניים", או איך שתרצי לקרוא להם. מה שמסבך את התמונה הוא שהמגזרים הללו הם בעצם "טפיליים" משום שהם מצטיינים ביכולתם לחמוק מנשיאת הנטל של החברה הישראלית (בין אם המדובר בשירות צבאי, תשלום מס ובכלל בציות לחוקי המדינה). ב. כעת ברצוני לחלק את ציבור ה"מוחים" לשניים. ראשית החלק הראשון שנקרא לו "הסוצ-דמו" (שלא לומר ה"טיפש"). זהו החלק שסבור שהממשלה צריכה להמשיך להכביד עולה על "משלמי המס" אבל במקום להעביר את הכסף לחרדים, למצביעי ש"ס ולמתנחלים ("נהני המס"), צריך להעביר אותו לציבור העובד, משרתי המילואים, מצביעי מר"ץ ו/או הגרפיקאיות חולות האסטמה בצורה של סבסוד מערכות הדיור, הבריאות והחינוך האקדמי. ג. החלק השני של הציבור הוא החלק ה"ליברלי" (או ה"שו"ח"). חלק זה סבור שהעובדה שהממשלה יכולה לחלק כל כך הרבה כסף לכל מיני מגזרים "טפיליים" , מוכיחה פשוט שהיא גובה יותר מדי כסף. ע"פ דעה זו מוטב שהממשלה תקל את עול המיסוי וההיטלים על הציבור העובד, משרתי המילואים, מצביעי מר"ץ ו/או על הגרפיקאיות חולות האסטמה ואז המגזרים הללו יוכלו לממן לעצמם את שירותי הדיור, הבריאות והחינוך האקדמי. ד. למען האמת האמת המדוייקת היא איפושהו באמצע, אבל כפי שכבר בודאי ראית, אני נוטה יותר לדעה ה"ליברלית". העובדה ש"נהני המס" לא רק שלא השתתפו במחאה אלא הצמידו לה את התיאורים הארסיים של "סמולנים, מעשני נרגילות וסטלנים" מוכיחה ש"מי" המחאה לא נבעו ממעיין קיצוץ השירותים הציבוריים אלא ממקור אחר לגמרי. ה"סוצ-דמו" נוטים להדחיק את העובדה שמימון השירותים הציבוריים אינו מגיע מהתגמולים של תשובה, מהדולרים בגרביים של נתניהו ואפילו לא מה"צמיחה". בסופו של דבר הם מגיעים מכיסם של "משלמי המס". כל ההטבות נוסח טרכטנברג, יוצאות מכיס אחד ונכנסות לאותו כיס (בנוסח הישראלי, בעיקר לכיס אחר). ה. ה"סוצ-דמו" גם נוטים לנפח את הבלונים של "הון-שלטון" ו"מיסוי בעלי ההון". אנשים אינם נהיים בעלי הון ללא היכולת הבסיסית לא לשלם מס אם הם יכולים לא לשלם. יחימוביץ מנפנפת שוב ושוב בדחליל מסי הירושה (שכבר היו בעבר ובוטלו מפני שלא הביאו הכנסה משמעותית) וכולנו יודעים שאת מס רווחי הבורסה לא משלמים הטייקונים אלא ההפסדים של המשקיעים המוסדיים ומעמד הביניים. מה שקורה בד"כ הוא שהעמקת המיסוי על בעלי הון מתקזזת על ידם ביעילות ע"י צמצום ההעברות שלהם לצדקה וגלגול העלות למחירים. התוצאה נטו של מסי הון "עמוקים" היא בשילוש הקדוש של האטה (התכווצות ה"צמיחה"), אינפלציה ואבטלה. ו. תפקידה של כל ממשלה הוא בעצם להוציא כסף מכיסי האזרחים ולחלק אותו לאזרחים אלו או אחרים. כל עוד התהליך אינו בלתי-שיוויוני או בלתי חוקי באופן בוטה וכל עוד הממשלה היא ממשלה נבחרת בתהליך לגיטימי, רשאית הממשלה לחלק את הכסף כראות עיניה וע"פ העדיפויות שלה. אפשר ומותר שממשלת ישראל תחשוב שציבור תלמידי הישיבות או המתנחלים הוא בעל עדיפות על ציבור הסטודנטים או משרתי המילואים. החלטה כזו אינה פסולה באופן מהותי. הצד ה"ליברלי" של מחנה המחאה, שאני רוצה להאמין שאינו בטל בשישים, מוטב וראוי לו (מוסרית) להלחם שלממשלה יהי פחות מה לחלק מאשר לנפנף בטענות כאילו ניתן להוכיח מי ראוי יותר ומי פחות לרוות מיים חיים מעטיני משרד האוצר. לסיכום, אני מאד מקווה שאני לא לבד בדעה כי מעמד "משלמי המס" אשר זה כבר מתקומם על האופן בו הממשלה "משקיעה" את כספו, צריך להיות פתי של ממש כדי לאפשר בממשלה לשלוח ידה עמוק יותר לכיסו, תוך הבטחות סרק שאת הכסף הנוסף הממשלה תיטיב להשקיע מבעבר. הדבר משול למי שזורק "כסף טוב" אחרי "כסף רע". הימין טען בזמנו "אל תתנו להם רובים". אני חושב שהמחנה ה"ליברלי" צריך להשיב לו כעת ב"אל תתנו להם כסף". |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ומה אם ה"סוצ-דמו" יפגשו ברביעי אחרי העבודה, ויחליטו להפחית בדרישות הפופליסטיות שהן כדבריך להטוטנות בכסף, ולהתמקד ברווחת המשקיעים הקטנים והבינוניים (עדיפות ללא בשוק ההון, כלומר עצמאים ובעלי עסק). במחשבה ראשונה נראה כי הפחתת המיסים היא בדיוק התשובה, אבל איך תבטיח שהכסף המתפנה לא יזרום מיד לחברות הענק ובעלי ההון דרך מחירי הסופרמרקטים (והחומרים והדיור וכדומה)? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
וואו. רומני עוד לא פנה אליך כדי לגייס אותך למטה שלו? אתה מקבל כנתון שאי אפשר לגבות מס מאנשים עשירים ותאגידים עשירים. את המס גובים ממעמד הבינים וגם מהעניים (מיסים עקיפים) לכן צריך להפחית את המס. החלטה על מערכת המס היא החלטה פוליטית. הון שלטון הוא מצב פוליטי. כשהתחילו לתקוף את הטייקונים במחאה אמר שר האוצר שלנו0בעיקר של הטיקונים:" לא לשפוך את התינוק עם המים". במשרד שלו כתבו עבודה שמראה שהריכוזיות חונקת את הכלכלה והפירמידות אינן מוסיפות משרות אלא פוגעות בהוספת משרות. כאילו אין תהליך הפרטה מאסיבי ויציאת הממשלה גם מהפיקוח עליו. כאילו אין רפורמה מתמשכת שמעבירה את המיסים מהעשירים למעמד הבינים על ידי העברתם מהמיסים הישירים לעקיפים. אין לי כוח להפיל את כל הסעיפים שלך אחד לאחד. מיסי הירושה לא בוטלו בגלל שהם הכניסו מעט כסף. למה לא ביטלו אותם בכל העולם המערבי-כולל ארה"ב? הם בוטלו בגלל הון-שלטון. ראיתי לא מזמן גרף שמראה את אחוז הרווח הנקי של התאגידים לאורך השנים מתחילת המאה ה-20 -נדמה לי שהיו אלו 500 S@P -עולים כל הזמן. מה שנחשב לרווח נורמלי-5% -החל להחשב לרווח נמוך. אז לא שלממשלה יש יותר מדי כסף מר שמאל. לתאגידים הגדולים יש יותר מדי כסף והם גדלים באופן מפלצתי וגם מסוכן לכולם.כדי לשמור על אחוזי הרווח הגבוהים כי פחות מזה נחשב כבר ל"הפסדים", הם לוקחים סיכונים בלתי סבירים . בקיצור: כל הסעיפים שלך נובעים מאי הבנה של המערכת הכלכלית-פוליטית (הן קשורות באופן אימננטי). |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אל באפך. אין לי בעיה להזדהות עם האג'נדה הכלכלית של רומני. על הציר הכלכלי אני נוטה יותר לצד ימין של השו"ח הליברלי מאשר לצד שמאל של החזון הסוציאל-דמוקרטי, אבל אני מאד רחוק מן הקצה. א. אני לא נגד מיסים ובפרט לא נגד מיסוי בעלי-הון או חברות. אם יש עיוות במערכת הגובה יותר מס ממעמד הביניים מאשר מבעלי ההון והחברות (ע"ע דו"ח ששינסקי על תשובה) אין לי בעיה שהמעוות יתוקן. אני בהחלט לא "מקבל כנתון שאי אפשר לגבות מס מאנשים עשירים ותאגידים עשירים". אני פשוט טוען שגם לגבייה הזו יש ערך שולי פוחת ולכן יש גבול גם לגבייה הזו. בישראל, לדעתי יש כבר עתה יותר מדי מיסוי ולממשלה כבר עכשיו יש יותר מדי כסף (אחרת איך אפשר להסביר את נכונותה לשאת על גבה מגזר שלא מוכן אפילו לשרת בצבא ומטפח אג'נדה של חיסול הממשלה והחלפתה בןתיקן רבני?). הגדלת המיסוי (ע"ע יחימוביץ) היא קטסטרופה במציאות הזו, אלא אם כן אתה מדבר על העמקת הגבייה בחמשת העשרונים התחתונים. ב. זה נכון שמס הירושה בוטל מכל מיני סיבות (אינפלציוניות, אידיאולוגיות ודתיות) אבל האוצר לא התנגד יותר מדי לביטול משום "שהמס הפך לא כלכלי: הוצאות הגביה שלו התקרבו לתקבולים ממנו". |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
רציתי להתחיל להתייחס ברצינות, אבל אחרי שחשתי את הרוח הנושבת בסעיף ב' יצא לי כל החשק. זו דעתך על חברת רווחה ועל סדרי עדיפויות שונים בתיקצוב? מילא, אבל ציפיתי ממך ליותר בסגנון הדיון. בכל אופן אין בכוונתי להיכנס לוויכוח שו"ח לעוס ומאוס. רק לגבי סעיף ד' - נראה שהפנמת היטב את שטייניץ. לי דווקא היה נדמה שהתגמולים של תשובה וחבריו חסרי האחריות היו יכולים להקל מאוד-מאוד על מימון השירותים הציבוריים. הדולרים בגרביים של נתניהו - זה קשור? האם מכל הטענה בסיפור הגרביים הבנת ש"נתניהו לקח מהקופה הציבורית ובגללו המיסים גבוהים יותר"? או שזה מה שאתה חושב שאנשים רבים הבינו? אני חשבתי שהמוקד שם הוא שהאיש העביר וקיבל כספים בדרכים אפורות. סעיף ו' - אכן, לממשלה יש זכות לחלק, ולאזרחים יש זכות למחות. זה נקרא סדרי עדיפויות שונים בתקצוב. וזו עילה סופר-ראויה למחות נגד ממשלה. בנוסף, חלוקת הכסף עצמה נעשתה באופן לגיטימי-למחצה, כיוון שהיא מחופה ומוסווית בהמון סעיפים אחרים, באופן שצריך לחפור כדי למצוא. אף נציג ממשלה לא קם ואומר "הממשלה החליטה לתקצב חרדים בעדיפות גבוהה על חשבון חילונים בפריפריה", נניח. אלא מדברים על הטבה עם משפחות מרובות ילדים בגיל צעיר באזור X (זה אפרופו הקריטריונים לסיוע בדיור ציבורי, בהתיישבות בחריש ועוד). מי אלה? נחש בעצמך. וכן, צר לי לבאס את הסיכום שלך, אבל אני מוכנה לשלם אף יותר מסים מאשר היום, אם זה יבטיח לי שמערכת החינוך תחזור להיות סבירה פלוס1, שמערכת הבריאות תפעל כראוי, ששירותים כמו הדואר לא יופרטו וינוהלו בצורה מזעזעת. לא אשתכנע שניהול ממשלתי הוא לקוי - לא כשאני רואה איזה עיוותים, כשלים ומבוכות נוצרים בעקבות ההפרטה של מערכות כמו אלה שהזכרתי. 1 ולא אצטרך לקנות חינוך פרטי לילדיי כדי להיות שלמה עם המסגרת החינוכית שלהם, לא אצטרך לפנות לבדיקות רפואיות יקרות באופן פרטי כי למערכת הבריאות אין תורים בחודשיים הקרובים וכולי. למעשה זה יחסוך לי הרבה יותר מאשר שיעור המס שיתווסף לי. וגם ישפר לאין ערוך את הרגשתי כאזרחית. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני מתנצל. "נסחפתי" בצורה שבכלל לא תורמת לדיון. טוב שהתיחסת. ייצגת יפה טענות מהמחנה ה"סוצ-דמו" ואני מודה שכולן טענות לעניין. אני אמנם נוטה למחנה השו"ח הליברלי אבל רחוק מקיצוניות וטהרנות. אני לא פוסל התערבות ממשלתית מכל הסוגים (חקיקה, מסים, סובסידיות, שירותים), כך שאני מקווה שלא מדובר ב"וויכוח שו"ח לעוס ומאוס". אני מניח שלו הייתי אמריקני, הייתי מצביע לאובמה ולא לרומני. הויכוח שלנו קשור יותר במצב הנוכחי בישראל מאשר לעקרונות תאורטיים של תפיסות כלכליות. א. אני רוצה להבהיר שגל ה"מחאה" הציבורית באמת הרגיז אותי. אבל מה שהרגיז לא היתה המחאה אלא העובדה שנשבתה ותועלה אל האג'נדה הסוצ-דמו של שלי יחימוביץ ומכאן הביטוי הטפשי, שעליו אני כאמור מתנצל. ב. באומרי "במצב הנוכחי בישראל" כוונתי לכך שישראל נשלטת ע"י קואליציה של "נהני מס" (לא לחינם לבני ו"קדימה" לא היו שם) ולדעתי זה לא הולך להשתנות אחרי הבחירות. מפגיני המחאה שהיו "משלמי המס", היו צריכים להבין שעבורם לדרוש "צדק חברתי", "מעונות לאמהות עובדות" ו"דיור זול", זה התאבדות כלכלית. ה"קואליציה" אד-הוק, שבעזרתה ניסו הסוצ-דמו, למשוך את "נהני המס" למעגל המחאה, נבנתה על אג'נדה של הגדלת עוגת המס. יש לך ספק שלאחר שעוגת המס תוגדל, יבגדו ה"מחותנים החדשים" וימשיכו לזלול מן העוגה כפי יכולתם , תוך שהם משאירים לשאר, פירורים בדיוק במינימום הנדרש כדי שהללו ימשיכו להיות "משלמי מס"? לא זה המצב שיצאו למחות נגדו מלכתחילה? ג. הנחה סמוייה ראשונה שיש בדבריך היא שמשהו מהותי לא בסדר ב"הממשלה החליטה לתקצב חרדים בעדיפות גבוהה על חשבון חילונים בפריפריה". הממשלה מנסה להסתיר זאת, כפי שאמרת, מפני שהיא יודעת שזה לא ימצא חן בעינייך, אבל זה עדיין לא אומר שיש בזה משהו פסול. את מניחה שישנם איזשהם קריטריונים ועקרונות מוסר שאומרים מי "ראוי" ומי לא. אני לא רואה את העקרונות האלו וגם אם הם ישנם (בצורה של "טובת המשק" וכו') לא תצליחי לשכנע בכך את "נהני המס". למה "מעונות לילדי אמהות עובדות" יותר מוסרי מ"מעונות לילדי משפחות מרובות ילדים ואמהות חובשות שביס"? למה "דיור מוזל ליוצאי צבא" יותר מוסרי מ"דיור מוזל לבוגרי ישיבה"? במקרה הטוב את נכנסת כאן לויכוח שכל הישראלים מצטיינים בו "למה מגיע לי ולא לך". במצב הישראלי, בו לממשלה יש מספיק כסף כדי לתמוך בפרוייקטים בלתי-רציונליים בעליל (הנראים כניסיון להגדיל את מגזר "נהני המס" על חשבון מגזר "משלמי המס"), איך "מחנכים" את הממשלה להשתפר? ע"י הגדלת עוגת המס או צמצומה? ד. הנחה סמוייה שנייה היא שהסיבה שהשירותים הציבוריים אינם טובים נובעת ממחסור בתקציבים. היות וכל השירותים הציבוריים לעולם נמצאים במצב של "חוסר תקציבים" קשה מאד להתוכח עם טענה זו. כאיש המחנה ה"ליברלי" אומר שהשירותים הציבוריים המנוהלים בידי הממשלה הם לא רק תמיד במצוקה תקציבית אלא גם תמיד לא יעילים ובזבזניים. למעשה אנחנו פונים לשירותים הפרטיים לא רק כאשר אין שירות ציבורי. גם כאשר השירות הציבורי קיים, אנחנו פונים לשירות הפרטי מפני שהוא טוב יותר. השו"חיסט הפנטי יגיד לך שצריך להפריט את שירותי הבריאות, החינוך והדואר מפני שהממשלה לא יודעת לנהל שום דבר. אני אומר לך שהמצב האופטימלי הוא קיום שירותים פרטיים בצד קיום שירותים ציבוריים שיפעלו היכן שאין שירותים פרטיים ויספקו שירות מינימלי שיבטיח שהשירותים הפרטיים יהיו טובים ממנו. ה. חוששני שגם אחרי שנשלם יותר מיסים, נמשיך להשתמש בשירותים פרטיים, במידה ונוכל להרשות לעצמנו אותם. השירותים הציבוריים אינם גרועים מפני שיש להם פחות תקציבים, הם גרועים מפני שכל אלו שלא יכולים להרשות לעצמם פרטי נמצאים שם. ו. "זה יחסוך לי הרבה יותר מאשר שיעור המס שיתווסף לי". האמנם? ומי יממן את השיעור שחסכת? ומי יממן את השירות הנוסף הזה למי שלא יכול לשלם מס? אם להאמין לשלי יחימוביץ זה יבוא ממיסוי בעלי הון וחברות ומהדולרים בגרביים של ביבי. אם להאמין לביבי או ליאיר לפיד זה יבוא מ"הצמיחה" (מעניין שבעצם מדובר באותה תשובה). אני מציע לך תשובה שלישית: זה לא יקרה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
שאלת: 1. למה "מעונות לילדי אמהות עובדות" יותר מוסרי מ"מעונות לילדי משפחות מרובות ילדים ואמהות חובשות שביס"? 2. למה "דיור מוזל ליוצאי צבא" יותר מוסרי מ"דיור מוזל לבוגרי ישיבה"? ותשובתך "במקרה הטוב את נכנסת כאן לויכוח שכל הישראלים מצטיינים בו 'למה מגיע לי ולא ל"' היא סתמית ולא מספקת. כך למשל בשאלה הראשונה "מעונות לילדי אמהות עובדות חובשות שביס" מהווה אפלייה על בסיס לא רלוונטי מבחינת הצורך במעונות בעוד ש"מעונות לאמהות עובדות" הוא אגנוסטי מבחינת קריטריונים אישיים ומחיל בעקרון קריטריון אובייקטיבי של הכנסה/עבודה. השאלה השניה מנסה לערוך השוואה בין שני קריטריונים שאינם ברי השוואה. "יוצא צבא" הוא קריטריון אוניברסלי לאור חוק גיוס חובה. לעומתו, "בוגר ישיבה" הוא קריטריון מעולמות אחרים, נניח תפיסת הקשר בין מדינת ישראל ליהדות או החשיבות שהחברה מעניקה להשכלה. אך קריטיריון "בוגרי ישיבות" בשני העולמות הללו מוביל גם לאפלייה, אם בין ישיבות לאוניברסיטה או אולי בין לימודי דת אחרים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
איפה יש קריטריון שמפלה לטובה "בוגר ישיבה"? אולי מדובר על אברך (שלומד בישיבה)? מבחינת פרק הזמן בחיים מדובר על משהו ששקול לחייל בקבע ולא לחייל בסדיר. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
נוכל אולי להסכים שאפשר להגדיר קריטריונים יותר אוניברסליים של "טובת הכלל/טובת המשק" שיאפשרו לבחון באופן אובייקטיבי את מדיניות החלוקה של הממשלה. השאלה היא האם אפשר לחייב ממשלה נבחרת לפעול ע"פ קריטריונים המנוגדים לרצונה. בסופו של דבר, רוב דמוקרטי בחר קואליציה שלטונית הנוקטת מדיניות חלוקה שיתכן ששנינו נסכים שהיא לא רציונלית ולא מועילה ואולי שגוייה. האם משמעות הדבר היא שהבחירה הזו לא לגיטימית מבחינה דמוקרטית? אי גיוס של אברכי ישיבה היא בחירה הנראית מאד לא "הגונה" לפי כל קריטריון שיוויוני, אבל האם נכון יותר לבטלו בפקודת הבג"ץ או להניח זאת לציבור הבוחר ולממשלה הנבחרת שהיא שתאלץ לממש את ביטולו. בכל מקרה, השאלה המקיפה יותר לדעתי היא איך "מענישים" באופן פרודוקטיבי ממשלה שנניח לדעתנו פיזרה את כספי משלם המסים לרוח, ע"י הטיית תשלומי ההעברה מנהנה א' לנהנה ב' או ע"י הקטנת יכולתה לחלק? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כמה טוב שיש את האייל, איזו תגובה שלמה ויפה! הצגת היטב ליברליזם מתון. לגזור ולשמור. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הליבראליזם הזה צבוע בצבעים מתונים. הוא איננו מתון כלל. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ליברליזם שאינו מתון 1. ידרוש להפריט שרותים ממשלתיים כמו בתי כלא, דואר ובגרסאות יותר קיצוניות גם חינוך ובריאות. 2. ידרוש לחתוך רוחבית את כל תשלומי ההעברה. 3. יתנגד עקרונית לפנסיה חובה. 4. יתנגד עקרונית לשכר מינימום כלשהו. אני חושב שהליברליזם ששוקי הציג הוא מתון. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אגב אפשר להתנגדת לפנסיה חובה לא מתוך ליברליזם, אלא להפך - כיוון שזה הסדר רגרסיבי, המקטין את תקבולי המסים של המדינה, לטובת שכירים עשירים, ולטובת מנהלי קרנות עשירים עוד יותר. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אפשר, אבל בראיה כלכלית זו זוית לא כל כך מוצלחת. דווקא הפטור ממס על חסכון לפנסיה (להבדיל מהיצור הפרנקנשטייני קרן השתלמות, שהוא אשכרה סבסוד של השכירים החזקים יותר) תוך שמירה על המטרה המקורית של החסכון ע''י התעקשות על קצבה ולא הוון הוא לדעתי פרס נאות ומשתלם גם למדינה בחשבון ארוך הטווח. כל פנסיונר פלאס פלאס שיכול לממן לעצמו את מגדלי ראשונים ואחרונים הוא בונוס למשק ולמדינה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
תצטרך להסביר מדוע למדינה עדיף פנסיונר פלאס פלאס אחד (ועוד שניים שמכבים תנור בחורף כי קצבת הזקנה נגמרה), על פני שלושה זקנים עם קצבת זקנה מכובדת, שאחד מהם חי בשפע יחסי בזכות חסכונותיו שמוסו במקור. תצרך להתאמץ במיוחד כדי להסביר מדוע ההסדר הזה עדיף לזקנים חסרי פנסיה. לא יזיק אם תסביר מדוע כדאי לכולנו שהפנסיה תתנהל רק בידי מנהלי קרנות שמחלקים הלוואות לחברים שלהם, וחותכים קופון פרטי. המדינה צריכה לקחת ממני את המסים שהיא זקוקה כדי להבטיח קצבת זקנה, ולתת לי לעשות בשאר ככל העולה על רוחי. אפילו אם אני רוצה לקחת את ההון שצברתי ולהקים מפעל ארטיקים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ראשית להבהיר שבפנסיונר פלאס פלאס התכוונתי לגיל ולא למצב הפיננסי, ולא התייחסתי (בוודאי שלא בצורה אוהדת) לדרך ניהול קרנות הפנסיה. לצערנו הבחירה שהצגת אינה מציאותית: זה לא שזקן אחד חי ברווחה על חשבון שניים אחרים שהיו יכולים לקבל קצבה מוגדלת אילו הזקן האמיד היה משלם יותר מס לפני 30 שנה. מצד אחד המדינה אינה צובעת כספי מסים וזה עקרון נכון לדעתי. מצד שני עידוד חסכון לטווח ארוך הוא טוב לכלכלה לפי השוויון חסכון = השקעה הזכור ממאקרו א', ועל כך נסובה תגובתי הקודמת, כמו גם על היתרון המשקי והחברתי שטמון בבני 80 אמידים שמוציאים כסף שחסכו על כל מיני דברים של בני 80 כמו שירותי דיור מוגן, שרותי פרימיום בבריאות וסיעוד וגם מתנות לנכדים, ומשלמים מיסים היום. מצד שלישי ניתן להגשים את חלומך ע"י גידול מהותי בדמי ביטוח לאומי, ואפילו בדרך פשוטה ופרוגרסיבית (יותר מדויק אנטי רגרסיבית) - ביטול התקרה. מעניין אם נערי האוצר עשו אי פעם חשבון בכמה יגדיל הצעד הבודד הזה את תשלומי ב"ל. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
שוב, כאשר אתה מתאר את היתרונות של צריכה מקומית של זקנים אמידים, אתה צריך להשוות אותם ליתרונות של קצבת זקנה מוגדלת. לא ביקשתי למסות במקור את ההפרשות הפנסיוניות ולשרוף את תקבולי המס במדורה גדולה, אלא להשתמש בהם באופן הוגן יותר, לטובת המטרות המוצהרות של ההסדרים הפנסיוניים. אי צדק אחד במערכת המיסוי (תקרת בט''ל) לא מבטל אי צדק אחר (תמיכה ממשלתית בקרנות הפנסיה). את שניהם צריך לתקן. אי אפשר להתעלם מההתנהלות המופקרת של קרנות הפנסיה - היא תוצאה מובהקת והכרחית של ההסדר הנוכחי. הממשלה מעניקה הטבות מס לשכירים אמידים, בתנאי שהם יפקידו את כספם בידי קבוצה קטנה וכמעט סגורה של עשירים. תן לכל שכיר להשקיע את כספו לטווח ארוך או קצר, במקום שהוא מעוניין, ותקבל מערכת עם פיקוח עצמי סביר יותר. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
>> לא ביקשתי למסות במקור את ההפרשות הפנסיוניות ולשרוף את תקבולי המס במדורה גדולה, אלא להשתמש בהם באופן הוגן יותר, לטובת המטרות המוצהרות של ההסדרים הפנסיוניים. ועל כך השבתי שהאוצר אינו צובע את תקבולי המס. לכן זה בדיוק כן לשרוף אותם במדורה גדולה. >>אי צדק אחד במערכת המיסוי (תקרת בט"ל) לא מבטל אי צדק אחר (תמיכה ממשלתית בקרנות הפנסיה). את שניהם צריך לתקן. הסכמנו שתקרת בט"ל אינה צודקת אבל לא הסכמנו שפטור ממס על הפנסיה אינו צודק. עמדתך טעונה הוכחה. מהי אותה התנהלות מופקרת של קרנות הפנסיה וכיצד היא קשורה לפטור ממס על חסכון פנסיוני? האם ההתנהלות המופקרת הזו, בהנחה שהיא קיימת, מוחקת את הטבות המס? לתקן את אי הצדק של התיקרה, עליה הסכמנו, אפשר בהנף יד. בוא נראה מי מה"חברתיים" עושה את זה בשלב ראשון לפני שמתחילים להתעסק בדברים מורכבים יותר. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מזה זמן רב אני תוהה ביני לבין עצמי מדוע הטענה המקובלת היא שיש פטור ממס על החסכון לפנסיה. אולי במעמד ההפרשה לחיסכון לא משלמים מס, אבל במעמד השימוש בחיסכון - קבלת הפנסיה עצמה - משלמים מס הכנסה1 על הפנסיה. 1 המילים סובלות הכל - איך אפשר לקרוא "מס הכנסה" למס שנלקח ממך על החסכונות שצברת במשך השנים ועכשיו משתחררים? באותה מידה יכלו לקחת ממני מס בכל פעם שאני מושך כסף מהכספומט, ולקרוא לזה "מס הכנסה". ואם תאמר - המס הוא על ההכנסה מהעבר, בעת ההפרשה לפנסיה - אני אסגור את המעגל ואומר - אם יש מס, אין פטור. מ.ש.ל. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
יש פטור ממס בעת הצבירה, והקלות מסוימות בעת קבלת הקצבה], אבל העיקר הוא שבעת קבלת הקצבה המס השולי של מקבל הקצבה הוא בדרך כלל הרבה יותר נמוך. כשהמדינה מרשה למי שחוסך לגיל פנסיה לשלם מס רק לפי ההכנסה שלו בעת הפנסיה היא מיטיבה איתו. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
למה שהמס בעת הקבלה יהיה נמוך יותר? זה יקרה רק אם קצבת הפנסיה תהיה נמוכה משמעותית מהמשכורת בזמן ההפרשה, וזה ממש לא המצב הרצוי (אם נזכור ש"עת ההפרשה" משתרעת על עשרות שנים, נניח לפחות שהקצבה אמורה להיות דומה לממוצע ההפרשה - המשכורת בגיל 45 נניח, ולא המשכורת האחרונה.) בעידן הפנסיה התקציבית, הפנסיה היתה אמורה להיות אפילו קרובה להכנסה האחרונה (או 70-80 אחוז ממנה). וכידוע לכל, מדרגות המס מספיק מרווחות כך שהורדת 20 אחוז ממשכורת מסוימת בדרך כלל לא מורידה את מדרגת המס. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
תחת ההנחה שבפנסיה אין לך הכנסה נוספת מיגיעה אישית, אפילו אם הפנסיה שלך תהיה בגובה 100% מהשכר ברוטו בעת ההפרשה (הלואי עלינו) הרי שמתחילים לספור את המדרגות מ 0 ובמקום לשלם את המס השולי על כל ההפרשה (שנמצאת מעל המשכורת ברוטו) אתה משלם מדרגות ובסופו של חשבון משמעותית פחות. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני מסכים, שסה"כ אתה משלם, אבל פחות1, כפי שהסברת היטב. אמור מעתה: על החיסכון לפנסיה יש הטבת מס, אבל בהחלט לא פטור ממס. 1 רק נזכיר שההפרשה לפנסיה מתחילה (או רצוי שתתחיל) בגיל מוקדם יחסית ועם משכורות נמוכות, כך שעליהן מראש המס היה נמוך למדי. ויתר על כן, מאחר וההפרשה היא פרופורציונאלית למשכורת, ניתן לומר שמראש המס עליה לא אמור היה להיות לפי מדרגת המס העליונה של המשכורת ("מס שולי"), אלא לפי אחוז המס הממוצע של המשכורת, שהוא נמוך משמעותית. עכשיו כשאני חושב על זה, ייתכן ובחישוב הזה המס שאתה משלם בסוף זהה לחלוטין למס שהיית אמור לשלם לפי החישוב הזה, וחזרנו לטיעון ה"אין פטור ואף לא הטבה". אני לא סגור ב-100% על החישוב האחרון. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כדי לפשט חישוב מסובך - אם נניח שאין לפנסיונר הכנסה מיגיעה אישית ואין לו פנסיה אלא רק חסכון שחסך בעצמו מהכנסתו הפנויה והוא אוכל אותו בזקנתו- אז הוא "מבזבז" את זכותו למדרגות מס נמוכות. מעשית: על קצבה של לפחות 4000 ש"ח לחודש1 קיים פטור מלא ממס, כך שעבור הסכום שחסכו הפנסיונרים בעבור אותם 4000 ש"ח לחודש של קצבה לא שולם מס כלל- לא בעת החסכון ולא בעת הפנסיה. זה חסכון אמיתי במס. 1 ובתנאים מסוימים עד 6200 ש"ח2 2 אלה המספרים לגבר, לאישה החל מ 4600 ש"ח ועד 7000 ש"ח בזכות נקודות זיכוי עודפות. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
גם על משכורת של עד כ-4000 שקל אין מס מראש1, כך שמראש ההפרשה לפנסיה השקולה מול ה-4000 שקל הנ"ל לא היתה חייבת במס מלכתחילה. לכן זה לא חיסכון אמיתי במס. 1 או שיש מס קטן מאד. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
פעם שלישית ואחרונה, ברחל בתך הקטנה- נתונים שני אנשים המשתכרים כל אחד 12000 ש"ח לחודש ברוטו. האחד מפריש 1000 ש"ח לפנסיה כל חודש ומשלם מס כאילו השתכר רק 11000 ש"ח. השני אינו מפריש לפנסיה, ומשלם מס מלא- לפי מדרגות המס הנוכחיות הוא ישלם 210 ש"ח לחודש יותר מהראשון. נניח שהוא חוסך 790 ש"ח לחודש מהכנסתו הפנויה בתכנית חסכון. לרוע המזל השני ישלם גם מס רווחי הון על הריבית שהוא מקבל על חסכונותיו והראשון יהיה פטור. אם נניח שבגיל הפנסיה שניהם מפסיקים לעבוד- הראשון מקבל קצבה שעד 4000 ש"ח ויותר היא שוב פטורה ממס, והשני אולי זכאי להקלות מסוימות במס רווחי הון כאזרח בפנסיה, איני בקי בחוקים, אבל הוא "מבזבז" את זכאותו לפטור ממס על הקצבה כי אין לו כזו. אפילו אם הקצבה של הראשון תהיה 10,000 ש"ח לחודש הוא לא ישלם עליה 2100 ש"ח מס הכנסה. למעשה לפי הטבלאות נוכחיות על 10,000 ש"ח קצבה הוא ישלם לכל היותר 700 ש"ח מ"ה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
נתונים שני אנשים המשתכרים כל אחד 4000 ש"ח בחודש ברוטו. האחד מפריש 400 ש"ח לפנסיה ומשלם מס כאילו השתכר רק 3600 ש"ח (כלומר אפס לצורך העניין). השני אינו מפריש לפנסיה ולא משלם מס - כי אין עד המדרגה הזאת כאמור. זה חוסך 400 לחודש בתכנית פנסיה, וזה בחיסכון הפרטי שלו. אמנם השני ישלם קצת מס רווחי הון, אבל השני ישלם דמי ניהול, אז ההבדל ביניהם כבר ממש מינורי (ושוב, זה תיקון מסדר שני בלבד לחישוב). לי נראה שבגיל הפנסיה מצבם דומה עד כדי זהה. אם אתה מסכים עם זה אני אמשיך את הטיעון לכיוון ה-10000 שלך, אבל בוא נסכים על ה-4000 הראשונים קודם. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
שניהם לא משלמים מס הכנסה עכשיו ולא אחר כך. מוסכם. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אז קודם כל, על כל השנים בהם השתכרו עד 4000 ש"ח - אין הטבת מס (וודאי לא "פטור"). עכשיו, בגיל 30 למשל, עלתה משכורתם ל-5000 ש"ח. על 1000 הש"ח הנוספים יש, נניח, 20% מס. ז"א שהראשון יפריש, בנוסף על ה-400 הקודמים, עוד 100 ש"ח (פרופורציונלי למשכורת כמו שאמרנו), וישלם מס של 0.2*500 => 100 ש"ח מס. השני ישלם מס על כל האלף הנוספים : 0.2*1000=> 200 ש"ח מס. והראשון ברווח של 100 ש"ח לחודש. אבל - בזמן הפנסיה, בהנחה שהראשון הגיע כעת לקצבה חודשית של 5000 ש"ח ולא 4000 כמקודם, הוא ישלם על האלף הנוספים שוב מס - כ-200 ש"ח לחודש, בהנחה שמדרגות המס דומות1. יתירה מזאת: מאחר וההפרשות שנעשו עבור ה-4000 ש"ח הן מגילאים צעירים יותר, כל שקל שלהן הופך ליותר שקלים בסכום הצבירה הסופי לפנסיה (ריבית דריבית וכאלה). ז"א, החלק בסכום הסופי שמראש מדרגות המס עליו היו נמוכות עד לא קיימות, הוא הרבה יותר מהיחס בין ההפרשות הראשוניות. למשל, במקרה לעיל, מאוד ייתכן שההפרשות מתקופת ה-4000 ש"ח מעניקות לפנסיונר כ-4600 ש"ח מהקצבה, בעוד אלף הש"ח הנותרים תפחו פחות ומהווים רק כ-400 שקל מהקצבה. ועדיין, מאחר שהכסף אינו "צבוע" על פי המס הראשוני עליו, כעת ישולם מס הכנסה פנסיוני על 100 שקלים מלאים - כלומר שעל חלק מהכסף בחסכון המס בפנסיה אף עולה על המס המקורי. 1 אכן אם מדרגות המס מאד שונות בפנסיה, זה משנה את הטיעון, כמו בדוגמה הטריוויאלית לפיה *אין* כלל מס על הפנסיה. אלא שאז מראש לא הייתי טוען לרגע שהפטור איננו פטור. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מעניין ואכן רגרסיבי. אלא שבפועל מפרנס שמרויח 4000 ש"ח לחודש נמצא מתחת לקו העוני ומתחת לשכר המינימום, השכר הממוצע למשרת שכיר הוא 9100 ש"ח. אם כסטודנט הוא הרוויח 3000 ש"ח בחודש בגיל 30 הוא כבר ירוויח 9000, ובגיל 40 11000 הפנסיה שלו תהיה נגיד 7500 (אני לא בקיא אבל אני מנחש שהפנסיה לא מגיעה ל 100% מהשכר שעבורו נצברה- גג 80%). בנוסף, כמו שהזכרתי, לפנסיונרים יש הנחות נוספות במס כך שעל 7500 פנסיה הוא ישלם בפועל מאות שקלים בודדים במס הכנסה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
נראה לי שאנחנו די מתכנסים להסכמה, שעיקר ההטבה במס היא עקב ההנחות במס על הפנסיה, ולא עקב הפטור ההתחלתי. צר לי מאוד לאכזב אותך, אבל במצב הפיננסי הנוכחי1 יהיה לדור שלנו קשה מאוד להגיע לצבירה שמספיקה ל-80% מהשכר. 1 פנסיה צוברת ולא תקציבית, דמי ניהול מנופחים, רווחי הון זעומים, שלא לומר הפסדי הון בשנים קשות, ריביות נמוכות וכן הלאה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ככה ככה, אבל תודה שהפנית את תשומת לבי לכך שהפטור הוא רגרסיבי1. אף פעם לא חשבתי על זה ככה. המצב אצלנו הוא עוד טוב יחסית לארה"ב ושאר העולם המערבי. שם המדיניות המוניטרית המטורפת של השנים האחרונות הביאה את הריביות לטווח ארוך לרמות כל כך נמוכות שמבטיחות לפנסיונרים של עוד עשר ועשרים שנה הפסדי הון ראליים. ראיתי לאחרונה בעיתון שאצלנו הממשלה עומדת להרחיב את הנפקת האג"ח היעודיות למכשירים פנסיוניים נוספים ואני חושב שזה הטוב שבפתרונות האפשריים. 1 בדיעבד זה מובן מאליו, כי מס הכנסה הוא פרוגרסיבי, אז פטור על השולי חייב להיות רגרסיבי |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ד. אתה מתכוון, שהשירותים הפרטיים יותר טובים מהציבוריים בתחומים בהם הם בוחרים להתחרות בציבוריים? חשבתי שהסכמנו שיש תחומים ברפואה שישארו כמעט בלעדית באחריות וניהול ציבוריים, ובקצת מאמץ אפשר להראות שמערכת הלימודים וההשכלה היא דומה במובן הזה. מה מסמלת המילה 'מינימליים' בהקשר לשירותים האלו? היה נדמה לי שבשלב מסויים דיברת על איך אמורים להתנהל שירותים ציבוריים מסוג זה, זה נבלע בעיסוק הקבוע בזוללי המיסים הכבדים בארצנו, אולי גם הכסף נבלע שם, אבל היה או לא היה רעיון ליברלי שמתיחס לבעית הניהול? הרי אתה טוען כי הגדלת מיסים (או אי הפחתה, במצב הקיים) מאפשרת לממשלה (כלשהי) הפנית משאבים מוגזמת ליקיריה (ושבישראל הדבר נעשה באופן שיטתי ורב שנים, ויצר אוכלוסיה פוליטית פתורת-מס, אבל נניח בצד ונגדף לפרקים), ובנוסף - שהכספים לא מנוהלים נכון ושיש "לחנך" את הממשלה. אני מצפה מהתיאוריה הליברלית המתונה גם להצעות שיפור (או שמירה על רמה) בשירותים שמוסכמים על מיצגיה כחיוניים, אני מזכיר - רפואה סיזיפית לציבור הרחב וזרם הוראה מרכזי בכל הרמות וברוב התחומים(?), האם השיטה היא - אספקת פחות כספי מיסים לקופת המדינה ותקווה שהמערכת הפוליטית תחליט להפנות את רובו לתחומים הנ"ל? ו.(*). לא צריך ללכת רחוק עד עולמות מסוג 'סוחרי החלל' של פיליפ ק. ד. עם חברה הנשלטת למעשה ע"י מערכת מיקסום רווח של תאגידים מתחרים, השפעת התאגידים בימינו עולה כנושא בפני עצמו מדי פעם (פחות או יותר מה שהתחיל את "המחאה" נראה לי), איציק ש. מתיחס לזה כהון שלטון + איבוד רסן מוסרי בעולם הפיננסי (אבל לא מציע פתרון מלבד חינוך מוסרי אאל"ט), בתגובותיך המחכימות אני לא מוצא התיחסות של ממש לצד הזה, האם מדובר בעובא-פרח ובסרק-סרק? אנסה לתאר את הבעיה פשטנית: בבסיס דוקטורינת הפחתת המיסים יושבת ההנחה כי הכסף המתפנה יושקע בצורה מועילה יותר ע"י האזרחים, אם אכן העולם המסחרי התחרותי-מתואם-רחב-גוו מתאים עצמו בקלות רבה מידי לכסף הפנוי של מרבית האוכלוסיה, השקעה היא פעולה המוגבלת לציבור קטן ולא בטוח כלל ש"השתחרר כסף" בסופו של תהליך (המתואר כרצוי). ז. מובן שראוי להביא בחשבון גם השקעות בחינוך הילדים, בבנית בית וכ'ו, וכאן אנו חוזרים חלילה לנושא הראשון ולטיעוני "המחאה" הראשוניים, אפילו אצל יחימוביץ' מידי פעם (אם אני משער נכון). ח. נראה לי כי לסוצ'דמו (אלא אם מדמיינים המון זומבים בעלי אינסטינקט יחיד) מלבד הגדלת ההשקעה ממשלתית הכללית (ואולי גם הכוונה שלה?), יש גם דרישות (לא ברורות) בתחום הפיקוח והרגולציה, דבר המתקשר לנושא השני, אולם, התחומים האלו בתיאוריה הכלכלית נשארים תמיד בגדר ועדות-בדיקה, ניסוחים מעורפלים בתגובות משניות, התעלמויות תוך הפנית מבט לכיוון מוכר. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
נכון! כנראה ניסיתי להתעלם מיצורות פרוותיות-ורודות-סקסיות בחלליות ומגאולה דרך מדיטציה, ולהתלות באחד מיקירי האייל. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
התגובה הארוכה של שוקי שמאל הייתה מתקבלת איכשהו בשנות ה-90. לאור הנסיון היום היא פשוט אנאכרוניסטית. על פי מחקרים שונים, אין שום הוכחה שרפורמות המיסים של נתניהו וג'ורג' בוש העלו את הצמיחה למרות שהצמיחה עלתה לאחר 2003 אבל לא הוכח שבגלל הרפורמות במיסים. מה שברור הוא שהרפורמות הללו תרמו מאד להגדלת הפערים. היום יש כלכלנים רבים שמבינים את ההשפעה הרעה שיש לפערים על חוסר היציבות, על צמיחה קטנה יותר מזו הנובעת מכלכלה עם פערים קטנים יותר-חלוקת עושר שוויונית יותר. הסיפור הישראלי של החרדים אינו משנה את התמונה הכללית-הוא קצת מקשה את מצבנו שהיה יכול להיות טוב יותר. דווקא יציאת הממשלה מתחומים רבים שהיו באחריותה, חיזקו את הקבוצות שיכלו בגלל הכוח הפוליטי שלהן לקבל "כספים ייחודיים" ויתרון ייחודי. היתרון של ש"ס בתחום החינוך -יתרון: נהירת אנשים לשם, נבע מהתערערות וייקור המערכות של המדינה. קביעה שכל זה בגלל שהמדינה גובה יותר מדי מיסים? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אילו סיבות מציעים המחקרים (הטובים יותר לדעתך) לצמיחה לאחר 2003? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ראשית, התאוששות ההייטק מהמשבר של פקיעת בועת הדוט קום, ההזרמה המאסיבית בעיקבות 9/11 ועוד סיבות שאינני זוכר כעת. אצלנו החל לרדת האפקט של האינטיפדה. הורדת המס היתה מדורגת לכן עוד יותר קשה להסיק מסקנות.היות שגם בארה"ב וגם אצלנו, היה להורדת המיסים אפקט ברור של הגדלת הפערים, הכלכלה צמחה פחות מאשר אם חלוקת ההכנסות היתה שוויונית יותר. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני מתנצל מראש שבתגובתי לך אנסה לענות גם למגיבים אחרים. הסיבה לכך היא שבתשובתי לכל המגיבים הללו, המוטיב העיקרי יהיה "לא הבנתם נכון את עמדתי". אני נאלץ להסיק שלא כל כך היטבתי להסביר את עמדתי ואנסה להבהיר טוב יותר. לגבי מה שכתבת, אני חושב שברוב הדברים אני לא חולק עליך. ההדגשים שלי פשוט היו במקומות אחרים. א. "הרי אתה טוען כי הגדלת מיסים (או אי הפחתה) מאפשרת לממשלה הפנית משאבים מוגזמת ליקיריה ..., ובנוסף - שהכספים לא מנוהלים נכון ושיש "לחנך" את הממשלה. ... אני מצפה מהתיאוריה הליברלית המתונה גם להצעות שיפור (...) בשירותים שמוסכמים על מיצגיה כחיוניים, ... האם השיטה היא - אספקת פחות כספי מיסים לקופת המדינה ותקווה שהמערכת הפוליטית תחליט להפנות את רובו לתחומים הנ"ל?" - זה בעצם מה שניסיתי להגיד. אני טוען ש"הפניית משאבים מוגזמת ליקיריה" מוכיחה שלממשלה יש יותר מדי כסף. אני באמת רוצה ל"חנך" את הממשלה. השאלה היא, לאור ההתנהגות הלא-אחראית של הממשלה עד כה, איך "מחנכים" אותה? ע"י הגדלת אוצר המדינה (הטימיאון) או ע"י הקטנתו? אני לא יודע להציע תכנית כלכלית עם דרכי שיפור, אבל להעניק "בונוסים" למי ש"חלבו" אותנו ובזבזו את כספי המס שלנו זה בטח לא בכיוון הנכון. ב. שהממשלה תפנה את אוצרה לתחומים החיוניים, זו באמת לא יותר מתקווה. אם מותר לנחש, ע"פ טיבם של פוליטיקאים, הפחתת נטל המס לא ימומן מכיסם של יקירי הממשלה אלא ע"י הימור על בטחון המדינה (קיצוץ תקציב הביטחון). זהו בדיוק מנגנון הסחיטה שבו משתמשות ממשלות "נהני המס" כדי לשכנע את "משלמי המס" להמשיך לממן אותן. השאלה שצריכה להשאל היא מהי הדרך הטובה ביותר להפסיק את הגלגל הזה של הגדלת נטל המס, הגדלת תשלומי ההעברה בפועל והגידול בתשלומי ההעברה הנדרשים. האם עושים זאת ע"י האצת סיבוב הגלגל או ע"י האטתו? בסופו של דבר, הקצאת משאבים בצורה רציונלית ואחראית, תלוייה בקיומה של ממשלה רציונלית ואחראית. האם הדרך לקדם ממשלה כזו, הוא להגדיל את משאבי הממשלה לאחר שהללו פוזרו לרוח ולקוות שיחול שיפור, או קודם לקצץ את המשאבים ולאפשר את הגדלתם רק לאחר שיחול שיפור? איך משכנעים את "נהני המס" לצמצם בהקצבותיהם? מבטיחים להם שזה יאפשר ל"משלמי המס" ליהנות יותר או אומרים להם שזה עשוי לשפר את ביטחונם? ג. מובן ש"לסוצ'דמו (...) מלבד הגדלת ההשקעה ממשלתית הכללית (ואולי גם הכוונה שלה?), יש גם דרישות () בתחום הפיקוח והרגולציה". ניסיתי לומר שהסוצ'דמו דורשים שהממשלה תזרים את משאבי הטימיון יותר לגורמים א-ב (קריא אנחנו המוחים) ופחות לגורמים ג-ד (קריא האחרים). מאחר ובשלב זה ביבי כבר יודע שגורמים א-ב אינם מצביעים שלו, מה שיקרה הוא שביבי ייענה לדרישות כלשונן ולא ככוונתן. כן, הוא יגדיל את ההעברות לדיור זול, לחינוך טרום חובה ולבריאות הציבור. הדבר כמובן ידרוש הגברת ה"שאיבה" לטימיון ובאופן טבעי ישאבו מאלו שיכולים (א-ב) ויזרימו לאלו שצריכים (ג-ד). ובאמת למה לא? ד. אגב לכל אלו שלא הבינו, כאשר כתבתי לברקת ש"זה לא יקרה" לא התכוונתי שביבי לא יגביר את השאיבה לטימיון. ברקת כתבה שהיא מוכנה לשלם יותר מס ובלבד שבנטו (ההוצאה שבתשלום המס פחות החיסכון שבהוצאה על השירותים שיתקבלו בתמורה) היא תצא מורווחת. על כך טענתי ש"זה לא יקרה". מאחר ו"משלמי המס" יצטרכו לממן את שיפור השירותים גם ל"נהני המס" (שהם במקרה גם מצביעיו של ביבי), קשה לראות איך הנטו שלהם "יצמח" מכך. למען האמת יש כאן שאלה אמיתית שאני קטונתי מלענות עליה: טענה מקובלת (למרבה הפלא גם של הסוצ'דמו) היא שהשקעה נכונה (כל אחד לשיטתו) של המיסוי יכולה ליצור הכנסות מעבר למס הנכנס באמצעות מנגנון הקסם של ה"צמיחה" וזו אמורה לממן את הרווח של ברקת. כאמור מבינים גדולים ממני בכלכלה יצטרכו להתמודד עם האדם-סמיתאיזם הזה. אני אסתפק בשתי דוגמאות מן המציאות שאולי אינן בבחינת עובדות סותרות, אבל הן לבטח עובדות. ראשית, לאחר כל שנות הצמיחה של נתניהו, מדוע אי אפשר להגדיל את השירותים הציבוריים מבלי להגדיל את נטל המס? (במציאות של עליית מחירים, קיצוץ קצבאות הפרישה, לא צריך להגדיל את המס נומינלית כדי ליצור ירידה בפועל של רמת החיים). מדוע נראה שילדיהם של "משלמי המס" שמימנו את הצמיחה, עניים מהוריהם? שנית, עד כמה שאפשר לשפוט מרחוק, רפורמת ביטוח הבריאות של אובמה, לא הביאה עד כה לשיפור וייעול הכיסוי הרפואי של אזרחי ארה"ב, ובניגוד להבטחות כן הביאה לעלייה חדה בתעריפי הביטוח הרפואי וככל הנראה גם לערעור האקטואריה של המדיקאר והמדיקאייד. ה. בסופו של דבר, הלוז של הטיעון שלי, הוא שמשתתפי ה"מחאה" צריכים לדעת שמדיניות תשלומי ההעברה שננקטה בפועל ע"י ממשלות ישראל יצרה מעגל אלקטורלי גדול של "נהני מס" שתמיד יהיה שותף לכל הגדלה של השירותים הציבוריים ולעולם לא יתמוך בהפחתה אמיתית של נטל המס. במצב נתון קואליציה רחבה של "כוללללם" תיתכן רק על מצע של הרחבת השירותים והגדלת נטל המס. השאלה היא האם ל"משלמי המס" כדאי להכנס לקואליציה כזו? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני רוצה להתיחס רגע להתנצלות בתחילת תגובתך (על שאתה משתמש בתגובתי בשביל לענות לכמה מגיבים), ברור לי שהדבר נאמר על דרך הנימוס ולכן התעסקות אישית מיותרת באמירה הזו רק חושפת עוד פגמים בנימוסי אני, נו מילא. לא מפריע לי שכך עשית. בעיקר בגלל הבדלי הקליברים ביננו, אם ראית בתגובה שלי מקום מתאים לנסח מחדש את הטענות שלך - טוב מאוד. והרשני להבטיחך שלא מדובר בחנופה ועוקץ באלייתה (מליציות היתר היא סתם הרגל מגונה שאני מקווה להפתר ממנו בקרוב). אבל בוא נבהיר שוב את מה שאתה עצמך הבהרת - זה ניסוח מחדש של תגובתך הקודמת. לא תשובה לטיעונים שהעליתי. אם הטיעונים שחוקים מדי - תשובה קצרה ומוחצת תספק לי חומר מחשבה, או גם אי תשובה בשלב זה. עד כאן כישכושי זנב וחשיפת אחוריים רכים, מקווה שלא עייפתי אותך. --- 1 לא להעניק בונוס שמן לממשלות, כאשר אלו מפגינות אי רצון גובר והולך לשרת את טובת כלל הציבור - זה טיעון חזק. חושבתני שהבנתי אותו גם בפעם הראשונה. התוספת המחדדת - קבוצת הנהנים מהמדיניות הממשלתית מגדילה כתוצעה מאותה המדיניות את כוחה הפוליטי, כך שנוצר כדור שלג(במקרה הטוב) - מהווה המשך חזק לטענה, אני יכול להוסיף כי כעת, לאחר הקריאה, הדבר מזכיר לי יותר מתמיד יחסי כנסיה-מדינה מסביבת אמצע האלף הקודם. מול הטענה הזו עומדת הטענה - כל נסיון לטפל בהתדרדרות האיטית מדרך המלך של שיוויון האזרחים ע"י הגבלת יכולתה של ה-"ממלכה", תוך שממשיכים לקבל באופן מוחלט את מרותה, נידון לכישלון. כך כטענה כללית עוד לפני התיחסות לאיזונים ולבלמים של דמוקרטיה מודרנית. כשאני מנסה לנסח טענה זו באופן אקטואלי יותר זה נראה כך - הפחתת מיסים ברמה כזו שהתוצעה תורגש לא רק בקרב מעמד חברתי מסוים, אלא, עד רמה שתשנה ממש את סידרי מערכת הממשל כולה (והרי הרשות השופטת למשל ניזונה מאותו המחזור), ללא כל יוזמה לשנות מחדש את ההגדרות של תפקידי הגופים השונים, מאין הם שואבים את כוחם ומימונם, ואילו מקלות צריך לדחוף להם בגלגלים, נידונה לכישלון. כישלון בניסיון להשיג ממשל שיוויוני יותר, אם כי בהחלט יתכן שיווצר ממשל יציב יותר בסוף תהליך, הפחתה חדה כזו בהכנסות תוך קבלה והכשרה למעשה (מתוך התעלמות) של הנוכחות "הלוביסטית" של גופים אינטרסנטיים בעלי כח כלכלי גדול (שאינו תלוי בממשלה) בתוך עומק השלטון, כשמוזנת אל כדור הבדולח, מעלה משקע עכור אל פניו. אל תבין לא נכון - ההרפתקנות שבדבר קוסמת לי, אבל אני מעדיף לתמוך בהרפתקאות שמשאירות את כדור הבדולח שלי רק מעורפל. עד כאן טענה. אם מקבלים אותה נותרים עם האופציה להפחתת מיסים קלה יותר, כזו שגורמת לממשלה לשקר מעט פחות כשהיא טוענת שאין כסף לא' או לב'. אבל לא יוצרת מצוקה אמיתית בחוגי השלטון עצמם. אם בתגובה לשאלה זו יעלו בדעתך דברים נוספים שתרצה לומר - מה טוב, אם זאת אשמח לתשובתך לנ"ל. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני חושב שהתשובה לשאלה היא בניסוח מעט שונה של הדילמה. הנקודה שלדעתי השמטת משיקולך היא שצרכי התקציב של הממשל הולכים וגדלים. ההוצאות גדלות כל הזמן בגלל הסתבכות המצב המדיני והגידול המתמיד של השכבות שאינן משלמות מס. לכן האפקט אפילו של סירוב להגדיל את עול המס ובודאי אפילו להקטין אותו במקצת תהיה משמעותית כמו הפחתת מס משמעותית במצב טוב יותר. הרציונל הוא לסמן לממשל שאנחנו לא מוכנים ללכת יותר בדרכים שמתוה לנו המדיניות שלו. אם הוא מתעקש להמשיך בדרך הזו (להמשיך לשחד/לממן סקטורים מועדפים) שילך וימצא לו דרכים אחרות לממן את המשך המדיניות הזו. מעמד הביניים צריך לראות עצמו כמי שהשקיע כספו בבנק מסויים. בנקודת הזמן הזו, המשקיע מגלה שהשקעות הבנק לא עלו יפה ומנהלי הבנק באים אליו ומבטיחים לו שיש להם תכניות חדשות ומצויינות להשקעות שלא רק יחזירו למשקיע את הפסדיו, אלא גם יצרו לו רווח. תשובת המשקיע צריכה להיות שאם ההשקעה כל כך מבטיחה, יטרח הבנק וימצא לו משקיעים אחרים. אם וכאשר הבנק יצליח להזיר את הוננו לקדמותו, אז נשקול להרחיב שוב את השקעותינו. התנהגות אחרת היא בבחינת זריקת כסף טוב אחרי כסף רע. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לעניין ''הרווח של ברקת'' - כלל לא שאפתי לרווח, אלא אמרתי שאם הייתי נדרשת לשלם יותר כספי מס (שיוצאו כהלכה), אפילו אם זה יהיה עוד מאות רבות של שקלים בחודש, עדיין הסכום יהיה פחות ממה שהייתי משלמת על חינוך ובריאות באופן פרטי. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא הסברתי את עצמי טוב. אני טוען שאת תוספת השירותים שתקבלי בשירות ציבורי, היית מקבלת יותר בזול בשירות הפרטי. הסיבה לטענתי היא שתשלום המס הנוסף שלך יצטרך לכסות לא רק את עלות השירות הנוסף לך אלא גם את עלות השירות הנוסף גם למי שכלל לא משלם מס. הרווח שלך יהיה הפסד. אני מסכים שמה שכתבתי בשורה הקודמת זה פישוט-יתר (באנדר-סטייטמנט של השנה) של שאלה כלכלית וחשבונאית באמת סבוכה. במילים אחרות, ההסבר שלי זה לא הוכחה כלכלית. אבל דבר אחד פשוט ונכון בודאי אפשר לומר: ישראל סובלת מעול מס כבד מדי על מעמד הביניים שאינו תואם את רמת השירותים שאותו מעמד מקבל (זו הסיבה שהם יצאו למחות. לא כן?). חלוקת העול אינה שאלה של "צדק חברתי" אלא שאלה של "שכר ועונש חברתי". האם צדק חברתי פירושו להמשיך לתמוך במגזרים הבוחרים בעוני. מתבצרים בזכותם לחמוק מחובותיהם בחברה הישראלית ו/או פועלים לנסר את הענף שעליו יושב מעמד הביניים הזה? אני מניח שאת חושבת על שירותים שכרגע אינך יכולה לקבל במגזר הפרטי (יקרים מדי, אין בנמצא, ...). השאלה היא האם יש איזשהו פתרון קסם באמצעותו יכול שירות ציבורי לספק את השירות הזה יותר בזול מאשר המגזר הפרטי? האם לקחת בחשבון את העובדה שהמשק הישראלי הציבורי מממן את הנטל הביטחוני, את מפעל ההתיישבות בשטחים ואת השכבות ההולכות ומתרחבות של העוני, בתשובתך לשאלה הקודמת? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
"הסיבה לטענתי היא שתשלום המס הנוסף שלך יצטרך לכסות לא רק את עלות השירות הנוסף לך אלא גם את עלות השירות הנוסף גם למי שכלל לא משלם מס." אני לא משוכנע שזה נכון בכל מצב. למשל, רפורמת הבריאות של אובמה (ושל רומני במסצ'וסטס). חברות ביטוח מבטחות רק את אלה שברמת סיכון נמוכה כך שנטל הביטוח הכללי נופל על חלק מהאוכלוסיה, זאת המבוטחת. ביטוח כלל האוכלוסיה יוריד את הפרמיות, ובצרוף חיוב כיסוי של רפואה מונעת ישפר את הבריאות הכללית. _____ השוואה בין מערכות הבריאות הישראלית והאמריקאית. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
בעיית הביטוח הרפואי ככשל של השו"ח (מודל שוק הלימונים) נידונה הרבה ע"י כלכלנים ברמה הגבוהה ביותר ומוטב שאנשים המבינים בכך קצת יותר ממני יכתבו על כך. מה שאני מבין ברמת ודאות גדולה שאין הרבה דמיון בין תכנית הבריאות של מסצוסטס (שם המדינה מממנת שרות רפואי חינם ומכסה אותו ככל שרות ציבורי אחר מכלל המיסים) לעומת האובמהקייר (שם הממשל הפדרלי מממן ביטוחי בריאות מסובסדים ולא את שירותי הבריאות). בשני המקרים מדובר בהצלחות קטנות מאד (מדינת מסצ'וסטס פשטה את הרגל אני חושב והאובמהקייר ייקר מאד את עלות ביטוחי הבריאות תוך ערעור המאזן האקטוארי של הביטוחים הסוציאליים הישנים מדיקייר (פנסיונרים ונכים) ומדיאייד (נתמכי סעד)). מהמעט שקראתי בנושא, נראה כי המודל הסביר ביותר בסופו של דבר הוא המודל הסוציאליסטי של אנגליה (NHS). נראה ששירותי בריאות הוא אחד מאותם שירותים שהממשלה צריכה לספק. במודל הזה ברור שמדובר בשירות מאד מוגבל (למשל הדוגמה הידועה לשמצה של מימון ניתוחי קטרקט בעין אחת בלבד) המתקיים לצד רפואה פרטית אשר שומרת על סטנדרטים מינימליים בשירות הציבורי. מן המודל הזה ברור שמדובר ברמת שירות בינונית ומטה ולמעשה ה-NHS הוא השירות הציבורי השנוא והמושמץ ביותר באנגליה, אבל לא בטוח שיש מודל טוב ממנו. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מי שתכנן את רפורמת הבריאות במסצ'וסטס - רומניקר - היה פרופ' ג'ונתן גרובר, שגם עבד עם ממשל אובמה והקונגרס על רפורמת הבריאות הפדרלית, אובמהקר. בראיון הוא מדבר בין השאר על השורשים השמרנים של תוכניות הבריאות, על הד.נ.א. הימני שלהן. למעשה, כבר ניקסון הציע רפורמת בריאות מקיפה יותר מזו שאובמה ורומני העבירו. האתר פוליטיפקט בדק ומצא שפרופ' פול קרוגמן, ואחרים, צדקו, ושלמעשה התוכניות זהות. אבל, הדיון איננו על הגנאולוגיה של תוכנית הבריאות אלא על זה שניסיתי להראות שמה שכתבת בעניין "תשלום המס הנוסף שלך יצטרך לכסות לא רק את עלות השירות הנוסף לך אלא גם את עלות השירות הנוסף גם למי שכלל לא משלם מס" לא תמיד נכון. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לשם זה לא היית צריך לטרוח הרבה. הרי הטיעון הפופוליסטי הבסיסי הוא שע"י תשלומי העברה שונים (וביטוח רפואי מסובסד בכלל זה) "מרעננים" את הכלכלה ו"מחיים" את הצמיחה, אשר בתורה מממנת את העלות של תשלומי ההעברה. עם התאוריה הזו אפשר למכור לבוחר גם הרחבה של שירותי הרווחה וגם קיצוץ בתשלומי המס. אני נמנע מלכתוב שזה הטיעון סוציאליסטי משום שלימין יש תאוריות מאד דומות. הבעיה שלי היא עם ה"לא תמיד נכון". ודוק, אני לא חושב שיש איזושהי דוגמה של הרחבת שירותי הרווחה ללא הרחבת המיסוי. כפי שדייקת, הטענה שלי חזקה יותר: הרחבת גביית המס אינה ביחס ישר לעלות הרחבת השירותים, אלא תמיד גדולה ממנה, מפני ש"לפתח חטאת רובץ". תמיד בצידי הדרך הפוליטית אורבים השחיתות השלטונית, השוחד האלקטורלי, פרוייקטים אימפריאליים ומגאלומניים ועוד הזיות של גדולה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ראשית אני שמח שאתה מסכים שאין הרבה הבדל בין רפורמות הביטוח הרפואי. לעניינינו, נראה לי שאתה מסיט קצת את הדיון. הרי שההערה שלי באה תחת מה שטענת בתגובתך לברקת ''שאת תוספת השירותים שתקבלי בשירות ציבורי, היית מקבלת יותר בזול בשירות הפרטי.'' לא מדובר על תשלומי העברה באופן כללי אלא על דוגמה ספציפית בה הרחבת מעגל מבוטחי הבריאות ע''י התערבות ממשלתית יביא להקטנת העלות על כלל המבוטחים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אנחנו בדרך לNHS . אובמה דיבר בעברו יותר על הדגם הקנדי. מה שהוא העביר זה המירב שהיה מסוגל בקונגרס הקנוי. לגבי ערעור המאזן האקטוארי של הביטוחים הסוציאליים: איפה בתמונה של המאזן האקטוארי נמצאים 50 מליון האמריקאים ללא ביטוחי הבריאות? דין בייקר עשה חשבון שאם עלות הבריאות האמריקאית תרד לרמה של גרמניה או צרפת- ייעלם לא רק הגרעון האקטוארי, אלא גם רוב הגרעון התקציבי. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ישראל, אנגליה וקנדה די שונות. באנגליה ה-NHS הוא שירות ציבורי שהממשל מספק. קנדה יותר סוציאליסטית בזה שהשרות הציבורי הוא אקסקלוסיבי (אסורה רפואה פרטית) וישראל הרבה יותר שו"ח, הממשלה אחראית לגבייה (מס בריאות) ואילו השירות מסופק ע"י גופים עצמאיים ומתחרים (קופות החולים). אובמה יכל באופן הרבה יותר נכון לדבר על המודל הישראלי (אני מניח שהוא חשש שזה ישמע לאמריקאים כאילו מישהו בא לישראל והציע לה לאמץ את מודל הביטוח הרפואי של סודן). על המודל הקנדי דברה הילארי קלינטון בנשיאות הראשונה של ביל והיה ברור מלכתחילה שהוא לא יעבור בארה"ב משום שמדובר במודל סוציאליסטי. ה-50 מיליון שציינת (לא היה ולא נברא, המספרים האמיתיים נמוכים בהרבה) כפי שהבנת אינם פנסיונרים, מוגבלים או נתמכי סעד ולא היו זכאים למדיקאר/אייד. האובמהקאר נועד לטפל בהם. "אם עלות הבריאות האמריקאית תרד לרמה של גרמניה או צרפת" - אז זהו שזה לא קרה. העלות גם של השירותים וגם של הביטוחים עלתה על אף המיתון במשק וזו כנראה הסיבה שהנשיא הבא של ארה"ב יהיה מיט רומני (ניחוש שלי כמובן). |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כנראה שאתה טוב ממני בניחושים.לא כתבתי שעלות הבריאות ירדה או אמורה לרדת. אובמהקר לא תעשה מהפכה בעלויות.50 מיליון זה המספר שפורסם. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
עד כמה שהבנתי כבר היום רומני מוביל במניין הקולות. הקולות של אובמה פשוט פרוסים יותר טוב. איך זה קרה לא ברור לי, אך גם אם אובמה ינצח בסופו של דבר, התרוץ שלי כבר מוכן. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני לוקח את הסקרים בערבון מוגבל מאד. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני לא מדברת על שום "תוספת שירותים" אלא על השירותים שבעיני ראוי לקבל (ועל הרמה ההולמת שלהם). אתה אולי חושב על מין "קרן קרב" ממשלתית שאשמח לשלם לה. לא ולא - מחנכים ראויים, חומר לימוד שלא משתנה חדשות לבקרים לפי ההעדפות הפוליטיות של שר החינוך, שיטת משמעת מידתית שמאפשרת ללמוד ולא פוגעת בתלמידים הטובים, חיזוק לתלמידים חלשים - כל אלה הם לא "תוספות שירותים" אלא ההארד קור עצמו. זה מה שאנחנו אמורים לקבל כל הזמן. מה שקורה כרגע הוא שמע' החינוך הממשלתית מתכנסת למעין בייביסיטר רזה שמתווכח על עוד חצי שעה בצהריים, וכל השירותים החינוכיים שלו מידלדלים או מופרטים החוצה ומבוצעים בידי עובדי קבלן. עם זאת, לא ראיתי שמישהו מאיתנו שילם פחות על חינוך בשנים האחרונות שבהן קרה תהליך זה. כלומר, כמו בדואר, איכות השירות יורדת באופן שיטתי ומובנה, רק שבחינוך אנחנו בנוסף ממשיכים לשלם מיסים. אותו פתרון קסם שאתה מחפש הוא פשוט להחזיר את השליטה הריכוזית אל משרד החינוך (ולא לחברות פרטיות נפרדות, כפי שנחשף לאחרונה בכתבה ב"כלכליסט"). לבחור שר חינוך מחויב ומקצועי. להעלות את מעמד המורים (להעדיף את הטובים ולהעלות את שכרם, להביא מומחים מתחומים שונים שילמדו יום בשבוע, כל מיני כאלה). להפסיק עם הוועדות הפדגוגיות האיומות שמכניסות בכל פעם שיטה "חדשנית" זו או אחרת, בעלות גבוהה של החלפת כל הספרים והכשרת כל המורים, ובלי תוצאות לימודיות בשטח. אין לי בעיה שילדים ילמדו כל היום קמץ אל"ף אָ (בלי מסופי מחשב) וישירו במקהלה, ובלבד שזה ייעשה במקום שמגן עליהם פיזית ונפשית, עם יחס מורה-תלמידים נאות, ואיכות אנושית גבוהה של המורה. ייתכן שאנחנו חלוקים על "המגזרים הבוחרים בעוני". בעיני אלו החרדים בעיקר ובהחלט יש לבצע שידוד מערכות בשיטה שמאפשרת להם כיום לא לעבוד ורק להמשיך להגדיל משפחות. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני רוצה רק להוסיף בנוגע לחרדים. נדמה לי שאין כאן מקום לפשרות. אני נוטה להזהר כאשר מדובר בחרדים, מפני שמתפתחת בין החילונים מעין אנטישמיות כנגד החרדים הנטפלת אליהם דוקא שלא לעניין. יותר מדי אני שומע לאחרונה על מפגע הריח של החרדים, כאילו שהאפשרות לא לרחרח אותם אינה קיימת. יחד עם זאת נראה לי שהמצב בו הממשלה מסבסדת דיור ובריאות באופן מועדף לחרדים כאשר הם מסרבים אפילו לחובת השירות הצבאי או חובת הציות להוראות די כלליות של משרד החינוך, נראית לי אבסורד בלתי נסבל. יש לסייג כל הטבה מוכוונת-חרדים (נניח סבסוד בניית שכונות חרדיות או מוסדות חינוך חרדיים) בשירות צבאי וכך לבטל אותן מעיקרן. אין לי עניין של ממש לחייב בתי ספר חרדים לקבל ספרדים כדי שכולם ביחד ילמדו באחווה ''גזענות'' כנגד ערבים וחילונים, אבל זה נראה לי מופרך שהציבור בכללו נדרש להשתתף במימון בתי ספר המחנכים לערכים הסותרים ערכים די בסיסיים ולא דוקאיים של החברה הישראלית. החרדים יכולים להמשיך לשמור על דעותיהם ואורח חייהם החריג, אבל אין שום הגיון שהציבור יסבסד את אורח החיים הזה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה לא יקרה לא בגלל ששוקי שמאל אינו רוצה אלא בגלל שהכוחות השונים שנהנים מכל מיני בריווילגיות-ואין כוונתי כאן לחרדים-הם בעלי עוצמה ולא יאפשרו את זה. ההנחות ה"ליברליות המתינות" שלך יוצאות מתוך אקסיומה שממשלה אינה יודעת לנהל, המגזר הציבורי אינו מסוגל לתת שירותים טובים אלא רק המגזר הפרטי. האקסיומות הללו אינן בנויות על יסודות לוגיים אלא יסודות "דתיים".שירות ציבורי יכול להיות טוב לא פחות מהפרטי. איך תשווה אותו? תשווה שרות הניתן באותו המחיר. יש אצלנו דוגמאות רבות של שרותים שהופרטו ואינם יעילים יותר. אלו שיעילים יותר, עולים במחיר כפול. אינני מבין פוליטיקאי כמו נתניהו שאומר שהממשלה אינה יודעת לנהל. שיגיד שהוא איננו יודע לנהל ויחליף עיסוק. הממשלה אינה רוצה לנהל-היא רוצה להפטר מאחריות. תמיד נותנים את הדומה של הטלפונים ומשרד הדואר: הייעול של שירות הטלפוניה אירע לפני הפרטת בזק. אפשר לייעל כל שירות ממשלתי אם מאד רוצים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אגב, ''הצד שלך'' תמיד התנגד לתאגוד - וזה היה הצעד הדרמטי שהוביל להתייעלות. פתאום אפשר לדעת מה ההכנסות, מה ההוצאות, מי מרוויח ולמה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אפשר לדעת מה ההכנסות ומה ההוצאות גם בלי תיאגוד. אפשר תיאגוד ללא הפרטה וגם ללא רווח- מלכ''ר. אפשר לקחת אגף במשרד ממשלתי ולהפוך אותו לאגף שמתנהל באופן עצמאי כמלכ''ר. אצלך התייעלות קיימת רק כשהמוטיב העיקרי הוא מקסום רווחים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא ברור מה אתה רוצה מביבי. אם האגף עצמאי זה אומר שהוא לא מנהל אותו. אני באמת לא רואה מה ההבדל בין זה להפרטה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הפרטה זה הוצאת השרות לגורם פרטי שהמוטיבציה העיקרית שלו היא מיקסום הרווח. היות שחלק די גדול מההפרטות אינן מתבצעות בתחרות חופשית, השרות מתייקר ובטווח הבינוני אף נעשה גרוע יותר. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא. הפרטה זה הוצאת שירות לגורם פרטי נקודה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
וואלה אתה נשמע כמו ג. יפית. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אצלי התייעלות היא כאשר פחות מאמץ מניב רווחה גדולה יותר לאזרחים. כסף הוא רק אמצעי (בלתי מושלם) למדידת המאמץ ולמדידת הרווחה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אם כך הדואר למשל היה מאוד יעיל ובעקבות ההפרטה הידרדר פלאות. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
א. ''זה לא יקרה'' - לא התכוון לומר שתקצוב השירותים הציבוריים לא יגדל. הוא התכוון לומר ש''משלמי המס'' לא ירויחו מכך. ב. ''ה''ליברליות המתינות'' שלך יוצאות מתוך אקסיומה שממשלה אינה יודעת לנהל'' - אמרתי שזו האקסיומה של חסידי שו''ח קיצוניים. העמדה שלי היא שקיום שירותים פרטיים במקביל לשירותים ציבוריים, לעיתים קרובות מבטיח שיפור ויעול השירותים הציבוריים. מונופוליזציה לא נחוצה של שרותים ציבוריים הופכת אותם ללא יעילים ולא טובים (ע''ע בריה''מ). ג. אנא במטותא, קצת יותר תשומת לב למה שאתה מגיב עליו, אחרת יוצא כאן, רב-שיח של חרשים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני רוצה רק להביא דוגמה תומכת ואקטואלית לכך ששירותים ציבוריים אינם בהכרח יותר יעילים - רק לאחרונה הופרטו שירותי המים העירוניים, ומאז מחירם האמיר פלאים, לרעת מיליוני המשתמשים. כנראה שאחת הסיבות (מעבר לשחיתות גרידא) היא הקמה של מערך שירות נוסף ומיותר על זה הקודם, שרק מוציא יותר כספים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
התכוונת לשירותיים פרטיים (שאינם בהכרח יעילים יותר), או שפספסתי משהו? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
yep.
|
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
עם הקמת תאגידי המים, המחיר קפץ כי התחילו לגבות עליהם מע''מ. ולאחר מכן, בשל הבצורת (מכסת צריכה לנפש) והרחבת ההתפלה. דווקא התאגוד מקשה על מינוי קרובי משפחה עציציים לתפקידים פקטיביים. עם זאת מערכי הגבייה הכפולים נראים בזבזניים למדיי. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
תודה על התשובה (וההתנצלות). הגעתי באיחור, אין לי כמעט זמן לענות ביסודיות. אבל בקצרצרה: ב) צודק, וגם לדעתי היו דרישות לא מועטות שהן בפירוש ירייה ברגל. למשל הדרישה לחינוך חינם מגיל 3, שהביאה פשוט לפתיחת עוד המון גנים גרועים עם תשתיות אד-הוק ומספר לא מספק של מטפלים. זאת, במקום לנסות להשפיע על אופן השימוש בסעיפים שכן קיימים, כמו שיפור החינוך העירוני אחרי גיל 3. מצד שני מה שהיה חיובי במחאה הזו הוא, שהמוחים גם משכבות הביניים שיחסית הן די שבעות, פתאום מזדהים עם מפוני דיור ציבורי ושאר עניי עירך. מה שהיה קרוי פעם שמאל מתנשא פתאום כן טורח לרדת לעם וללכלך את הידיים, לחסום בגופו פינויים, להתייצב בשעות לא שעות. זה חדש וזה מצוין בעיני. (מדווחת מכורסתי). ג) אני לא פוסלת אוטומטית את ההטבה הזו, ואני חושבת שגם לדתיים מגיעות זכויות סוציאליות (אם כי יש באמת בעיה מוסרית עם מי שלא תורמים את חלקם במשק כבחירה קולקטיבית). אני לא חושבת שלי ולדומיי מגיע יותר מאשר להם. אבל אני אומרת, שההטבות הללו מוסוות היטב בלשון מכובסת ובתתי-סעיפים תקציביים, באופן שלא מאפשר לראות עין בעין מה בדיוק הממשלה מנסה לעשות. חזור לסעיף ב' - אכן שיפרו את הדיור הציבורי אבל בעיקר לחרדים, אבל הם יתפתלו ולא יודו בכך, אלא ישפכו הררי מילים על "השכבות הנמוכות". זה מרתיח אותי כי זה נקרא כניסיון לטרפד מחאה ציבורית ממוקדת. זה זז כמו ברווז, מגעגע כמו ברווז אבל תולה על עצמו שלט "עוף מים כלשהו, דומה לטווס". ד) יש המון דוגמאות של ייבוש השירותים הציבוריים (כמגמה מכוונת) ולאחר מכן לחץ להפרטה "כי השירותים הציבוריים לא מתפקדים". זו לגמרי מדיניות מכוונת ומהמעט שקראתי מקורה ברוח הליברלית אצל פקידי האוצר והבוסים שלהם. אם יהיה לי זמן אולי אמצא מראי מקום לנתונים1. שלא לדבר על אופן ההעסקה בשירותים הציבוריים, שגם הוא הולך ומידרדר (עובדי קבלן בחינוך, משמרות אינסופיות ברפואה וכולי). למישהו אין פה רצון באמת לשפר את המערכת אלא לסחוט ממנה מיץ, ובמקביל נוצר ואקום שאליו נכנסים גוזרי קופונים ואנשים שיכולים לשלם על שירותים אפורים. אני לא מאשימה את שני הגורמים האחרונים אלא את מי שיצר את הוואקום. ה) יש הבדל בין לפנות למורה פרטי או לחוג העשרה מדי פעם - לבין להבין שאם אתה רוצה חינוך טוב לילדך זה יעלה לך אלפי שקלים בחודש והאלטרנטיבה אלימה ומקוממת. ו) כתבת: "צריך להיות פתי של ממש כדי לאפשר בממשלה לשלוח ידה עמוק יותר לכיסו, תוך הבטחות סרק שאת הכסף הנוסף הממשלה תיטיב להשקיע מבעבר". ואני עניתי עקרונית. נקודתית, אני מסכימה שלממשלה *הנוכחית* אין לי רצון לתת גרוש או חצי גרוש, והכספים שאני משלמת לה יוצאים רובם למטרות שמקוממות אותי. אבל - וזה אבל עקרוני - אני לא מאיימת ב"אפסיק לשלם" כי אני מכירה בחשיבות התשלום. ואני מתנגדת בכל תוקף לניסיונות להציג את גובה המיסים או עצם התשלום כבעיה אזרחית. הבעיה היא של הממשלה - האזרחים בוטחים בה, משלמים לה, והיא אמורה להשתמש בכסף באופן ראוי והוגן. אני רוצה שהיא תשתמש בהם, אין לי כל רצון להפסיק לשלם ולהתחיל להיזקק רק לגורמים פרטיים. למעשה אראה זאת כהפקרה שלי כאזרחית. "מי יממן את השיעור הזה למי שלא יכול לשלם מס"? אם זה מס פרוגרסיבי, אני אממן אותו למי שמרוויח פחות ממני, וכן הלאה. וכאמור אעשה זאת בשמחה - זו השיטה שאני מאמינה בה. 1 הנה מצאתי. ומגוף אהוב מאוד פה באייל: http://www.acri.org.il/he/?p=22136 |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
רק בקצרה לגבי סע' (ו) הדגשתי שאינני שו"חיסט אדוק ואין לי התנגדות עקרונית למיסים ולתשלומי העברה. איני חושב שכל שירות ציבורי הוא באופן אוטומטי רע ובזבזני ואיני חושב ששירותים פרטיים עדיפים בכל מקרה. אני פשוט מציג את מצב הדברים בצורה קצת אחרת: הממשלות עד עתה העמיסו על "משלמי המס" יתר על המידה (ולכן המחאה) ואת הכסף שנגבה (ולא אותו בלבד) השקיעה הממשלה ב"טיפוח" וב"ניפוח" הציבורים של "נהני המס" מה שיצר סחרחרת של ("צמיחה" בצרכים ו"צמיחה" במיסים). נכון לעכשיו, זו טעות לצעוק "העם רוצה צדק חברתי" שמשמעותו אנו רוצים לתת עוד כסף לממשלה. לא מדובר בקריאה ניאו-שמרנית נגד מיסוי ותשלומי העברה כעיקרון. מדובר בהוצאת דגל אדום לכל הממשלות. כרגע תשאירו לנו קצת יותר כסף בכיס ותראו לנו שימוש קצת יותר פרודוקטיבי בכסף שאתם תמשיכו לגבות מאיתנו ורק אז נסכים לדבר מימון הרחבת ה"צדק החברתי". זמן רב סחטו ממשלות ישראל באמתלת הביטחון הקדוש את מיץ הגזר של מעמד הביניים. כעת הזמן שיטעמו קצת את טעמו של המקל. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
שוקי, סלח לי אבל אלו סיסמאות רפובליקניות כלליות.אתה מכניס לאותה קלחת את הגביה מכל הסקטורים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
בעניין זה אולי תופתע לגלות שאני יותר מרקסיסט ממך. בעיניי ונצואלה של אוגו צ'אבז היתה המבחן התוצאה של כלכלה סוציאליסטית-ריכוזית בעידן שלאחר נפילת החומה. במבט די שטחי צריכים לומר שהאינדיקטורים הכלכליים של ונצואלה בשנות ה-2000 די סבירים. כלומר אי אפשר לפסול את הכלכלה הסוציאליסטית א-פריורי. הפרשנות האישית שלי היא שההצלחות הונצואליות (וגם של כלכלות יותר קרובות) קשורות יותר לתנודות בשוק העולמי (מחירי הנפט) מאשר לשיטה הכלכלית הספציפית. משהו כמו 50% מהתל"ג של ונצואלה זה הפקת נפט, כך שכאשר מחירי הנפט עולים, מצב המשק בסה"כ משתפר. מה שאני מסיק מכך, הוא שהטעות הבסיסית של המשק הישראלי יכולה להיות דוקא בהפרטת שוק הגז. יתכן ששוק הגז הוא דוקא אחד מאותם תחומים שיכולים להיות מנוהלים ע"י המדינה והיתה זאת טעות להפריטו. אני סקפטי במיוחד לגבי ההשערה שמר תשובה ינהל את התעשיה הזו יותר טוב ממה שחברה ממשלתית היתה מנהלת אותו (בפרט לאור הצלחותיו בתחום הבניין והדלק). אם טמון שם אוצר מסד"ג שבו מדברים, אני מסופק אם הדרך הטובה ביותר לנצל אותו לטובת המדינה, הוא תחילה להעניק אותו במתנה לאוליגרך כלכלי ואח"כ לנסות לקבל משהו חזרה באמצעות מערכת מיסוי באמצעות האדמיניסטרציה (שאם להתבטא בעדינות, הרקורד שלה לא משהו). בקיצור הייתי מעדיף הלאמה נוסח צ'אבז ע"פ מיסוי רווחי הון ומיסוי ירושות נוסח יחימוביץ. כפי שכבר אמרתי באינספור וריאציות למיסים האלו יש תכונה מרגיזה שהם טובים יותר בהצמדות לקרקפות של מעמד הביניים מאשר לקרקפות של טייקוני המשק. מאחר ואני נאלץ להסכים שאני יותר מנחש מאשר יודע, ארהיב עוז ואנחש שאם יקרה הבלתי צפוי ויחימוביץ תתברג לקואליציה, הסוציאליזם החברתי שלה יצליח כמו הסוציאליזם הביטוחי של אובמה. כשם שאובמה מממן את הביטוח הרפואי הלאומי שלו מן התקציבים של המדיקאר/אייד ולא מהייעול (וההוזלה) של מערכת הבריאות האמריקאית, כך יחימוביץ תממן את התקציבים החברתיים שלה מתקציב הביטחון ולא ממיסוי של חברות וירושות (ע"ע המס על רווחי הון בני"ע). |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הסיסמא ''צדק חברתי'', כפי שאני מבינה אותה, מדברת על קבלה. על השבת האמנה (והאמון) בין הממשלה לאזרח, והדרישה לשוב ולדעת שהממשלה דואגת לאזרחיה (כפי שהם ממלאים את חובותיהם השונים). לא יודעת איפה ראית שהדגש הוא על רצון לשלם יותר מיסים. כל הזמן תקפו את ההון-שלטון מצד אחד והפנו זרקור אל החלשים והנרמסים מצד שני, משמע דיברו על האופן המעוות של חלוקת העוגה, ולא על הגדלתה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
בדיוק. את נוגעת כאן בלב העניין. "הממשלה דואגת לאזרחיה" ללא "הדגש הוא על רצון לשלם יותר מיסים". גם ביבי (נאמן השו"ח המציע לכחלון את משרד האוצר) וגם שלי יחימוביץ (הנאמנה באמת ולטעמי יותר ממה שמתאים למציאות הישראלית, לחזון הסוציאליסטי), יספרו לך שבידם המפתח איך לעשות את הקסם הזה (""צמיחה", "הנעת גלגלי המשק", "חילוץ ממעגל העוני" ועוד מטבעות לשון). אני קצת יותר סקפטי בעניין זה וסבור שמקצת האמת טמונה גם במטבע הלשון "אין ארוחות חינם". בסופו של דבר מישהו יממן את שירותיה הטובים של הממשלה במיסיו והיטליו השונים. המישהו הזה לא יהיו החרדים, המתנחלים ו(מלא את החסר), אלא אותם אנשים שהשתתפו בהפגנות המחאה. איציק ש. העיר את תשומת לבי לכך שאובמה הסביר שאת האובמקאר יממנו מהורדת עלות השירותים הרפואיים (איציק הסביר לי שדי בירידת העלות לרמה של גרמניה או צרפת, כדי לממן את תכנית הביטוחים הפדרלית. הירידה בהכנסות מביטוחים רפואיים היתה אמורה ללחוץ בכיוון הייעול של המערכת הרפואית). על אף "סנדי", אני עדיין ממשיך להמר שרומני ינצח (לפחות במספר הקולות) מסיבה אחת פשוטה: זה לא קרה (יש שיאמרו, עדיין). עלות המערכת הרפואית לא ירדה, עלות הביטוחים הרפואיים עלתה ואובמה מימן את האובמקאר מכספי הביטוח הרפואי לפנסיונרים ונתמכי הסעד הפדרלי (ובכך החמיר מאד את המאזן האקטוארי שלהם ויצר סיכון עתידי של פשיטת רגל של ההישגים הסוציאליים של העבר). אני משער שזה מה שישפיע על המצביע האמריקני ולא השאלות מי מבטא יפה יותר את השם SDEROT (תשובה: אובמה) או מי מן המועמדים יודע ש-SDEROT ממשיכה להיות מופגזת בקסאמים (תשובה: שניהם לא יודעים). |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא בטוח שהקביעה שלך ""אובמה מימן את האובמקאר מכספי..." נכונה. שווה לבדוק, אפשר להתחיל בפול קרוגמן. בכל אופן, רציתי להסב את תשומת לבך, ברגע האחרון לפני שאתה לוחץ על כפתור ההצבעה מחר, לעובדה שלמרות הרטוריקה הרפובליקנית של מיט רומני לגבי ממשלה קטנה, הקטנת מעורבותה בחיי האזרח, והעברת סמכויות למדינות, רפורמת הביטוח שהוא העביר במסצ'וסטס נסמכת על סובסידיה פדרלית כבדה. פרופ' גרובר שהיה ממתכנני רפורמה אומר שמכיוון שרומני התחייב לקיצוץ עמוק בתשלומי מדיקאייד אם ייבחר, "זה למעשה ימוטט את התוכנית. נחזור לנקודת ההתחלה". רומניקר תלויה בכספים פדרליים שמממנים חצי מעלות הסובסידיה הכבדה שמדינת מסצ'וסטס משלמת לבעלי הכנסה נמוכה. "בטווח הארוך נפסיד את כל הכסף הפדרלי שמאפשר לתוכנית להתקיים". |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
למען האמת לא באמת בדקתי. פשוט ציטטתי את הטענות של הרפובליקנים. אם אתה טוען שהכל הבל ורעות רוח ובכן זה אפשרי. לצערי, אין לי כפתור הצבעה וגם אילו היה לי כנראה שהייתי מצביע לאובמה. ארה"ב מסיבות היסטוריות נוטה הרבה יותר מדי לכיוון הקפיטליסטי וקצת סוציאליזם נוסח אובמה לא יזיק לה. האובמקאר שלעת עתה אינו מסתמן כהצלחה גדולה, הוא עדיין בבחינת ההכרח לא יגונה וחלק לא מבוטל ממגרעותיו נבע גם מאילוצים של בית הנבחרים. אני מתיחס ברצינות לטענות של רומני והרפובליקנים מן הפוזיציה של מצביע ישראלי (זה שכפתור ההצבעה שלו כבר לא מחובר לשום דבר זה כבר סיפור אחר) שמדינתו נוטה יותר מדי לכיוון הסוציאליסטי ("מכל אחד לפי יכולתו, לכל אחד לפי צרכיו" וכיוב'). לגבי הרומניקאר, כפי שכתבת יש שם קוי דמיון בולטים עם האובמקאר, אבל יש הבדל אחד משמעותי: מסצ'וסטס הרבה יותר עשירה מאשר ארה"ב. במסצ'וסטס היו רק 6% לא מבוטחים והרפורמה של רומני הורידה אותם ל-2%. בארה"ב המספרים גבוהים יותר (משהו כמו 15%). אותו גרובר שהזכרת אכן טען שכספי ה"free care pool" לבדם יוכלו לממן את הרפורמה. זה לא קרה ומדינת מסצ'וסטס מממנת את הגרעונות ב-450 מיליון דולר כל שנה (ולא רק מן המדיקאייד). ביחד עם המשבר של 2008 וגל "פשיטות הרגל הרפואיות" (אנשים שהכריזו על פשיטת רגל בגלל הוצאות רפואיות ואובדן הכנסה בגלל מחלה) יצרו לרפורמה שובל של כישלון. לכן אני לא בדיוק מבין מה אומר גרובר על המדיקאייד. זה נשמע כאילו הוא אומר שיהיה צורך לבטל את הרפורמה. אם אלו התוצאות במסצ'וסטס העשירה, מה לך כי תלין על טענות הרפובליקנים כנגד האובמקאר. אולי יש כאן מקרה מובהק של "אין חכם כבעל ניסיון". |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה מסוג הטענות של ילד שרצח את אביו ומבקש להתחשב בו שהוא יתום. עלויות הבריאות בארה''ב פר נפש, גבוהות מכל מדינה אחרת. לכן הדרך הנכונה היא להקטין אותן לא על ידי קיצוץ המדיקאייד או מדיקיר אלא על ידי צמצום רווחי התאגידים שעוסקים בבריאות. יש כל מיני דרכים לכך ובין היתר ביטוח בריאות ממלכתי על ידי חברה ממשלתית שתתחרה בחברות הפרטיות. תחום אחר הוא תחום תעשיית התרופות. ברור שאובמה לא היה מסוגל לעשות את זה כי הקונגרס נשלט על ידי התאגידים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אובמה נבחר לנשיאות ארה"ב ולא להחליף את ראול קסטרו. "חברה ממשלתית שתתחרה בחברות הפרטיות", בארה"ב? - Give me a break! אני לא יודע מה היו העלויות הרפואיות בארה"ב ביחס לגרמניה או צרפת. אני יודע שהן היו פי 7 מאשר בסינגפור. עד כמה שהבנתי זה לא היה קשור בתרופות. הבעיה היתה קשורה בהוצאות אדמיניסטרטיביות מנופחות. הכוח התאגידי של חברות הביטוח הרפואי שאכן היה גורם הרסני בהאמרת העלויות הרפואיות אינו נובע משליטתן בקונגרס או מחברותן בתקומפלקס התעשייתי-בטחוני של נועם חומסקי אלא מכך שהן מעסיקות אלפי עובדי מנהלה הגורמים לניפוח מקביל של האדמינסטרציה הרפואית ולאינפלציה של בדיקות רפואיות לא נחוצות ובזבזניות. ביטוח החובה הפדרלי היה אמור להוריד את העלויות הרפואיות. בינתיים זה לא קרה. כעת שאובמה קבל את הכהונה השנייה, אני חוזר ומציע לך להתאזר בסבלנות ולראות אם זה אכן יקרה. בכל מקרה אם ההגנה הלוחצת שספקו חברי בית הנבחרים (רפובליקנים ודמוקרטים) לתאגידי הביטוח הרפואי, היא שאחראית לכישלון (לעת עתה) של האובמקאר, הרי היה זה אובמה שלא הבחין בכך או התעלם מכך. גם לו היתה האופציה של הילארי קלינטון (קריא לותר על כל העניין כולו). משלא עשה כך - האחריות לכישלון עדיין על כתפיו. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ארה"ב מוציאה 17% מהתוצר הלאומי שלה על בריאות, צרפת וגרמניה קצת פחות מ-12%, בריטניה ויפן פחות מ-10%, ישראל פחות מ-8%, סינגפור 4% וקאטר פחות מ-2%. אבל מעניין להשוות את זה גם למה שהם מקבלים בתמורה (תוחלת חיים, מיתות פר 1,000 לידות וכו'). | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
קודם כל ראוי להזכיר שבנוסף, כל אחוז תמ"ג של ארה"ב גבוה משמעותית מזה של מדינה אחרת. נכון שגם חלק מההוצאות שם גבוהות יותר, אבל כשאתה קונה מכונות CT, אחוז תמ"ג בארה"ב קונה הרבה יותר מכונות מאחוז תמ"ג בארץ (או בצרפת וגרמניה). בכל מדדי הרוחב שראיתי עד היום (תוחלת חיים וכד') ארה"ב נופלת מתחת לישראל ורוב מדינות המערב. לפעמים יש מדדים ספציפיים שנדמה שארה"ב מובילה בהם (שיעור החלמה מסרטן מסויים), אבל בדיקה מעמיקה מגלה שיש להם קריטריונים שונים לאיבחון. באופן כללי הם לא מקבלים תמורה לכסף. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
יש באותו קישור גם את ההוצאת לאדם בדולרים (PPP). ארה"ב באמת מוציאה כמעט כפול מגרמניה וצרפת וכמעט פי ארבע מישראל וסינגפור. לא בטוח שהשתכנעתי שזה מדד טוב יותר, אבל הנימוק של מכונות ה-CT הוא טוב ואני צריך לחשוב על זה עוד קצת. האם העובדה שדולר (PPP) בארצות הברית קונה הרבה פחות בריאות מדולר בדולר ביפן אומר ש-PPP זה בעצם לא ממש כח קניה (לפחות בכל מה שנוגע לשוק הבריאות)? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני לא ראיתי את הנתונים הללו בקישור הנ"ל. אם אני מסתכל על הפירוט של ה OECD (קובץ אקסל), ההוצאה הציבורית לבריאות / לראש / לפי PPP היא בערך 4000 לארה"ב, 3300 לגרמניה, 3000 לצרפת, 2200 לספרד, 1250 לישראל. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
למה בהקשר הזה ההוצעה הציבורית מעניינת? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
למישהו יש נתונים לגבי השפעת הביטוח-מפני-תביעות של הרופאים על ההוצאה הרפואית הכוללת? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
רציתי לחפש בכלכלן הסמוי/טים הרפורד אבל הספר נעלם לי. מה שזכור לי הוא שהספר תולה את עלות השיא של ההוצאות הרפואיות לא בשכר הרופאים והאחיות, לא בתרופות ולא בציוד, אלא דוקא בהוצאות האדמיניסטרטיביות. הביטוח מפני תביעות של המערך הרפואי התייקר כל שנה בערך ב-10% אבל מאז 1986 הוא דוקא בירידה. בסה"כ עלות הביטוח עצמו היא משהו כמו 1%. אבל את ההוצאה בגלל תביעות רפואיות אי אפשר לאמוד ע"י עלות ישירה. אם המערכת הרפואית נקנסת על ניהול רציונלי של סיכונים (למשל הימנעות מבדיקות יקרות המגלות מחלות נדירות או חשוכות מרפא) ואם היא נסחפת למגפה של בדיקות בלתי נחוצות אך נכללות בביטוח, ההוצאות העקיפות יכולות להיות גבוהות בהרבה מן ההוצאות הישירות. בסה"כ החולים בארה"ב (בפרט פנסיונרים ונתמכי סעד) מקבלים שירות רפואי ברמה שרק מדינות ממש בודדות יכולות להתקרב אליו. הבעיה היא שהמחיר הוא חוסר כלכליות של המערכת המתבטא בפשיטות רגל רפואיות ובטיפול סטייל עולם שלישי של הדי רבים אשר נופלים בין הכסאות של המערכת הביטוחית הלא רציונלית שלפני האובמקאר. חלק מן הנתונים שבקשת אפשר למצוא בויקיפדיה האנגלית: |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
תודה. בהזדמנות זאת כדאי להזכיר את דיון 2164. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אתה ישר נסחף לאידאולוגיה ולראול קסטרו- זה ממש מתחבר יפה למילה "שמאל" שבכינוי שלך. בדיבורים לפני הבחירות ב-2008 דובר גם על האופציה שאתה קורא לה אופציית ראול קסטרו ולא היא. אם היו מרחיבים את המדיקייר והמדיקאיד לכל האוכלוסיה-ודיברו גם על זה, התאגידים דיברו על פניה לבית המשפט העליון על תחרות לא הוגנת מצד המדינה.הרעיון היה שיהיו לא מעט אנשים שירצו ביטוח טוב יותר ויקנו אותו.אובמה הבחין גם הבחין מה קורה עם האובמקאר והיתה נגדו ביקורת במפלגה הדמוקרטית שדרשה שיטה של סינגפייר-תשלום מס בריאות כמו אצלנו. אובמה ידע שמה שהוא השיג הוא רק הצעד הראשון. ההצלחה תימדד במספר הלא מבוטחים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אבדתי אותך לגמרי. הדמיון בין הביטוח הרפואי בישראל ובסינגפור הוא כמו הדמיון בין סינית לעברית. התאגידים יכלו לדבר על פנייה לבית המשפט העליון, משום שתחרות לא הוגנת מצד המדינה היא אכן בניגוד לרוח החוקה, השאלה היא רק אם האובמקאר באמת עושה זאת. אני מומחה קטן מאד בעניין האובמהקאר ומומחים כאלו הם די נדירים גם בארה"ב גופא. בעיקרון האובמקאר (וכפי שהראה לי רון בן יעקב גם הרומניקאר) מדבר על ביטוח רפואי מנדטורי כאשר הממשל הפדרלי מממן ביטוחים רפואיים של אותם תאגידים משוקצים שלך לאלו שאינם יכולים לעמוד בהם. מה שאמור להיות כאן הוא היתחרות של תאגידי הביטוח על כספי הסובסידיה של הממשל הפדרלי. להפוך את זה לתחרות של הממשל הפדרלי עם התאגידים יהיה קצת קשה, אבל בבתי משפט הכל אפשרי. ראול קסטרו הוזכר על ידי כבדיחה (כנראה לא מוצלחת). בקובה לא צריך שום ביטוח רפואי, מפני שהמערכת הרפואית מנוהלת וממומנת במלואה בידי הממשלה וממילא היקף הכיסוי שלה נקבע באופן מלאכותי מלמעלה ע"פ היכולות הכספיות של הממשל. ההצלחה תמדד ע"י מספר הלא מבוטחים? איך לומר, כן ולא. רומניקאר הורידה את מספר הלא מבוטחים מ-6% ל-2% ונחשבת כישלון. כאשר הביטוח הרפואי הוא מנדטורי, מי שאין לו ביטוח רפואי הוא עבריין ולא יכולות להיות לו יותר מדי טענות כלפי מישהו. ההצלחה תימדד גם בירידת מחירי הביטוח והעלויות הרפואיות (מה שכזכור לא קרה עד עתה), בהיקף ואיכות הכיסוי הרפואי שיקבלו אלו שכן מבוטחים, בירידה במספר פשיטות הרגל הרפואיות (אצל רומניקאר קרה ההיפך) ובטווח הרחוק בעומק הבור הפיסקאלי שעלות האובמקאר תפער באובמהבאדג'ט. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אבדת . אובמקר אינו עושה זאת וגם לא אמרתי שעושה. לפני בחירות 2008 אובמה ורבים אחרים דיברו על משהו אחר. המציאות הפוליטית איפשרה לו להוציא את מה שהוציא. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אכש"מ, "ביטוח רפואי מנדטורי כאשר הממשל הפדרלי מממן ביטוחים רפואיים" איננו תיאור נכון. ראשית, "חוק היכולת הרפואית"(?)1 כופה על חברות הביטוח לקבל כל אחד וכך לבטח עשרות מליונים שהיום אין להם ביטוח רפואי (ללא עבודה או שמקום העבודה איננו מספק ביטוח רפאוי, בעיות בריאות שכיום חברות הביטוח לא מקבלות, ועוד)2, שם חסם עליון על גובה הפרמיה, קובע שחברות הביטוח חייבות להפנות מינימום של כ- 85% מהפרמיות לשרותי בריאות ועוד. בנוסף, מחלקת התקציב של הקונגרס מעריכה שהחוק יקטין מה את הגרעין. צריך גם לזכור שלנסיונות להעביר רפורמה בביטוחי הבריאות יש הסטוריה. הנשיא הרפובליקני ניקסון רצה להעביר רפורמה שלפי מה שקראתי היתה עוד יותר מקיפה מזו שאובמה העביר, הנה למשל מה שניקסון כתב לקונגרס ב- 1974. 1 במקור: Affordable Care Act 2 למרות שרומני טען שאנשים לא מתים בגלל שאין להם ביטוח רפואי |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
את התאור הזה לקחתי מן הרומניקאר. יתכן כמובן שאני טועה, אבל אני חושב שיש כאן בעיה אחרת לגמרי ממה שהצגת. האובמקאר כל כך מסובך ומעורפל שלמעט מומחים ממש אף אחד לא מבין אותו במלואו. בסיטואציה הזו הדברים הקופצים לשיח הציבורי הוא האמרת העלות הרפואית ומחירי הביטוחים הפרטיים והגרעון האקטוארי של קרנות המדיקאר/אייד. אאז"ן חובת הקבלה מאוזנת ע"י חובת הממשל הפדרלי לסבסד את הביטוח למי שלא יכול לממן אותו. זה אמנם מכריח את חברות הביטוח לבטח לקוחות בלתי רצויים (קריא עניים שמצב בריאותם לא טוב) אבל זו היתה מטרת הרפורמה. הבעיה האמיתית היא שאף אחד לא יודע איך בכוונת הממשל לכפות את חובת הביטוח הרפואי. רומני עשה זאת באמצעות קנסות וביטול הטבות במס ההכנסה של העבריינים כמדומני. באובמקאר אני לא יודע איזה סנקציות בכוונתם לנקוט כנגד סרבני הביטוח. עניין הסנקציות נראה לכאורה תמוה. הוא אינו מכוון כנגד העשירון העליון שכן אין מדובר במס בריאות נוסח ישראל. מי שיש לו ביטוח פרטי משופר אינו בחזקת עבריין. בפרקטיקה, זו דוקא שאלה מאד מעשית. צריך לזכור שוב שהאובמקאר אינו עוסק בעניים ביותר וכו' אלא דוקא באנשים פחות או יותר בריאים ועובדים. במצב שהתפתח, עלותם של הביטוחים המסובסדים אינה זולה. אנשים עובדים בעשירונים התחתונים שאינם חולים עשויים להמר ולנסות להתחמק מרכישת ביטוח רפואי. הסיכון של מחלה אין בו די כדי להרתיע את החמקנים מפני שיש להם את האופציה להכריז על פשיטת רגל רפואית וליהנות מקרן המדיקאייד. מה בדעת הממשל לעשות לחמקנים הללו לא ברור לי. באשר להקטנת הגרעון. מה שאומר המקור שלך הוא שהגרעון התקציבי ב-2012-2021 יהיה 180 ביליון $ במקום 230 ביליון. אבל הרעיון הוא שבסופו של דבר יהיה רווח ולא גרעון. הלא כן? המקור שלך טוען שחישוב הגירעון אינו מביא בחשבון את כל החסכונות והקיצוצים שבאובמקאר ומכאן הגירעון. בנקודה זו אני מרים ידיים ומצפה שיבוא מישהו עם תחשיב אחר. כאמור לגבי הרומניקאר, מסצ'וסטס מסבסדת את הרומניקאר ב-450 מיליון דולר כל שנה ואין שום מגמה יציבה ו/או משמעותית של ירידת עלויות עד היום. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
עד שלא יהיה טיפול משלים ברפורמת הבריאות, כנראה שלא תהיה הוזלה. הטיפול המשלים הוא בתחום מחירי התרופות והסדרת תחום הביטוח.הרי חלק ניכר ממימון הפיתוח הרפואי נעשה ע"י NIH כלומר- ממשלת ארה"ב. כמובן שהרעיון המקורי של הרפורמה שרבים תומכים בו הוא ביטוח בריאות ממלכתי. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
דומה שאתה מתעקש להתעלם מן הייחוד האידיאולוגי של ארה"ב. לקפיטליזם הפרוטסטנטי-ליברטריאני בארה"ב יש את אותה משמעות שהיה למרקסיזם בבריה"מ. ממדינה שלקח לה עשרות שנים עד שהקימה בנק פדרלי ויותר מזה כדי להקים צבא שאינו אוסף של מיליציות מדינתיות, אתה מצפה לביטוח בריאות ממלכתי? היו כמובן נסיונות, אבל לאחר אש התופת שבה התקבלה האובמקאר האולטרה-מורכבת קל להבין מדוע כל הנסיונות הללו כשלו. אם אתה מצפה שאפילו באמריקה החדשה של אובמה, האמריקנים יסכימו לממן ביטוח רפואי חינם למהגרים בלתי חוקיים ממקסיקו, אצטט את ר' יוחנן בן תורתא: "יעלו עשבים בלחייך ועדיין בן דוד אינו בא". | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ותוספת קטנה כדי שלא אתפש בבורותי: האובמקאר כן מכסה את נושא הביטוח של מהגרים בלתי חוקיים. הם יכולים לרכוש את הביטוחים המסובסדים אבל צריכים כמו כולם לשלם עבורם. מה קורה אם מהגר בלתי חוקי טוען שאינו יכול לעמוד בעלות, איני יודע. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
סקרי עומק מצאו שרוב האמריקאים הם בעד single payer option. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
Politifact rated a statement by Michael Moore "false" when he stated that "[t]he majority actually want single-payer health care." According to Politifact, responses on these polls largely depend on the wording. For example, people respond more favorably when they are asked if they want a system "like Medicare." בכל אופן, בעיני מי שמייצג את דעתם של רוב האמריקאים הם הנבחרים שלהם ולא הסקרים שלהם.
|
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כשמשווים את דעת הקונגרס על שני בתיו עם סקרי דעת של הציבור, רואים שהציבור נמצא בחלק גדול מהדעות שמאלה מהקונגרס. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לשאלה איך תיכפה חובת הביטוח הרפואי, נדצה לי שישנן סנקציות והטבות ברמה אישית וברמה של המדינות השונות. מאמר שהתפרסם לפני כמה ימים מספר שהבחירה החוזרת באובמה שהבטיחה את שרידות חוק הבריאות החדש גרם למדינות למהר ולהצטרף לתוכנית כדי שלא לאחר את היום הקובע. ברמה האישית, אנשים שיבחרו לא להצטרף לתוכנית ישלמו את הסכום הגבוה מבין 2.5% מההכנסה או $695 (ראה לדוגמה תשובה לשאלה הראשונה באתר של קייזר). גם מה שכתבת בתגובה 606392 מוזר שהרי בחיפוש קצר מגיעים לאתר הצבא האמריקאי שבו כתוב שהצבא הוקם ב-1775 ע"י הקונגרס. לכן, האם תענה עכשיו בחיוב לשאלה שלך "האם ממדינה שלקח לה עשרות שנים עד שהקימה בנק פדרלי ויותר מזה כדי להקים צבא שאינו אוסף של מיליציות מדינתיות, אתה מצפה לביטוח בריאות ממלכתי?" |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
המקור שנתת מצויין וכבר הצצה חטופה הבהירה לי משהו מאד מהותי שלא הבנתי. מתברר שהאובמקאר, לפחות בחלקו הגדול, עדיין לא נכנס לפועל. חלקים גדולים ממנו יכנסו לתקפם רק ב-2014 ואפילו ב-2016. מצד אחד זה מסביר את כל האי בהירויות בקשר לחוק עצמו ומצד שני הוא מעמיד באור חדש לגמרי את התייקרות העלות הרפואית בארה"ב. גם החובה וגם הקנס עדיין לא בתוקף (ואגב לגובה הקנס יש ערכים ופטורים רבים). מובן שהמנגנון שיגבה את הקנס או יכסה את העלויות לא ברור משום שהוא עדיין לא קיים (אני מנחש שיהיו אלה המנגנונים הגובים את הביטוח סוציאלי והמדיקאר ויש מנגנונים וחוקים שונים לשכירים ועצמאים). ונהפוך הוא: מתברר שכמה מדינות חוקקו חוקים כדי לבלום את האובמקאר ויהיה צורך להפעיל את בתי המשפט הפדרליים כדי ל"דרוס" את החוקים ה"מורדים" הללו. בכל מקרה האובמקאר רחוקה מלהיות משימה שהושגה. לכל היותר אפשר להגיד שהיא בתהליך של הקמה. באשר לצבא ארה"ב הוא פורק לאחר מלחמת העצמאות (ליתר דיוק התפרק מעצמו עוד לפני שהמלחמה הסתיימה) והוחלף במסגרת קיקיונית של מספר קטן מאד של מגוייסי קבע. היו כל מיני אפיזודות בהם חלקי מדינות ואפילו עיירות מרדו בברית והכריזו על עצמאות והיה צריך לגייס מיליציות במדינות הסמוכות כדי לדכא את המרידות. בסופו של דבר התבסס צבא ארה"ב כמסגרת רופפת שנתנה שירותים שונים לגדודים שהיו בעצם מיליציות מדינתיות (שכל אחת מהן מנתה את קציניה באופן שונה ומומנה בדרכים שונות ומשונות). מדי פעם חוברו כמה מיליציות כאלו לחיל משלוח אד הוק לצורך כזה או אחר. ידוע המקרה בו מיליציה אזורית בפיקודו של הנשיא לעתיד ג'קסון נלחמה בספרדים ובאינדיאנים ורק בתום הקרב נודע שחוזה שלום נחתם עוד לפני שהקרב התחיל. מספר חיילי הקבע היה קטן מאד והשתתף בעיקר במלחמות האינדיאנים (לפני ואחרי מלחמת האזרחים). במלחמת האזרחות נוצר הצורך לפעול במסגרות גדולות שכללו גדודים קבועים ומיליציות מכמה מדינות ואז נוצר באופן אד הוק המושג של מטה צבאי שהיה בעצם חבורת החברים של הקצין המפקד. צבא ארה"ב כמסגרת פדרלית עם זרועות, מטה לכל זרוע ומטה כללי התגבש רק במהלך מלה"ע הראשונה והיה צבא ממש קטן ביחס לצבאות הקבע האירופאיים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לעניין "כל מדינה מינתה את קציניה באופן שונה": לא יזיק להזכיר את השריד האנכרוניסטי לכך: Kentucky colonel [Wikipedia]. בשנות השלושים של המאה הקודמת הדרגה הזו הפכה למסדר כבוד של מדינת קנטקי, ובערך באותו הזמן נוסד גם Nebraska Admiral [Wikipedia]. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אגב, ברקת, האם יצא לך לראות את הכתבה הטלביזיונית בה אלי ישי מתחייב בפני אנשי ש"ס שהוא לעולם לא יוותר אפילו על קוצו של יוד במימוש המלצות ועדת טרכטנברג בנושא ה"דיור"? אנשי תנועת המחאה לקו כאן פעמיים. תחילה צויירו כמפונקים כאשר דחו את הצעותיו של טרכטנברג (אלו שדחו) וכעת הם נאלצים להיכלם כאשר מתברר מי הולך ליהנות מן ההצעות שקיבלו (אלו שקיבלו). |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא צופה בטלוויזיה. אבל כן, ש"ס קיפתה(!) את כל השמנת מהמלצות הוועדה. החילונים בעלי המשפחות נשארו עם מעונות גרועים חינם לילדים בני 3. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא צופה בטלויזיה? זה עניין אידיאולוגי או סתם חוסר זמן? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
עניין היסטורי. התנתקתי מהוט ונשמתי לרווחה. (לא שאין דברים ראויים לצפות בהם, אבל הסך הכל לא התאים לנו). | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
תזכורת מעבודתה של החזית העממית: מעקב דו"ח טרכטנברג. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אבל- די ידוע לי שהרפואה הציבורית אכן גובה מרופאיה את מקסימום התמורה להכשרה המקצועית, השאלה היא דווקא לגבי רופאים-כוכבים, הרוכבים על גבי המערכת. ועד כמה הכוכבות הזו הפכה לנורמה המכבידה על איכות הרפואה הציבורית. הדבר שאתה מוסיף, ובצדק להשערתי, הוא שמערכת רואי-החשבון והמנהלים מקדמת את התופעה מתוך השירות הציבורי. אם בגלל אינטרסים ואם בגלל יתרונות השיטה בכל הנוגע לאיזון הספרים. אתה מציע כי פרדה ברורה יותר בין הציבורי לפרטי תפחית את ניצול הראשון, איציק ש. מציע כי הכלכלה הפוליטית מעודדת את הגישה המנצלת ותומכיה, לדעתי זה היינו הך: המערכת הציבורית תמיד נטתה לגדל פרזיטים והתרופה היחידה המוצעת בשוק כרגע היא כריתה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כתבה במרקר שהיא סוג של עדכון. אונקולוגית ילדים, שיבא לעומת שניידר, שתי גישות מנוגדות. בשיבא מקבלים את כל מי ש[י]בא, בפרט פלסטינים רבים, במידת-מה על חשבון ישראלים (ובמה שנוגע לעצבים, במידה רבה), במידה לא מעטה תוך מתיחת המשאבים האנושיים של הצוות בגלל הצפיפות. אבל אומרים שלהורים הישראלים שלא רוצים את העסקה הזו יש אלטרנטיבות. בשניידר הבעלים (הכללית) אוכפים באופן חזק מכסה מוגבלת לפלסטינים ותיירים, והישראלים מרוצים יותר, אבל לצוות קשה לומר לא ואולי לדון ילדים למוות. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
בין השורות, זה נשמע כאילו בשיבא מנסים להיפטר מהישראלים כדי לפנות מקום לחולים יותר מש(ת)למים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זו שאלה. מה שאני מבין מהדברים של מנכ"ל שיבא הוא שהפלסטינים רבים הרבה הרבה יותר מהתיירים, ושהם לא עד כדי כך מש(ת)למים. כמובן, יכול להיות שהוא לא אומר בדיוק אמת - אבל אם באמת כדאי יותר לקבל לא-ישראלים, מה מניע את מקבלי ההחלטות בשניידר (ליתר דיוק, עבור שניידר - שים לב שמדובר בהנהלת הכללית, שעוד יותר מאנשי בית החולים אמורה לראות את החור שבגרוש ולא את האידיאלים) למעט בקבלת זרים? ומדוע האוצר ומשרד הבריאות באמת לא ממהרים לבנות עוד תשתיות לקבלת זרים? הניחוש שלי, ואניח מודה שהוא לא מושכל בכלל, הוא שמה שכולם אומרים הוא, הפלא ופלא, פחות-או-יותר האמת: במצב הנוכחי, קשה לקבל הרבה תיירים מבחינת תדמית בישראל, ולקבל פלסטינים זה לא שוס כלכלי; ומה שנשאר למנהלים הוא לפעול דווקא לפי האידיאלים של רופא. האידיאל של האחד הוא לקבל כל פלסטיני נזקק, האידיאל של השני הוא להעדיף חולים ישראלים. הראשון אומר לישראלים שהם יכולים לא לבוא - כי זו באמת התשובה שלו לדילמה המוסרית. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הופתעתי לגלות שיש הרבה יותר חולים מעזה מאשר מיהודה ומהשומרון (במספרים מוחלטים). נראה לי שבממד המוסרי צריכה להיות לנו מחויבות גדולה יותר לאחרונים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
יש לי גם תהיה פרקטית. אם הרשות משלמת על חולים רבים כל כך, מדוע היא אינה מצליחה להשיג את ההנחות שמשיגות קופות החולים? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ואולי המממן הוא השב"כ ולא הרש"פ? (זה לא מסביר הרבה, כי הבקרה התקציבית בשני הגופים מפוקפקת במידה דומה) |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
גם בין הגורמים הישראליים לא ברור לי איך השוק הזה עובד, במבחינת היצע, ביקוש ומחיר. אם בתי החולים כורעים/קורעים תחת העומס, למה הם נותנים הנחות? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הפסקתי לקחת את הנתונים שלהם ברצינות אחרי הפיסקה "לפי נתוני עמותת רופאים לזכויות אדם, בכל שנה מגישים לצה"ל כ–200 אלף פלסטינים בקשות למעבר בין רצועת עזה, הגדה המערבית, ירושלים המזרחית וישראל מסיבות רפואיות. רק 80% מהבקשות מאושרות. ב–2010, השנה האחרונה שלגביה יש נתונים רשמיים של ארגון הבריאות העולמי, טופלו בישראל 1,086 חולים מהגדה המערבית (בעלות של 21.7 מיליון שקל) ו–2,784 חולים מרצועת עזה (בעלות של 27.3 מיליון שקל)." | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מה עם מעבר חולים מעזה לגדה? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אתה שואל את מי שהפסיק לקרוא? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
את הפסקה הזו הוא לא רק קרא אלא גם כתב. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
המספר עדיין נראה מוגזם לחלוטין. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אם המספר שאתה מתכוון אליו הוא 200000 הבקשות, זה באמת נראה מוגזם (100 לשעת עבודה, אם אני מחשב נכון; זה דורש חטיבה שלמה של בירוקרטים אפילו לצורך בדיקה שטחית). כל כך מוגזם, שאני חושד פחות במי שסיפק את הנתונים ויותר במי שניסח אותם בכתבה. | |
|
|
| חזרה לעמוד הראשי |
|
| מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים | |
 RSS מאמרים |
כתבו למערכת |
אודות האתר |
טרם התעדכנת |
ארכיון |
חיפוש |
עזרה |
תנאי שימוש
|
© כל הזכויות שמורות |