 |
800 מיליון שקל בשנה מוציאה מערכת הבריאות על התגוננות מפני תביעות נזיקין אפשריות – בעריכת בדיקות מיותרות, בהצפת החולה בנתונים לא רלוונטיים ובהסתמכות יתירה על ייצוג משפטי. אנטומיה של כסת"ח.
|
|
| מדע • טלי וישנה • יום ו', 26/11/2004, 7:58 |
|
 |
|
| (צילום אילוסטרציה: באדיבות morgueFile) |
|
בבית החולים שאני עובדת בו כעת, כמו בכל בית חולים בישראל, מועסקים עורכי דין; אחוז משמעותי מהמשכורת שלי משולם לביטוח מקצועי, שעיקרו ביטוח מפני תביעות רפואיות; העיתונות מעסיקה כתבים רפואיים, שבמקרים רבים מציגים טעויות רפואיות כרשלנות; ויותר ויותר צעדים ננקטים באופן שגרתי כדי להגן על הרופא במקרה של תביעה משפטית (רישום מדוקדק בתיקים, למשל).
מכל התופעות שלעיל עולה השאלה, מתי נחצה הגבול שבין עשייה רפואית הבאה לתרום לרווחתו של החולה, לבין עשייה רפואית שכל מטרתה התגוננות מפני תביעה אפשרית?
אין להתעלם מהעובדה שהמערכת הרפואית אינה משרתת את החולה היחיד אלא את הקהילה כולה, ושהיא בעלת משאבים מוגבלים. בגלל סיבות אלו, סביר שיקרה מצב בו תעדיף המערכת את רווחתם של רבים על פני רווחתו של היחיד. שאלות פופוליסטיות כמו "כמה חולים עם דלקת ריאות נוכל להציל במחיר הצלתו של חולה סרטן מתקדם אחד", הן שאלות בעלות משמעות אמיתית כאשר מדובר במערכת בעלת משאבים מוגבלים. אלא שהעיתונות ובתי המשפט מסרבים להתחשב בשיקול זה בבואם לשפוט מעשה רפואי.
CT לחולה מיגרנה
העמדה המשפטית בעניינים אלה הוצגה בפס"ד אופק מימוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה, ת"א 1106/99, בו נכתב:
"המבחן אשר שומה על ביהמ"ש להפעיל לצורך בחינת התקיימותה של רשלנות הוא מבחן הרופא הממוצע בשעת המעשה, ולא מבחן החכמים לאחר מעשה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להתאים לנורמות המקובלות אותה עת בעולם הרפואה, נורמות אשר באות לידי ביטוי, בין השאר, בידע הנתמך בספרות הרפואית העדכנית ובניסיון קודם. מן הצד האחד, יש להבטיח רמת רפואה אשר תדאג לשלמות הגוף ולאיכות חייו של הנזקק לטיפול רפואי, ומן הצד האחר, הטלת חובת זהירות חמורה עלולה לפגוע ביכולתם של הרופאים להפעיל שיקול דעת המבוסס על מיומנות מקצועית גרידא, ולגרום לנקיטת 'רפואה מתגוננת' כדי להימנע מתביעות רשלנות, ובכך להביא להכבדה על מערכת הבריאות".
האומנם זהו המצב בפועל? בשנת 2003, בוועידה של לשכת עורכי הדין, הציג פרופ' אבינועם רכס, ראש הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל, את המקרה הבא: אדם סבל מכאב ראש ומהתקף מיגרנה ונבדק על ידי רופא. הבדיקה הקלינית וממצאי בדיקות ה-EEG וה-ENG היו תקינים. היה ברור שמדובר במיגרנה קלאסית ללא כל סימן נוירולוגי. הרופא שלח את המטופל להמשך מעקב במרפאה בקהילה. שבע שנים לאחר מכן סבל החולה מהתקף אפילפטי (לראשונה בחייו), ובבדיקת CT מוח נתגלה גידול מוחי. החולה תבע את הרופא שבדק אותו שבע שנים קודם לכן. התביעה נמשכה ארבע וחצי שנים, שבהן (כדברי פרופ' רכס) נשבר הרופא מוראלית.
כעת, כל רופא החושש מפני תביעה מעין זו ישלח כל אדם הסובל מכאב ראש לביצוע CT מוח. באותה מידה, כך אומר רכס, "יכול רופא להושיב את בנו הקטן בחדר ולתת לו חותמת שתפנה כל חולה עם כאב ראש לבדיקת CT". באותו מושב העריך פרופ' רכס את עלות הרפואה המתגוננת בארץ ב-800 מיליון שקל בשנה.
מתי הסטטיסטיקה לא רלוונטית?
ריבוי הבדיקות הוא תופעה החוזרת בתחומי רפואה שונים. בישראל מתבצעות 3,400 הפסקות הריון כל שנה (מספר גבוה ביחס לאוכלוסייה), וקיימת אינפלציה בכמות הבדיקות טרום הלידה, כולל בדיקות שאינן חיוניות ואינן מקובלות בעולם. מקרה חמור אחד: לפני מספר שבועות פורסם מקרה של הורים שתבעו את קופת חולים "מכבי" כיוון שביצעו בדיקת הריון שתוצאתה היתה פתולוגית; ההורים בחרו להפיל את התאומים, ולאחר מכן התברר כי ההריון היה תקין. מראש מדובר בבדיקה שאינה שייכת לבדיקות השגרה בישראל.
גם בעולם חסר כל מגבלות כלכליות יש בעייתיות רבה בביצוע כל הבדיקות הרפואיות האפשריות, שכן כל בדיקה נושאת בחובה סיכונים. גם אם מדובר בסיכון מינימלי, כאשר מבוצע מספר גבוה מספיק של בדיקות, יהיו כאלה שייפגעו ללא צורך. יתרה מכך, הכנסת כל החולים הסובלים מאירוע רפואי שכיח (כאב ראש, למשל) לשגרת בדיקות ארוכה ומאיימת, עשויה להשפיע על מצבם הנפשי של החולים ולחשוף אותם לחרדות מיותרות, שישפיעו כשלעצמן על רווחתם הנפשית.
עניין זה רלוונטי גם לנושא מתן המידע. ככל שהרפואה הופכת מתגוננת יותר, מוצגים בפני החולה יותר ויותר נתונים לפני ביצוע של כל הליך רפואי. יבוא היום וגם לפני בדיקת דם שגרתית יוחתם החולה על טופס הסכמה מדעת שתפרט את מגוון הסיכונים האפשריים עם ביצוע בדיקה זו. בפועל, אנשים אינם מורגלים בחשיבה הסתברותית, וכאשר מוצגת בפניהם האפשרות של סיבוך קשה, גם אם בהסתברות מינימלית, הם עשויים להימנע מפעולה שהיתה עשויה להשפיע על הטיפול הרפואי בהם. די להשוות, למשל, את הסיכון לתמותה מבדיקת דם, מול הסיכוי לגלות זיהום קשה ולטפל בו.
בעבר פעלו בבתי החולים ועדות בדיקה פנימיות, שבהן דנו רופאים בבעיות רפואיות שעלו במהלך הטיפול. בוועדות אלו נדונו שאלות פתוחות או מקרים שהסתיימו באסון, מתוך ניסיון להגיע לפתרונות טובים יותר בהמשך. כדרכם של דיונים, היו רופאים שהצביעו על בעייתיות בטיפול הקיים ועל דרכים לשיפור, ואלה הופנמו לא פעם בנוהל הרפואי הקיים במוסד.
בין חיסיון ליחסי אמון
בשנת 1995 השתנתה התמונה, לא מעט בזכות הערעור בפני ביהמ"ש העליון על פס"ד הסתדרות מדיצינית הדסה עין כרם נ' עפרה גלעד (מט 2 516 עא 94/1412). תמצית העלילה: חולה שאושפז במחלקה בבית החולים, לאחר ניסיון התאבדות כושל, קפץ אל מותו מן הקומה השמינית של בית החולים. צוות רופאים פנימי שמינה בית החולים בדק את המקרה והגיש דו"ח למנהלו. באי־כוחו של הנפטר הגישו תביעת רשלנות וביקשו לעיין במסמכי הדו"ח, אך זה התגלה כחסוי.
בית המשפט העליון הסיר את החיסיון מדו"ח ועדת החקירה הפנימית ונימק זאת, מעבר לשיקולי חקר האמת וזכותו של החולה לדעת, כך:
"החשש לפגיעה בקיומן ובתיפקודן של ועדות הבדיקה הפנימיות בבתי־חולים, אם לא יוכר החיסיון, הוא ספקולטיבי. ועדות פנימיות לבדיקה עצמית בבתי־חולים תתקיימנה אף בלי חיסיון, שכן הדבר מתבקש ממהות מקצוע הרפואה ומהמחויבות האתית והמשפטית שאדם נוטל על עצמו בהיותו רופא – להעמיד את בריאות החולה בראש מעייניו ולקיים יחס של כבוד לחיי אדם. מוטלת עליו חובה לשתף פעולה באופן מלא עם ועדות רפואיות פנימיות המבקשות לדעת בדיעבד מהו הטיפול הרפואי שניתן לחולה, והאם הוא עומד באמות המידה הרפואיות הראויות. הסנקציה המשמעתית והאחריות האזרחית והפלילית מאששות חובות אלה. מה שנדרש מהרופא וממקצוע הרפואה אינו סגירות וחיסיון אלא פתיחות וגילוי האמת.
"לעתים, דווקא הפתיחות והגילוי ביחסים שבין חולה ורופא, הבאים בעקבות בדיקה פנימית הוגנת ופתוחה, הם שעשויים למנוע תביעות ולהגביר את האמון של החולה ברופא. אין, ולא ניתן, לבנות יחסי אמון בין רופא לחולה על הסתרת האמת. הפתרון לחשש מפני 'רפואה מתגוננת' ותוצאותיה אינו בחיסיון ובהסתרת האמת, אלא בחינוך ובגיבוש כללי אחריות (אתית ומשפטית) התואמים את מקצוע הרפואה ואת מקומו בחברה המודרנית. אין להעמיס על דיני החיסיון פתרונות בדין המהותי".
עד כאן דברי בית המשפט העליון בשבתו בערעור. יש להעיר כי הרעיון המובע בהם נחמד אומנם, אך חסר שיניים בפועל. למעשה, מאז אותו פסק דין הלכה והצטמצמה פעילותן של ועדות הביקורת הפנימית, כמו גם החומר העולה בהן. בשלב מסוים המליצה ההסתדרות הרפואית כי רופאים לא ישתפו פעולה עם ועדות חקירה פנימיות, לפחות כאשר אין הם מיוצגים על ידי עורך דין. מה רב המרחק מכאן לחקר האמת ולאפשרות של למידה מתוך ניסיון וטעות.
כמובן, אין מקום לחיסיון מוחלט – מותר ורצוי לאפשר לחולה לקבל חוות דעת נוספת, גם במסגרת אשפוז; יש לתת לו אפשרות בחירה של המוסד הרפואי אליו הוא פונה (נוהל שנכנס לתוקף רק לפני מספר שנים), וכן אפשרות לברר מהן זכויותיו. אבל האצבע הקלה על הדק התביעה הרפואית, וההתבוננות הצרה של חלק מהשופטים על סוגיות אלה, מבלי לקחת בחשבון את השפעת פסקי הדין על פני הרפואה כולה - גורמים לא פעם יותר נזק מאשר תועלת.
|
קישורים
מי יגן על החולים? - מאמרו של יובל רבינוביץ באייל הקורא
|
|
 |
RSS מאמרים |
כתבו למערכת |
אודות האתר |
טרם התעדכנת |
ארכיון |
חיפוש |
עזרה |
תנאי שימוש