מי יגן על החולים? 325
חוק זכויות החולה מונע מהחולים זכות בסיסית חשובה אחת - הזכות שלא לדעת.
חברה וכלכלה • יובל רבינוביץ • יום א', 15/10/2000, 22:02
(צילום אילוסטרציה: קרלוס פאאס)
"לא יינתן טיפול רפואי למטופל, אלא אם נתן לכך המטופל הסכמה מדעת".
(חוק זכויות החולה תשנ"ו 1996, סעיף 13(א)).

מה יכול להיות יותר לגיטימי, צודק ונכון? הרופא החליט לעשות פעולה לחולה, לחטט בקרביו, לדקור אותו, לחשמל אותו, לשטוף את קיבתו או לתת לו טיפול תרופתי. מובן שאסור לרופא לעשות זאת בניגוד להסכמתו!

חוק זכויות החולה כרוך בצורת חשיבה מסויימת. לא עוד פטרונות, שבה הרופא הוא כל יכול, והחולה מציית לכל הוראותיו. על החולה להבין ולהסכים. האם הדבר כה חד וחלק? הנה דיאלוג מהחיים:

רופא: שלום אדוני. יש לך הפרעה בקצב הלב, שאם תימשך היא עלולה לסכן אותך. אנו ממליצים לבצע הרדמה כללית ואז לתת לך מכת חשמל לא חזקה. לאחר מכן אתה תתעורר ותוכל להשתחרר לביתך.
חולה: דוקטור, זה לא מסוכן?
רופא: יש בכך סכנה מסויימת, במיוחד בשל ההרדמה הכללית. הסיכון הוא קטן מאד. הסכנה באם לא נעשה זאת היא גדולה בהרבה. אנחנו באמת ממליצים לך לעבור זאת.
חולה: בסדר, אני מסכים.
(המיכשור הכרוך בפעולה מובא ומוצב ליד החולה).
חולה: דוקטור, זה לא מסוכן?
רופא: כמו שהסברתי קודם, הרבה יותר מסוכן לא לעשות זאת.
בנו של החולה: זה בסדר, אבא, זה מה שאתה צריך.
חולה: בסדר, אני מסכים, אבל דוקטור - זה לא מסוכן?
רופא: לא. זה לא מסוכן.
חולה: בסדר, אני מסכים.
(הפרוצדורה עברה ללא תקלה והחולה שוחרר לביתו).

נסיונות חוזרים ונשנים להסביר לחולה את הסיכון מול הסיכוי התנפצו אל מול שאלתו התמימה. רק לאחר שהרופא שיקר לחולה התאפשרה הפעולה. במקרה זה הדבר הבולט הוא שכולם היו שותפים לשקר: הרופא, בנו של החולה והחולה עצמו. החולה הרי שמע את התשובה הנכונה שוב ושוב, וכל הזמן אותת שהוא רוצה לשמוע תשובה אחרת. לכשניתנה התשובה שהניחה את דעתו, הוא שיתף פעולה, למרות שידע שזו אינה התשובה שהרופא רצה מלכתחילה לתת. אין ספק שהרופא עבר על החוק. הוא לא וידא שהחולה מבין את ההסבר. עם זאת - הוא דאג לאינטרסים של החולה וכיוון בדיוק לרצונו הלא מפורש של החולה.

לשון החוק, שציטוט ממנו מופיע בפתח דברי, נמשכת כך:
"לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לעניין זה, "מידע רפואי", לרבות -
  1. האבחנה (הדיאגנוזה) והסכות (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל;
  2. תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע;
  3. הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות;
  4. סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של היעדר טיפול רפואי;"

בנוסף לכך שהן החולה והן הרופא זקוקים למשפטן צמוד כדי להבטיח שהחוק מתבצע כלשונו, אין בכל האמור לעיל כדי להבטיח זכות יסודית של החולה, שהיתה בתוקף עד שנחקק החוק: הזכות שלא לדעת. הזכות להעביר את ההחלטה למישהו אחר, שסומכים עליו. חלפו הזמנים שהחולה יכול היה לומר: דוקטור, אני סומך עליך, עשה מה שאתה מוצא לנכון. הרופא נדרש להלום בו בכל הכח, עם כל אבחנה מכאיבה. יש לך סרטן. אפסו הסיכויים להצילך. ימיך ספורים. על הרופא להתעלם מרצונו של החולה שלא לשמוע. על הרופא להתעלם מרצון המשפחה. אסור לרופא אפילו לגלות למשפחה לפני שהוא מגלה לחולה. המשפחה אינה צד בעניין, מבחינת החוק.

מה שקרה כאן הוא החלפת פטרונות מסוג אחד בפטרונות מסוג אחר. במקום שהרופא יחליט מה טוב לחולה, בא החוק ומחליט. דא עקא שהחוק גוזר גזרה שווה עבור כל החולים. הוא אינו מבדיל בין ההדיוט הנבון והמשכיל, הרוצה לדעת את כל מה שניתן, לבין הקשיש החרד, שכל עניין הסמכות שניתנה לו פתאום לפסוק בעניין שבו אינו בקי זר לו.

בעיה אחרת היא עושר המידע. יש תרופות שלגביהן תוארו אלפי סיבוכים. עד כמה אני מחוייב להסביר כל אחד מהם? האם בכל פעם שאני מטפל בדלקת גרון אני צריך להסביר לחולה שקיימים מקרים נדירים בהם האנטיביוטיקה משמידה את חיידקי המעיים ומאפשרת השתלטות של חיידק אלים וקטלני על המעיים? האם עלי לומר לו שאנטיביוטיקה יכולה לגרום למותו בשל הלם אנאפילקטי הנובע מרגישות יתר לתרופה?

כשאני מביט לתוך עיניו של חולה המתלונן על כאב ראש - האם עלי לומר לו שמטרת הבדיקה היא לוודא שאינו סובל מגידול ממאיר במוחו?

אין ספור פעמים הסברתי לחולה שאני מציע לו לעבור פעולה מסויימת, ושמעתי ממנו: הסבר זאת לבני, או לאשתי, או לבעלי. אני אינני מבין בכך. מובן שההסבר ניתן למשפחה כפי שביקש החולה, אך בסופו של דבר החולה נדרש לחתום על הסכמה לפעולה, שבה מופיעה ההצהרה השקרית שמהותה של הפעולה והסיכונים הכרוכים בה הוסברו עד תום לחולה, והוא הבין את ההסבר.

לא אחת שמעתי מבני משפחה שאסור לומר לחולה שהוא סובל מסרטן סופני. הדבר עלול להביא לדיכאון ולהתאבדות שלו. רוב הרופאים מכבדים את רצון בני המשפחה ועוברים על החוק. הסיבה היא מאד פרוזאית - החולה הוא חלש ולא יוכל לפתוח במאבק משפטי. לעומת זאת, משפחה נרגזת יכולה למרר את חיי הרופא בתביעות סרק במשך שנים. כלומר - לא הצדק מנחה כאן את הרופא, וגם לא טובת החולה. זכור לי לפחות מקרה אחד שבו ביקשה חולה צעירה שלא לדעת על מחלתה, שהיתה סרטן ממאיר במיוחד של ארובת העין. גם בעלה ביקש זאת. הרופאה האונקולוגית לא כיבדה את בקשתה, והסבירה לה בפרוטרוט שהיא עומדת למות ושעליה להיפרד מהיקרים לה. המשפחה זעמה. החולה חששה לעזוב את בית החולים אפילו לרגע, ונותרה בחרדה קיצונית עד מותה הבלתי נמנע. בתקופה ההיא החוק לא היה קיים, אך הוא בסך הכל ביטוי של רוח חדשה שהחלה מנשבת. אין ספק שהאינטרסים של החולה לא נשמרו. לשון החוק (שעדיין לא היה קיים) כובדה עד תום.

למען ההגינות, אציין כי החוק מציין אפשרות שלא לומר לחולה את האמת, באם תחליט ועדת האתיקה של בית החולים שאמירת האמת תזיק לחולה. ברוב בתי החולים כלל לא הוקמה ועדת אתיקה לנושא זה, ומעולם לא נתקלתי במקרה בו נעשתה ההחלטה על אי שיתוף החולה בענייניו כחוק.

כיום יש טפסים במקום רופאים; את מקום היחס בין החולה והרופא החליף העימות המשפטי; במקום להסביר לחולה ולעזור לו להבין ולהחליט, מחתימים אותו על טפסים - רובם ככולם עוסקים בשיחרור הרופא ובית החולים מהאחריות הנובעת מההחלטה. אם מתרחש סיבוך כתוצאה מפעולה, לא עוסקים בשאלה באם ההליך היה מוצדק, אלא בשאלה האם החולה חתם על הטופס המתאים.

כאשר חולה נדרש להחליט באם יש לנסות לכרות איבר עם גידול כדי לנסות להציל את חייו, או לגסוס מסרטן, הוא בדרך כלל אינו יודע כיצד נראה חולה סרטן גוסס, וכיצד נראה חולה שחלק גדול מהמעי שלו הוצא בניתוח. כיצד יחליט איזו מהאפשרויות האיומות הללו היא הרע במיעוטו? מנסיוני, אני יכול לומר שניתן להחתים חולה כמעט על כל הצהרה, משום שהרופא נמצא בעמדת כוח יחסית למטופל. באופן לא מודע רוצה המטופל לשאת חן, ואם אומרים לו לחתום, הוא חותם.

מאידך - יש חולים שההחתמה עצמה מטילה עליהם מורא, וכבר שמעתי מחולים שהם מסכימים לפעולה, אך אינם מסכימים לחתום. שמעתי חולים המאשימים רופאים בכך שהם מסתירים מהם משהו: הבדיקה ודאי מסוכנת יותר ממה שנאמר להם - אחרת הם לא היו נדרשים לחתום על הסכמה לביצועה.

ההצהרות האלו הולכות ומתפשטות, וגורמות לרופא להפסיק לחפש את הטוב ביותר עבור החולה. כיום הוא עוסק בשאלה - כיצד ייראה הדבר לבית משפט באם דבר מה ישתבש? גם בית המשפט נדרש להכריע בעניין שעליו הוא יודע מעט מאד.

אחת הבעיות הנפוצות בבית החולים בו אני עובד היא המתנה ממושכת של החולה בחדר המיון לבדיקת הרופא הראשונה לאחר הגעתו. כתוצאה מכך, עוזבים חולים נרגזים את חדר המיון מבלי שנבדקו. כדי להתמודד עם נזק אפשרי לחולה, נולדה הצהרה חדשה, עליה חותם כל חולה המגיע לחדר המיון, בה הוא מתחייב שלא לעזוב את חדר המיון מבלי שייבדק. זו הצהרה מוזרה. מהי סמכות חדר המיון להחזיק אדם כנגד רצונו? האם נתבע לדין את העוזבים על הפרת חוזה? כך ממשיכים להתנהל להם החיים - החולים חותמים על הצהרה שאינם טורחים לקרוא, אינם מקיימים את מה שהתחייבו אליו בהצהרה, והרופאים מאבדים עניין בטובת החולה, שהרי הוא חתם, הוא עזב, והוא יישא בתוצאות.

שלא לדבר על כך שלפחות מחצית מהחולים חותמים על הצהרה הנכתבת בשפה שבה אינם שולטים. בדואיות קשישות, שאינן יודעות קרוא וכתוב בשום שפה, מטביעות את אצבען על הצהרה האומרת שהן יודעות שהזרקת חומר ניגוד בבדיקת CT כרוכה בסיכון להתפתחות תופעות אלרגיות קשות (שכיחותן, אגב, היא 1:2500) ולמוות (שכיחות משוערת 1:18,000-1:100,000).

ועדות בדיקה של בתי חולים לקביעת תקלות בטיפול הפסיקו להתקיים, מחשש שהפרוטוקולים שלהם יגיעו לבתי משפט, וישמשו נגד רופאים שטעו במתן הטיפול. בכך נמנע השיפור בטיפול הרפואי, אך משתפר הטיפול המשפטי בענייני הרופאים.

והפתרון? לא נראה באופק. הדור החדש של הסטודנטים לרפואה לא מכיר מציאות אחרת. החולים, שרובם המכריע שייך לדור אחר, ימשיכו לסבול. החוק ישרת היטב את הדור הבא של החולים, המעודכן יותר. הרופא המחפש את הטוב ביותר לחוליו הולך ונעלם.


הכותב הוא רופא פנימי בבית החולים סורוקה.
פרסום תגובה למאמר

פרסומים אחרונים במדור "חברה וכלכלה"
הצג את כל התגובות | הסתר את כל התגובות

תופעות לוואי 10837
דובי קננגיסר יום א', 15/10/2000, 22:15
כשהייתי בקנדה, צפיתי לי באחד הערבים בטלוויזיה, והייתה שם פרסומת לתרופה כלשהי. במהלך הפרסומת משהו הפריע לי במילים שחלפו לי ליד האוזן בניגון הנעים של קול הקריינית. כשהתחלתי להאזין, הקול הנעים סיפר כי התרופה (עליה ממליצה הפרסומת, כמובן) עשויה לגרום לכאבי ראש, כאבי גב, שיעול, החלשת המערכת החיסונית ומוות(!) (היו עוד כמה, אבל שכחתי). אין לי מושג איך הם מצליחים למכור שם תרופות. גם בעיתונות, כל פרסומת לתרופה מלווה, מצידו השני של הדף, בעמוד שלם בכתב צפוף של דיסקליימרים. בארץ, כידוע, מסתפקים בלספר לנו שחובה לקרוא את העלון לצרכן.
מעניין מתי יצרפו דיסקליימרים גם למוצרי מזון רגילים ("אכילת סטייקים עשויה להוביל להצרות בדרכי הדם" או "אכילת עגבניות עשויה לגרום לצרבת" - ואל תציקו לי אם לא, אני באמת לא מבין מהחיים שלי בתזונה נכונה).
סתם חוק קנטרני? 10846
LG יום א', 15/10/2000, 23:41
המאמר מעניין ,אך חסר בו רקע שיבהיר מדוע בכלל נחקק חוק זכויות החולה .הרי ברור שלא מדובר סתם בנסיון להקשות על רופאים
מסורים שמקדישים ממיטב זמנם ומרצם לעזרה לחולים.

אולי יסביר הכותב ,כרקע ,מהם המצבים הבעייתיים שחוק זה מבקש לתקן?
לא סתם חוק קנטרני 10850
יובל רבינוביץ • בתשובה לLG יום ב', 16/10/2000, 1:29
בכנות, אינני יודע מדוע נחקק חוק זכויות החולה. יוזמי החוק היו מספר חברי כנסת, שהגישו בתקופות שונות חמש הצעות חוק פרטיות, שבסופו של דבר אוחדו לחוק הנוכחי. חברי הכנסת היו שושנה ארבלי-אלמוזלינו, מיכאל בר-זוהר, גדעון גדות, רן כהן ויאיר צבן. אפשר לשלוח אליהם דואר/דואל ולשאול.
אני חושד שלפחות חלק מהתשובה הוא אמריקניזציה, כלומר, פשוט טרנד. נכון שהפרספקטיבה שלי היא שונה מזו של מטופל שאינו איש מקצוע.
האמת היא שראיתי גם מקרים הפוכים, כלומר: מקרים שבהם ההתעלמות של הרופא מרצון החולה זועקת לשמיים, מצבים שבהם מסתירים מהחולה את האמת על מצבו, למרות רצונו.

לדעתי - בכל מקרה כזה מדובר על רופא גרוע או על קשר לקוי בין הרופא לחולה. החוק לא יצליח לתקן זאת. טוב יותר היה המצב שבו היתה גמישות שאיפשרה לרופאים, לפחות הטובים שבהם, להתאים את הטיפול לאישיות החולה (ובפירוש התקשורת רופא-חולה היא חלק מהטיפול).

אציין גם שחוק זכויות החולה כולל סעיפים רבים המקובלים על הכל. במקרים רבים הוא פשוט חוזר על כללי האתיקה הקיימים. יש סעיף העוסק באי-הפליה מטעמי דת, גזע, מין, לאום ארץ מוצא וכיו"ב. סעיף אחר עוסק בזכות החולה לקבל טיפול במצבי חירום ללא התניה. אינני בטוח שכל סעיף כזה "נכתב בדם", כלומר - שאכן היה מקרה שחייב את קיומו, אך הצהרה בחוק היא חשובה, ונותנת כלים משפטיים לבתי משפט לטפל במפרי חוק/אתיקה עתידיים.
לא סתם חוק קנטרני 10867
אסף דרעי • בתשובה ליובל רבינוביץ יום ב', 16/10/2000, 12:08
נגעת בקצה התשובה כשניסית להסביר את חקיקת החוק ב"אמריקניזציה" או "טרנד". הייתי רוצה להציע העמקה נוספת בעניין:

שורש החוק, וכל הטופסולוגיה שבאה בעקבותיו, עליהם יוצא קצפך, ובמידה לא מועטה של צדק, נעוץ במשהו שהוא יותר מ"טרנד". מדובר במגמה, שיפה זיהית את מקורה כארה"ב, ללכת לבית משפט על כל דבר: סכסוך שכנים - ניפגש בבימ"ש. סכסוך עסקי - דבר עם העו"ד שלי. שלא לדבר בכלל על מוסר התשלומים של מעבידים בארץ, שדוחף את העובדים בכוח לפתחו של ביה"ד לעבודה.
ואולי הנקודה הכואבת מכולן -
ה"פריחה" חסרת-התקדים של בתי המשפט למשפחה.

הגישה הנ"ל יוצרת (אך גם נוצרת מתוך) ניכור, היינו: הרגשת אני ואפסי עוד, שמאפיינת את התפרקות החברה המערבית ליחידות המינימליות ביותר (אדם בודד) והכל בשם האינדיווידואליזם הקדוש. בצדק מתמרמר אתה על אובדן האינטימיות שביחסים בין חולה לרופאו, הרי בסך-הכל אם אני חולה - הרופא הוא המלאך המושיע שלי, זה שאליו אני רץ כדי שיגרום לי להרגיש טוב.
היום זה כבר לא כך - הרופאים ידיהם עמוסות, ולאינטימיות עם חולה זה או אחר אין להם זמן. התור בחדר מיון - חבל על הזמן, ולכן אנשים גם מתרגזים והולכים הביתה, ומכאן נגררת התביעה המשפטית של משפחתו של זה שברח הביתה וביה"ח בתגובה - שולף את הטופס עליו חתם הבורח ז"ל.
דבר קשור בדבר - אם הרופאים היו מקבלים יותר כסף ובתי החולים היו מקבלים יותר כסף כדי להעסיק רופאים רבים יותר, הטיפול היה טוב יותר ומקרי הרשלנות - פחותים יותר. רופא שהשקיע את נשמתו בחולה לא ייתבע כל-כך במהרה, גם אם החולה נפטר. אולי אפילו יקבל פרחים כשהאבל ייגמר.
בקיצור: החוק לא נולד בחלל ריק. כתובת לטענות ומענות: מר אהוד ברק, קרית הממשלה, ירושלים.
Protecting the Doctors 10862
Chen יום ב', 16/10/2000, 10:12
If a patient is admitted to the hospital, and he leaves without being even checked "the line is too long I'll come in tomorrow". And his condition gets worse during the night - he or his family can sue the hospital for malpractice and win.
From the second a patient is admitted into a hospital - the hospital staff is responsible for his well being.
All the signing is required to protect the well-meaning doctors from being sued vy the grieving family.
It is so much easier to blame the doctor for the death of a loved one - after all doctors can be sued and be legally blamed. Blaming microbs is so much harder.
Protecting the Doctors 11008
ד''ר יעקב דריהר • בתשובה לChen יום ד', 18/10/2000, 23:13
חולה שיעזוב את המיון על דעת עצמו כי "התור היה ארוך מדי" לא יוכל לתבוע את בית החולים. במסגרת הביורוקרטיזציה הנ"ל, כבר בכניסה למיון חותם החולה על הסכמה להישאר במיון עד תום הטיפול, ועל כך שהוא יודע כי עזיבה בניגוד להוראת הרופאים "תשחרר את בית החולים מאחריות" על הנזק

הבעיה היא שהחוק (וכל גישת ה-cover your own ass first) גורמת לרופאים לדאוג לחובתם המשפטית ולא לחובתם המוסרית-רגשית כלפי החולה. אם אותו חולה שטיפלתי בו במיון יעזוב את המיון על דעת עצמו וימות בביתו, אולי אהיה משוחרר מאחריות משפטית, אך מוסרית - הדבר יציק לי מאוד.
קנטרני וסקטוריאלי 10911
שמעון מורמי יום ג', 17/10/2000, 1:24
מתקבל הרושם שאתה מתלונן על החוק כוועד עובדים שכפו עליהם אקסטרא. כפו על הרופאים לתת שירות עודף על מה שהיה בעבר, ולכן הם מתלוננים.

הצגת הדברים מצדך מעוותת ומסולפת. קל לתת את הדוגמאות שאתה נותן, חולה סופני, חולה זקן שלא מבין מחייו, חולה כזה וחולה אחר. לא כל החולים כאלה. אתה מבין, יש חולים שהם לא פחות חכמים מכל רופא, והם היו רוצים לדעת את האפשרויות ולהחליט בעצמם על גורלם.

החוק שמסדיר את ההיררכיה בטיפול רפואי הוא חלק ממגמה כללית של הענקת זכויות לפרט, וביטול הסדר הישן שבו הזכויות היו בידי המדינה, המוסדות, הכלל, או כל פטרנליזם אחר. עצירים מקבלים זכויות, אסירים מקבלים זכויות, נשים קיבלו זכויות, כושים קיבלו זכויות, מיעוטים מקבלים זכויות. נחקקים חוקים שמגדירים במדוייק את חירויות הפרט, החל בחופש הביטוי, דרך חופש העיסוק, וכלה בחופש להתנתק ממכונות החייאה. החירויות האלה הן גל ששוטף את כל המערכת, לטוב ולרע. אי אפשר לנתק חירות אחת מהשאר ולהגיד - החירות הזו רעה. או שאתה מאמין במתן חירויות, או שלא.

המערכת הרפואית לא מנותקת מהשאר. תביט על הסיטואציה שבה מדובר. אדם חלה. כל פשעו הוא שהוא לא בריא, ומרותק למיטה (בוא נלך על מה שמפריע לך, חולים בבית חולים). האדם שהיה לפני רגע בן חורין מוחלט, שוכב על מיטה, מאוזן לריצפה בגובה מטר, ומסביבו ומעליו מדברים אחרים מה ייעשה בו, איזה טיפול יינתן לו, ומה טוב עבורו. אומר החוק - אם האדם הזה, שלפני רגע כאדם מאונך יכול היה להחליט מי ינהל את המדינה, מה הוא ילמד, איפה הוא יעבוד ומה הוא יעשה בחייו, למה שפתאום נבטל את כל זכויות הפרט שלו רק בגלל שהוא חלה? האם דלקת הכליות שלו פגעה לו במוח? האם הסרטן שיש לו השפיע על יכולתו לחשוב? אם התשובה היא לא - והחוק עוסק רק במקרים בהם התשובה היא לא - ניתן לו את כל החירויות שהיו מוקנות לו אם היה נשאר בריא.

זה כל החוק, זו מטרתו וזו הרוח שמאחוריו.

אתה, כרופא חבר גילדה, בא ואומר כאן - הניירות מסרבלים, הטפסים יוצרים בירוקרטיה, החולים מבולבלים ולא יודעים להחליט.

אז אני שואל אותך - המצביעים שצריכים להצביע בבחירות לראשות הממשלה לא מבולבלים? הקונים שעומדים בסופרמרקט מול מדף עם 95 סוגי מרק עוף מבינים בכלל בין מה למה הם בוחרים? משוחרר טרי מצה"ל שצריך לבחור איפה ללמוד לא מבולבל? מסיים אוניברסיטה שצריך לבחור איפה לעבוד לא מבולבל? אם בכל המקרים האלה אתה לא דורש להחליט במקומם, מה פתאום שתחליט במקומם איזה טיפול רפואי לתת להם? אנחנו יכולים בקלות למנות גילדת מומחי מרק עוף שתחליט עבור הקונים איזה מרק עוף לקנות, ואותו דבר לגבי בחירת לימודים, מקום עבודה, ובחירות לראשות הממשלה - האם אז היו לנו חירויות? האם אז היינו חיים במשטר חופשי ודמוקרטי שמבוסס כתנאי בלעדיו אין על חופש הבחירה?

לא.

ולכן, הטופסולוגיה שלך והבירוקרטיה שלך הן לא יותר מהרעת תנאי עבודה. אין בין זה לבין הטיפול הרפואי ולא כלום. תפתור את בעיות העבודה העודפת מול המעבידים שלך. תבקש תוספת שכר למילוי טפסים ותוספת שכר למתן הרצאות לחולים על בעיותיהם הרפואיות כדי שיוכלו לבחור בעצמם את הטיפול הראוי להם, ואל תפיל את זה על החולים הזקנים, המבולבלים, שאינם יודעים להחליט. הם לא יודעים, אבל אני כן יודע. ואני רוצה להחליט בעצמי על גורלי הרפואי, ואם אתה לא מסוגל לעמוד בזה, חפש מקצוע שבו לא תידרש לתת דין וחשבון לאף אחד. כשתמצא כזה תודיע לי.

---

למען הגילוי הנאות - הח"מ עו"ד, ונזהרתי במיוחד שלא להזכיר במילה אחת את הפן המשפטי ואת הקושי העצום שהוא מטיל על הרופאים בבית משפט, ואת ההקלה העצומה שזוכים לה החולים שכרתו להם אשך במקום טיפול בשקדים, או איזה קשקוש אחר.

אופס, אז בסוף כן אמרתי. ;-)
קנטרני וסקטוריאלי 10915
יובל רבינוביץ • בתשובה לשמעון מורמי יום ג', 17/10/2000, 2:47
אני מסכים איתך לחלוטין. אין לי בעיה לתת את כל האינפורמציה לחולה המעוניין לקבל אותה. הבעיה היא עם חולים המעוניינים שמישהו אחר יחליט עבורם.
לאזרח המבולבל שאינו יודע למי להצביע בבחירות קיימת הזכות שלא להצביע. זכות כזו אינה קיימת לחולה שקיימות עבורו שתי דרכי טיפול. גם במקרים האחרים שהזכרת, אדם יכול להעביר את ההחלטה למישהו שהוא סומך עליו, בלי להתקשקש על כך שהוא הבין את כל הסיכונים וההשלכות של החלטתו.
למעשה - החוק *מצמצם* את חופש הבחירה ולא מרחיב אותה. באופן אידיאלי צריכה להיות פתוחה עבור החולה הזכות להחליט בעצמו או להעביר את ההחלטה למישהו אחר. אם האופציה השניה אינה קיימת, יש ירידה בדרגת חופש אחת.
החוק מתעלם מאוכלוסיות חלשות, וגם אתה. הדוגמה שאתה נותן, לחולה שרגע לפני שנפל למשכב ניהל את המדינה אינה רלוונטית. חולים מסוג זה ממילא מקבלים טיפול מיוחד, אך אני מניח שאתה מדבר על חולה שאינו פוליטיקאי צמרת, אלא 'סתם' אינטליגנטי, איש העולם הרחב, הנמצא במלוא חושיו. מה עם החולים האחרים? הבודדים, הזקנים, החוסים בבתי אבות, האנאלפביתים? מדוע הם צריכים לקבל טיפול מסוג ד', רק משום שאדם המסוגל להחליט מנוע מלעשות כן היות ואתה ושכמותך החליטו שאין זה הולם מדינה דמוקרטית?
קנטרני וסקטוריאלי 10920
Shimon Morami • בתשובה ליובל רבינוביץ יום ג', 17/10/2000, 9:07
בסדר, עזוב, בוא נעזוב את החולים "המוצלחים". בוא נטפל בחולים המוגבלים במוחם, אלה שלא מסוגלים להבין מה שהרופא אומר להם. לא חשוב אם הם טיפשים מלידה או שהם תשושים מזיקנה או ממחלה.

איך החוק הרע את מצבם?! לפני קיום החוק הרופא טיפל בהם כרצונו, ואחרי חקיקת החוק הרופא מטפל בהם כרצונו, לאחר שמילא טפסים שאומרים שהוא אמר לחולה מה מצבו, מה האפשרויות, והחולה הבין, לא הבין, וכו' וכו'.

הרי אין מצב שבו חולה תשוש (נקרא כך לכל הקבוצה המוגבלת למען הדיון) נותר באוויר ולא מקבל טיפול רק בגלל שהוא מבולבל ולא יודע מה להחליט, או לא יודע לענות בכלל על מה ששואלים אותו. כולם מקבלים טיפול בסופו של דבר. גם אני אושפזתי, וראיתי איך זה מתנהל. יתרה מזו, אישתי אחות, ובזכותה אני מכיר את זה מקרוב. חולה תשוש כזה מקבל את המידע, לא עושה איתו כלום, וכל "הטיפול" של הצוות הרפואי מתמקד בהשגת חתימתו או חתימת הקרובים. ובסופו של דבר הם משיגים את החתימה (במילים כגון אין ברירה, חייבים, וכו').

כל הקושי הוא בירוקרטי, ואיכות הטיפול לא נפגמת כהוא זה. אם תגיד לי שהרופאים מוציאים יותר אנרגיה על כלום, במקום להקדיש את הזמן לחולים, אני אסכים, אבל אוסיף שזה עניין שולי לחלוטין, ובמקומך הייתי מתרכז יותר בזה שהרופאים המטפלים בבתי חולים הם מקצועיים למחצה - לרוב בשלבי התמחות ו/או סטאז' שונים. מנהל המחלקה וסגנו מרפרפים על פני החולים, ומי שמטפל בחולים הם רופאים פחות טובים, חסרי ידע מספיק, חסרי בטחון, עייפים מאוד ממשמרות של 72 שעות, מתוסכלים מחוסר הקידום ומהשכר וכד'. אלה הסיבות האמיתיות לרמת הטיפול הנמוכה בחולים, ולא הטפסים שיש להחתים את החולים עליהם, והמטלה הבירוקרטית הנוספת שמוטלת על הרופאים.

מאחר ואנחנו עוסקים בזכויות, יש לבצע את בדיקת נחיצותן/הפגיעה בהן כמו שבית המשפט מבצע. אני לא חושב שיכול להיות ספק לגבי הקביעה שלחולה יש זכות להחליט בעצמו על גורלו, ושכמסקנה נגזרת - לרופא יש חובה ליידע את החולה על מצבו. מאחר וכך, צריך לבדוק האם מימוש הזכות של החולה, תפגע בזכות כלשהי אחרת. זכות, במובן המשפטי שלה, ולא משהו אחר, כי זכות יכולה להידחות רק מפני זכות אחרת. בית המשפט מאזן בין זכויות, ואני לא מכיר זכות אחת שמוקנית למישהו בצוות הרפואי, שיכולה להתנגש בזכות החולים לדעת ו/או להחליט. הרופאים הרי לא טוענים לזכות "להסתיר מידע", או לזכות ש"לא לעבוד עבודה בירוקרטית". גם הרופאים (אתה בכל אופן) מעלים את הבעייתיות שבחוק בגלל שהם רוצים להעניק טיפול טוב יותר. השאלה היא אם כן - האם הצלחת להוכיח כי הרופאים מעניקים טיפול רע יותר בגלל חוק זכויות החולה, והאם יש לכך הצדקה.

אני לא מוצא הוכחה לטיפול רע יותר עקב החוק, ובוודאי שלא מוצא הצדקה למתן טיפול רע יותר עקב החוק. מול זכות החולה מתנגשת לכל היותר הרעת תנאי העבודה של הרופאים, ודבר כזה לא יכול לפגוע בזכות החולה. מה שצריך זה להיטיב את תנאי העבודה, שכר, השתלמות מתוגמלת של הרופאים, ולא לקצץ בזכויות החולים. אולי יש בעיה, ואני מאמין שאתה לא קוטר מלידה שסתם בא ומתלונן, אך הפתרון הוא לא בפגיעה בזכויות החולים, אלא בהטבת מצב הרופאים במערכת הבירוקרטית. וכאן אין ספק שיש הרבה מה לעשות, אבל עד כמה שאני יודע, בשום מקום בעולם עוד לא נמצאה הנוסחה איך לעשות את זה, ובכל מקום המדינה בסופו של דבר מסבסדת את שירותי הרפואה, מה שמביא לעוד התערבות ועוד בירוקרטיה, ובסופו של דבר לא פותר שום דבר.
קנטרני וסקטוריאלי 10930
יובל רבינוביץ • בתשובה לShimon Morami יום ג', 17/10/2000, 14:50
הבירוקרטיה פוגעת בחולה ולא ברופא.
אין בעיה במילוי הטפסים. לכך כבר התרגלתי, וההרעה בתנאי העבודה בשל הוספת טופס זה או אחר אינה מורגשת (פרט לרפואה הצבאית, אבל על כך בהזדמנות אחרת).
הבעיה היא שהחוק משחרר את הרופא מאחריות ומעביר אותה לחולה. מצב זה הוא בהחלט *יותר נוח* לרופא מאשר קודם לכן.
מבחינת החוק קיימים רק שני סוגי חולים:
1. החולה המסוגל להבין את ההסבר במלואו.
2. חולה שאינו מסוגל לתת הסכמה מדעת בשל מצבו הגופני או הנפשי.
כמו כן קיימים מבחינת החוק שני סוגי טיפולים:
1. הדחוף, הנדרש להצלת חיים או למניעת התדרדרות קרובה.
2. טיפול שאינו דחוף.

המציאות מורכבת יותר. יש חולים המסוגלים להביע את הסכמתם, בוטחים ברופא ואינם מסוגלים להבין את ההסבר על ההליך. לא כל חולה הוא מנכ"ל חברת הי-טק או תשוש המוגבל בשכלו. יש הרבה דרגות ביניים.
יש טיפולים שאם לא יתבצעו, יעלה הסיכון של החולה לפתח סיבוכי מחלה בעתיד הלא רחוק. יש גם הרבה מקרי ביניים נוספים. חוסר הגמישות של החוק מונע את הטיפול האופטימלי בשילובים הלא קיצוניים האלה.
קנטרני וסקטוריאלי 11003
מירב • בתשובה ליובל רבינוביץ יום ד', 18/10/2000, 21:50
מי לא מכיר את התגובה המאלפת "יהיה בסדר"? בלשון המעטה תגובות מסוג זה אינן אהודות עלי. גם ההוראה "תהי/ה רגוע/ה" היא ללא ספק אחת השיטות הבדוקות לעורר חרדה.

נכון שישנם רופאים הרואים חשיבות להסביר לחולה את מצבו, כאשר הוא מעוניין בכך. אולם, לא חסרים הרופאים שנמנעים מזה, גם כאשר הפניות לקבלת מידע זועקות 'שחור על גבי לבן'. רופאים לא פעם מסגלים לעצמם תגובות "מנומקות" מהסוג המצויין מעלה.

חברה, שאושפזה בשלב מוקדם של ההריון במצב של קיצור צוואר הרחם, סיפרה לי שלאחר בדיקה, עוד לפני שהיא הספיקה להוציא מפיה "ג'ק רובינסון" הרופא היה נעלם מן החדר. כאשר פנתה בשאלות קיבלה תשובות כגון "יהיה בסדר", "תהיה רגועה" או "אל תחשבי על זה".

זה נכון שזכותו של חולה, גם, שלא לדעת. וזה נכון שהחוק אינו נותן מענה טוב לנושא זה. ועם זאת, זה גם נכון שאני - עצמי, כנראה כמו גם הרבה אנשים אחרים, רוצה לדעת! ועם כל הכבוד לרופא המלומד, הוא רכש מיומנות וידע מקצועי בתחום האיבחון והטיפול הרפואי ולא לגבי אבחון רצונו של האדם לדעת.

ישנם, אפשר להניח, מצבים שבהם אדם מאותת באופן ברור שאינו מעוניין לדעת. אבל ישנם גם מצבים של 'אמצע' שהם פחות ברורים.

הרופא, עובד ממש בפרך, לפעמים 36 שעות ברציפות. בו בזמן הוא מטפל בחולה קשה, מקבל חולה חדש, לוקח בדיקות, מנתח תוצאות, מחליט על טיפול, מגיע אל חולה הסובל מכאבים ועוד. ובמקביל לכל אלה ישנם גם פניות בשאלות מצד חולים ובני משפחה.

לא פלא שהרבה פעמים התגובה לאותן שאלות נתפסת כשולית ו"בלתי נחוצה". במובן מסוים נראה, לעיתים, שהדרישה לספק את המידע ולהשקיע גם בנושא הזה, היא בלתי אפשרית.

אני חושבת שמפני המצב הזה בא החוק להגן, ואני באופן אישי, רואה בו אמצעי הגנה חשוב ביותר עבורי.

אני מאמינה שאין בו, אמנם, בכדי לשנות באופן מיידי את ההרגלים שהשתרשו מזה שנים. ועם זאת נראה לי שיש בו פוטנציאל לזרוע דרך חשיבה חדשה, שתזדקק כנראה להפנמה, לנביטה ולהתפתחות, שאולי, כך אני מקווה, תביא לנו את הפירות במשך הזמן.

החוק הזה מיועד, אמנם, להגן גם על הרופאים ברמה המשפטית, אך הוא מיועד, לא פחות מכך להגן על החולים.
מקרי ביניים 11009
ד'''ר יעקב דריהר • בתשובה ליובל רבינוביץ יום ד', 18/10/2000, 23:22
אכן, לא כל החולים הם מנכ"לים או תשושי נפש. מה בדבר חולים עם פערי תרבות, שאינם מסוגלים כלל להבין את הנאמר להם ע"י רופאים שבאו מתרבות אחרת? רופאים רבים סבורים, שלא ייתכן שקיים אדם אשר עשוי להתבלבל בין "גידול שפיר" לבין "מי שפיר". הסבר המבוסס על מינוחים כאלו יישמע בעיני "מסעודה משדרות" (ולא, הכוונה אינה בהכרח למוצאים או מקומות-מגורים מסויימים, אלא לפערי השכלה במובנה הרחב ביותר)כסינית מדוברת, אף שבתחומים אחרים חולים כאלו מתמצאים היטב, וודאי מבחינה משפטית, הינם כשירים לקבל החלטה על הטיפול בהם..

חולים אחרים נוטים, בשל תכונות אופיים המעצבנות, להטיל ספק בכל הנאמר להם (ע"י כל אחד ולאו דוקא ע"י רופאים) ולחשוד בכל אחד כבעל אינטרסים מוסווים. במצב כזה, כל הסבר הוא בבחינת טחינת מים - החולה בטוח שכוונתך להזיק לו, תאמר מה שתאמר

אלו רק דוגמאות, ולא אזוטריות או נדירות במיוחד.
רופאים, דברו עברית לא ז'רגונית. 11018
ג.שמעון • בתשובה לד'''ר יעקב דריהר יום ה', 19/10/2000, 1:58
יעקב

הטענה כאילו חלק גדול מהחולים משוללי יכולת להבין את השיקולים שאמור לשקול הרופא נראית לי מופרכת. דווקא הערתך שישנם חולים שאינם מסוגלים להבדיל בין "מי שפיר" ל"גידול שפיר" מצביעה על הבעייה: חלק ניכר מרופאים חיים ז'רגון רפואי, נושמים ז'רגון רפואי, חושבים בז'רגון רפואי, והגרוע מכול אינם מסוגלים לנסח משפט עברי שאינו רווי בז'רגון הזה.
בשנים האחרונות התלוותי מספר פעמים לבן משפחה מבוגר, אדם מן היישוב בעל השכלה תיכונית של פעם (אין לו מושג למשל מה זה דנ"א) אבל בעל שכל ישר. הוא נאלץ לעבור סדרה של טיפולים והייתי איתו אצל רופאים שונים: החביב/האבהי/הענייני/החמור/המנוכר וכו', ובכל שיחה עם רופא חזרה על עצמה, בדרגות חומרה שונות, אותה סצנה: הרופא מנסה לתאר או להסביר את הבעייה, בן משפחתי לא ממש מבין, עיניו מביעות דאגה, אני שואל את הרופא כמה שאלות כדי לברר נקודה כזו או אחרת (לבן משפחתי קצת לא נעים כי שאלותי נראות לו כמו נדנוד לרופא הנתפס בעיניו כהתגלמות האל על פני אדמות); לאחר הבירור אני מנסח את תשובתו של הרופא בעברית יומיומית, ו... שורו, הביטו וראו, אורו עיניו של בן משפחתי, לפתע הוא מבין. ונשאלת השאלה למה נדרשו כאן שרותי כמתורגמן? למה הרופא דבק ב"סינית" הטלגרפית שלו ולא היה מסוגל להסביר לבן משפחתי מה שאני (החסר כל הכשרה רפואית) מצליח להסביר כמה דקות אחרי כן?

להערכתי התופעה הזו נעוצה במספר סיבות:
א. העדר רצון ויכולת לדבר עם חולה בגובה העיניים. במקרים רבים חוסר הרצון לתקשר היטב עם החולה מעיד על כך שהרופא רואה בחולה "אובייקט" ואינו מבין עד תום את הצורך בהפגת חרדת החולה מפני הלא נודע.
ב. פשוט חוסר יכולת של רופאים רבים להתבטאות לשונית בהירה, עובדה מצערת שאני רואה בה מגבלה אינטלקטואלית.
ג. ישנם רופאים ש"ז'רגונם אמנותם", אלה שממש מתהדרים בו (והמהדרין שביניהם אף למדו עצמם לכתוב קורות מחלה בכתב יד כל כך מעוות שאפילו הרופא הבא אחריהם שמנסה לקרוא אותו אינו מצליח.)
ד. ידי הרופאים עמוסות תמיד בעבודה, והתעכבות על הסבר של ביצוע פרוצדורה רפואית הנראית להם כנחוצה בהחלט, נתפס בעיניהם כבזבוז זמן.

יעקב, אני בטוח שאתה יכול להעלות בדעתך סיבות נוספות.

אין הרופא צריך להסביר לחולה את רזי המקצוע, או את אופני פעולתם של המנגנונים שונים בגוף, אלא בעיקר להציג לו את היתרונות והחסרונות בטיפול המוצע; את התוצאות הנובעות מהימנעות מטיפול; מדוע הטיפול המוצע לו עדיף על פני טיפולים אפשריים אחרים (רצוי להציג בעיקר לחולים החשדניים שהזכרת בתגובתך) וכו'. כמו כן על הרופא לעודד את החולה לשאול שאלות המציקות לו ולענות עליהן בפשטות.
אין הסברים שווים לכל נפש. הרופא צריך לקלוט, וזה לא ממש מסובך, מי החולה שלפניו, ואיזה רמה של הסבר יהיה מסוגל חולה זה להבין; וכמובן, להציג הסבר זה בעברית פשוטה, הדבר אפשרי.
רופאים, דברו עברית לא ז'רגונית. 11020
יובל רבינוביץ • בתשובה לג.שמעון יום ה', 19/10/2000, 2:47
אתה בהחלט צודק שיש להתאים את ההסבר למטופל. עם זאת, המיומנות הדרושה להסבר כזה אינה מובנת מאליה. אתה אמנם אינך עוסק ברפואה, אך כמתורגמן מקצועי אתה אמון על העברת מידע משפה אחת (במקרה זה - "ז'רגונית") לשפה אחרת (עברית). לרוב בני האדם הדבר קשה כקריעת ים סוף. מה גם שחלק מהעוסקים בכך אינם מזהים כלל את הבעיה, ואי ההבנה מצד החולה נראית להם כבעיה באינטליגנציה שלו.
אגב, מבחינת החוק, הרופא הדובר ז'רגונית למטופליו הוא בסדר גמור. העובדה שהמטופל שלו אינו קולט את המידע היא בעיה של המטופל. הרופא הסביר לו את ההליך.
לו היה החולה המתואר במאמר מקבל את ההסבר בצורה זו: "אדוני, אתה לוקה בפרפור פרוזדורים, ועליך לקבל זרם ישיר מסונכרן" היה ההסבר הרבה יותר מדוייק מזה שנמסר לו. ההסבר שניתן לו בפועל היה רדוקציה של המציאות לרמה שבה חשב הרופא שניתן לתקשר איתו. אין בנמצא חוק היכול לפקח על התהליך הזה.
רופאים, דברו עברית לא ז'רגונית. 11032
ש''ק ריש • בתשובה ליובל רבינוביץ יום ה', 19/10/2000, 12:48
התפיסה של הרופאים שמתבטאים כאן את המשטר החוקי היא די לא-מדויקת. אם תגיד לחולה שיש לה פרפור פרוזדורי ואתה רוצה לתת לה זרם מסונכרן, זו לא ''הסכמה מדעת'', גם אם החולה מהנהנת באופן שאינו משתמע לשתי פנים. זה כמו לדבר אליה ביוונית קלאסית. כך גם כשחולה חותם על טופס בטביעת אצבעו, מבלי שזה הוקרא לו. אין לו ''הסכמה מדעת'', למרות שיש לך מסמך שהוא מאשר שיש לו (אולי יהיה לו קשה להוכיח שלא הקריאו לו, וכו', אבל בסופו של דבר, אם נעבור את שיקולי ההוכחות והראיות, אין לו הסכמה מדעת). הסבר כזה הוא כמו אין-הסבר.

כשאתה אומר ''אין בנמצא חוק היכול לפקח על תהליך זה'', אתה, לדעתי, צודק וטועה.

-צודק, כי נכון שהטקסט של ''חוק זכויות החולה'' אינו יכול להכריע בכל סיטואציה אנושית אפשרית. המציאות היא מורכבת מדי מכדי לעשות לה רדוקציה למילים (בכלל) ועוד א-פריורית, כלומר לא כלפי מקרה ספציפי, אלא בלשון כללית המופנית כלפי כל מקרה עתידי אפשרי (בפרט).

-וטועה, כי חוק זכויות החולה, כמו כל חוק, מודע לכך, ומשתמש במונחים כלליים (''הסכמה מדעת'', ''באופן סביר''), המעבירים את כוח הפירוש וההשלמה והיישום מן המחוקק לשופט. אין מנוס מכך. השופט רואה מקרה ספציפי, ומיישם עליו את הסטנדרט הכללי שהמערכת רוצה להחיל בעניין יידוע חולים. כך שה''חוק'', במובן הרחב (''הדין'' או ''המשפט'' הישראלי) כן מציע פיקוח על התהליך, למרות שלצערנו אין אפשרות לספק תשובות מוכנות לכל שאלה. הפיקוח הוא בדיעבד, ולא מראש. זה יוצר עמימות, כמובן. אתה, הרופא, הוא קורבן של העמימות הזו, אבל היא בלתי-נמנעת -- תלונות יש להפנות אל אלוהים, שברא מציאות שהיא מורכבת מכדי שאפשר יהיה לתת לך ספר של ''מקרים ותגובות'' לכל סיטואציה אנושית.
דברו עברית, לא ז'רגונית 11054
LG • בתשובה לש''ק ריש יום ו', 20/10/2000, 1:43
הרי גם לעורך דין שמנסה להסביר ללקוחו מהן טקטיקות ההגנה האפשריות יש בעיית ז'רגון. כיצד הוא מצליח להסביר את משמעויותיו הנפתלות של החוק לאדם חסר השכלה משפטית? באילו טכניקות נוקטים לשם כך ואיזו הכשרה זה מצריך?
דברו עברית, לא ז'רגונית 11055
ש''ק ריש • בתשובה לLG יום ו', 20/10/2000, 2:11
לא ברור לי בדיוק למה ההערה שלך מופנית אלי. אני לא טוען שאי אפשר להסביר. להפך, אני טוען שאפשר.

הטענה שהושמעה היתה שהחוק חסר-אונים בפיקוח על גווני-הגוונים של ''להסביר'', מתי ההסבר מספק. אני טענתי שהחוק יכול לפקח על זה, רק בדיעבד, ותוך שימוש בסטנדרטים גמישים, אשר אינם מוגדרים בטקסט של החוק, ובוודאי שאינם יכולים לחרוץ מראש כל מקרה. אבל רמת ההסבר עדיין (בעקיפין) מוגדרת בדין הישראלי (במובן הרחב).

בקשר לעורכי דין, מצבם פשוט בהרבה. החוק לא דורש דרישה מחמירה של ''הסכמה מדעת'', אלא רק של ''הסכמה'', כלומר מותר ללקוח לחתום על יפוי כוח מלא לעורך הדין, וללכת לישון, בלי להתעניין כלל בשאלה מה עושה עורך הדין שלו. בגבולות ההסמכה של עורך הדין (שיכולה להיות, כאמור, רחבה מאוד, עד כדי ''קארט בלאנש'' מלא), עורך הדין מחויב רק לפעול במסירות ולא-ברשלנות, שלא כמו רופאים, שמחויבים גם ליידוע מלא.

בפועל, עורך הדין הטוב, כמו הרופא הטוב, מסביר את המציאות המקצועית המורכבת ללקוח שלו, בלי שז'רגון יהווה בעיה כלשהי. (דברים אחרים אולי כן)
רופאים וחולים 10961
שלומית עזגד יום ד', 18/10/2000, 2:19
המאמר (שהוא אחד המוצלחים והמענינים שפורסמו עד כה ב"אייל") מציג חולים נדכאים מול צוות רפואי רגיש, ומצדד ב"זכות שלא לדעת". הזכות שלא לדעת היא הזכות להימנע מאחריות. למה להתעמת עם המציאות ולקבל החלטה קשה, אפשר להשליך את האחריות למשפחה, לרופאים, לאלוהים. שמישהו אחר ישבור את הראש ויסביר אחר כך למה דווקא ככה לבית המשפט. אני לא פה. אני מסכן, חולה, תעזבו אותי, תרפאו אותי ודי.

לדעתי, טוב עושה החוק שהוא מונע מצב כזה. רופא הוסמך באוניברסיטה לטפל בחולים- הוא לא הוסמך למלא את תפקיד המורה המחליפה של אלוהים. אין שום סיבה שרופא יחליט עבור חולה מה ייעשה עם גופו. כפי שציין עו"ד מרמור, החולה הוא בדר"כ אדם בעל כושר בחירה ושקול דעת שלא נעלמים כשמחלתו תוקפת אותו. לקוח של עו"ד יכול לבחור בדרך משפטית כזו או אחרת בהתאם או שלא בהתאם להמלצת פרקליטו- אין כל טעם לשלול זכות זו מלקוח של רופא. מה גם, שחובת ההנמקה וההסבר מנמיכה את הסיכון שהרופא יקבל החלטה בקלות דעת ושרירותיות (מצב בלתי דמיוני לחלוטין: אני תפסתי רופאים בעבר בטעויות כאלה, מתוך עייפות או חוסר איכפתיות: רוב החולים הם לא הראשונים ולא האחרונים שהרופא רואה באותו יום).
ד"ר רבינוביץ מציע לאפשר לפרטים בחברה להתנער מאחריות ולהעביר את שקול הדעת למשפחתם או לרופאיהם. מי שבאמת איבד את שקול דעתו לא מקבל החלטה לגבי טיפולו הרפואי אף טרם החוק החדש (ע"פ הסדרי אפוטרופסות). כלומר, לא מדובר בפרטים נטולי שקול דעת אלא באנשים שמעדיפים שהדוקטור יחליט בשבילם. ע"פ איזה קנה מידה יקבל הרופא החלטה? כיצד ידע החולה האם הוא רוצה או לא רוצה לשמוע את האמת על מצבו בטרם זה אובחן?- אלו שאלות שספק אם יש להן פתרון.
המשפט מגן על זכות האדם לקבל מידע על מצבו. הוא מגן על זכותו לשלוט בחייו אף כשמחלה תקפה אותו. מידע הכרחי לצורך גיבוש החלטה רציונלית, ואין אף אדם שיכול לקבל החלטה טובה יותר עבור פרט מאשר הפרט עצמו. ד"ר רבינוביץ מציע להגן על זכות האדם לעולם בדיוני בצד הזכות לקבלת מידע על העולם האקטואלי: הוא מציע להגן על זכות החולה לעצימת עינים ולהשלכת אחריות. אין ספק שחולים רבים היו נהנים מהאופציה הזו- אף אחד לא אוהב להתמודד עם החלטות קשות. קל יותר לסמוך על אנשי המקצוע.
לדעתי, חברה שמאפשרת זכות לא לדעת מעודדת התנערות מאחריות. רופאים הם לא אלוהים. חוק שקובע כי על החולה לדעת ולהחליט על טיפולו הרפואי מגן על החולים לא רק מקלות הדעת של הרופאים (באמצעות חובת ההנמקה והפירוט, שמאפשרת את ביקורת החולה והמשפחה) אלא אף מעצמם, מהנטייה הטבעית לעצום עינים ולחכות שהמומחים יעשו את שלהם.
רופאים וחולים 10967
דובי קננגיסר • בתשובה לשלומית עזגד יום ד', 18/10/2000, 7:32
אינני מבין באיזה שלב בהיסטוריה "זכויות האדם" הפכו גם לחובותיו. הזכות לחופש דיבור אינה אומרת שכל אדם חייב להצהיר על דעותיו. על כן, משתמע גם שהזכות לדעת ולקבוע לעצמי איזה טיפול ינתן לי צריכה לכלול בתוכה גם את הזכות לוותר על הזכות הזאת. הבו לנו טופס בו נחתום שאנחנו לא מבינים מהחיים שלנו, וסומכים על הרופא שיטפל בנו כמיטב יכולתו! איזו סיבה בעולם יש שלא לאפשר לאנשים לבחור לחתום על טופס שכזה, במקום על טופס הכולל הצהרה שקרית כאילו הם מבינים את מה שנאמר להם?
רופאים וחולים 10972
ש''ק ריש • בתשובה לדובי קננגיסר יום ד', 18/10/2000, 11:25
אין ספק שבמצב רגיל, אדם שלא רוצה לדעת, לא חייב לדעת. מותר להצביע בלי לראות תעמולה, מותר לקנות שוקו בלי לקרוא את האריזה, או לעשן ציגרטה בלי להתבונן באזהרה.

אבל חולה אינו בתנאים הרגילים. הוא נמצא במצב מורכב מאוד, שבו הנטייה שלו להתפרק מקבלת אחריות, בעיקר עקב תלות גופנית ורגשית במטפל, מתחברת לנטייה האינטואיטיבית של רופאים להשליט את שיקול דעתם. התוצאה היא שלשני הצדדים יש נטייה לברוח מהטלת האחריות על החולה. במצב זה יש כשל, המביא לבריחה מתוצאה שאנחנו בדרך-כלל רואים אותה כרצויה – לקיחת אחריות של אדם על חייו. זה הגיוני שבמצב ספציפי כזה, החוק יטיל "משקל נגד" שימריץ את הרופאים להטות את המצב, ככל שניתן, לאחריות אישית/משפחתית. חולה שלא רוצה לדעת, קיימת מן הסתם חובה של הרופאים לעשות הכל כדי להסביר "באופן סביר" (=פתח האיזון של החוק) , לחולה או למשפחתו. אני לא ממקד את הדיון במקרים הקיצוניים. אני לא חושב שזה מה שעושה החוק; הוא מכיל רעיונות כמו "הסתכנות מרצון", כך שחולה שמסכים לביצוע פעולה אבל באופן מודע מחליט לא להיות מודע, מן הסתם לא יוכל לבוא בטענות אל רופאיו. החוק לא מתיימר לעשות לכל המצבים האנושיים האפשריים רדוקציה לכללים נוקשים. אבל את משקל הנגד הזה חייבים להטיל, וחייבים להטיל אותו על הרופא.

הטפסים הם חסרי משמעות. חתימה בנסיבות כאלה היא ללא משמעות, אם לא מתלווה אליה מאמץ רפואי אמיתי לחבר את החולה אל המידע הרלוונטי. (אגב, זוהי גרסה קיצונית של היחס המשפטי לכל חתימה על "טופס", שהיא תמיד חשדנית.) טופס שאומר "ויתרתי על זכותי לדעת" הוא חסר משמעות אם לא נעשה נסיון אמיתי להסביר. אין מנוס מלהטיל את האחריות להסביר על הרופא – אחרי הכל, הרופא לא נמצא שם כאינסטלטור, אלא הוא אחראי לטפל בבנאדם, והוא המשענת של האדם החולה. כמו שלא ניתן לרופא לשחק אלוהים ולהחליט בעצמו, לא ניתן לו לשחק טכנאי ולהתפרק מאחריות לנסות לטפל גם במצבו הנפשי של החולה והסובבים אותו. בסופו של דבר המוקד הוא אצלו – אם הוא לא יעשה את המאמץ, רווחת החולה תיפגע.
רופאים וחולים 11025
רן • בתשובה לש''ק ריש יום ה', 19/10/2000, 9:44
אכן מאמר ודיון מרתקים.
אולי שורש הבעיה הוא במה שאמרת בסוף תגובתך,
החוק החדש מחייב את הרופא להתמודד עם החולה ולא רק עם המחלה. אכן מצב לא נוח לרבים מהרופאים, אך לדעתי יש רק לברך עליו.
אפוטרופוס כפתרון? 11007
ד''ר יעקב דריהר • בתשובה לשלומית עזגד יום ד', 18/10/2000, 23:07
הנה עוד נקודה מעניינת: שלומית עזגד כותבת, שחולה שאינו רשאי להחליט בעצמו בשל תשישות, ממונה לו אפוטרופוס אשר מקבל את ההחלטות עבורו. אני נתקלתי לפחות במקרה אחד שבו חולה מתה על פי החוק, בעוד שאילו היינו עוברים על החוק, הייתה עשויה לחיות.

מעשה שהיה בזקן חולה אלצהיימר (מחלה הגורמת לירידה הדרגתית בכושר הקוגניטיבי עד כדי איבוד היכולת להתמצא בנעשה סביבך) אשר סרב להכניס דבר מזון לפיו, וכתוצאה מכך חלה בתת-תזונה ורזון קיצוני. הנ"ל אושפז, והרופאים המליצו לבנו להחדיר צינורית הזנה לקיבה דרך דופן הבטן, פעולה פולשנית, המחייבת ,ע"פ החוק הנ"ל חתימת החולה או אפוטרופסו. הבן, אשר היה מועמד לאפוטרופוסות, התעכב בביצוע ההליכים הביורוקרטיים ואף סרב לקחת את אביו לביתו; כתוצאה מכך לקה האב בזיהום קשה, שמקורו בחידק אלים של בית החולים, ולמרות הטיפול - נפטר .

הרי לכם מקרה שבו, לו היו הרופאים עוברים על החוק ומחדירים את הצינורית ללא הסכמה, או שהחוק לא היה קיים ולא היה מחייבם לעשות כן, היה האדון הנ"ל חי עמנו (אולי).

אינני אומר שהרופאים היו צריכים לעשות זאת, אלא רק מדגים עד כמה הביורקרטיה והסרבול עשויים להיות לרעת החולה
אפוטרופוס כפתרון? 11016
ש''ק ריש • בתשובה לד''ר יעקב דריהר יום ה', 19/10/2000, 1:04
א) האם תת-התזונה הקיצונית היא שאפשרה את הזיהום? אם ברור שבמצבו זיהומים אופורטוניסטיים כאלה הם סכנת מוות, אזי החוק מאפשר את ההזנה, לא?

ב) אבל נניח שלא מדובר בסכנת מוות. אם היה לך אותו עולם מושלם שאתה מתאר (ללא חוק וכו'), והיית מנקב את קיבתו לטובת העניין, והחולה היה נפטר מזיהום אופורטוניסטי _אחר_ (כזה שקיבל ממך "דלת כניסה" מיוחדת בדופן הקיבה), איך היית עומד מול הבן שלו?

ג) אם בית החולים מסור ונאמן ורק טובת החולה בראש מעייניו, מדוע לא פעל הוא בעצמו להשיג אפוטרופסות על הזקן? אם אתה רואה שהבן מזניח אותו הזנחה פושעת, האם זו לא חובת המערכת לפעול? נניח, כדי להקשות, שזה קרה בעיצומו של יום הכיפורים. טלפון ליועץ המשפטי של בית-החולים (5 דקות), טלפון ממנו לשופט התורן (10 דקות), כולם מתייצבים ליד המיטה (45 דקות), דיון במקום (1-30 דקות) + צו אפוטרופסות, המעניק לרופאים את השליטה על גוף החולה. ביצוע בצו והצלת החולה: פחות מדקה. אני לא ממציא המצאות. הדברים נעשו בעבר. (הפניות אצלי אם תרצה)

ד) אם ג' נכון.... האם אין בפעולות שנקט בית-החולים, שעיקרן ישיבה באפס מעשה תוך דעיכת החולה לנגד עיניו, משום רשלנות רפואית?

ה) אם ד' נכון, מגיע לי איזה 15% שכר-טרחה על ההודעה הזו. מקבל את כל כרטיסי האשראי.
אפוטרופוס כפתרון? 11021
יובל רבינוביץ • בתשובה לש''ק ריש יום ה', 19/10/2000, 2:56
א. מה שאיפשר את הזיהום הוא השהות הממושכת של החולה בבית החולים. תת התזונה בוודאי שלא הוסיפה בריאות לתהליך.
החוק מאפשר מצב של טיפול כפוי במצבי סכנת מוות מיידית. לא במצבים שבהם קיימת סכנה פוטנציאלית ששיעורה אינו ידוע במדוייק להתפתחות זיהום קטלני. עבור החולה המתואר לא ניתן להצביע על נקודת הזמן שבה נעשה מצבו בלתי הפיך, למרות שנקודה זו ודאי קיימת.
ב. כיצד היה הרופא חש אם החולה היה נפטר כתוצאה מסיבוך של ההליך ולא כתוצאה מסיבוך של המחלה - ובכן, אינני יודע כיצד ד"ר דריהר היה מרגיש, אך ההצדקה לביצוע ההליך היא הנתונים שהיו קיימים לפני ביצועו. חולים נפטרים כתוצאה מטיפול, אך עדיין ניתן להצדיק את הטיפול. אנחנו רופאים, לא נביאים ולא קוסמים. אם הסיכוי של אדם למות ללא טיפול הוא גבוה, ועם הטיפול נמוך, קיימת הצדקה משפטית לטיפול גם אם בסופו של דבר אנו מצטערים עליו בדיעבד.
ג. ההליך שאתה מתאר הוא פיקציה מוחלטת, לדעתי. אמרת שיש לך הפניות. אני ממתין בשקיקה.
ד. אם ג' נכון - בינתיים ג' לא נכון.
ד. %15 מ-‏0.
אפוטרופוס כפתרון? 11029
ש''ק ריש • בתשובה ליובל רבינוביץ יום ה', 19/10/2000, 12:02
א) כן, אני הנחתי כך. אני בכלל מטיל ספק בקשר בין מניעת ההזנה לזיהום, אין לי מושג למה החולה היה שם בבית-החולים, האם היה זה הסירוב לאכול או עניינים נוספים. אני לא חושב שהקייס תואר בהודעה באופן מלא. בכל מקרה, מעצם שהעובדה שהפרוצדורה שנשקלה היתה הזנה דרך דופן הקיבה (ולא הזנה פחות חודרנית/מסוכנת) קל להניח שחומרת המצב הרפואי היתה ברורה לכל, כך שאולי כן היתה סכנת חיים. אני לא באמת רוצה להיכנס לזה, כי זו בעיקרה שאלה עובדתית.

ב) ברוב המקרים, ברוב המוחלט, הליך קבלת ההסכמה לא משנה את התוצאה האופרטיבית. נדיר מאוד שחולה מסרב לקבל את המלצת הרופא, ובוחר באופציה שהרופא הגדיר בעדיפות שניה. ועדיין התפיסה שלנו היא שהחולה חייב לקחת את האחריות הזו, ולא לתת לרופא לשחק אלוהים בגורלו של אדם אחר. הדיון בעמדה הזו הוא מאוד מורכב, אבל כשיש פרוצדורה מסוכנת (לדחוף צינור לבטן) ויש סכנה באי-ביצועה (כמובן, גדולה יותר), אתה נדרש לתת על כך דין וחשבון לחולה או למשפחתו, כי ההחלטה על כך, למרות שהיא, כאמור, טריוויאלית, עדיין צריכה להתקבל על ידי הבנאדם שיחיה (או ימות) עם תוצאותיה.

ג) הפניות לבקשתך:
(1) חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות מאפשר לכל אדם לקבל אפוטרופסות על גופו או רכושו של אדם אחר. אפוטרופסות איננה מוגבלת לבני-משפחה, אם כי, מובן ששופט לא ייתן אפוטרופסות לזר במצב שבו בני המשפחה מוכנים וכשירים לשמש אפוטרופסים.
(2) אשר לקיומו של הליך של התערבות שיפוטית, אני מפנה אותך לפס"ד מפורסם (הנלמד גם לפעמים במסגרת לימודי הרפואה בימינו), ערעור פלילי 529/85 קורטאם, פ"ד מ(3) 673. באותו מקרה, בלע אדם שקית שהכילה חומר החשוד כהרואין (או סם אחר?), וזאת כדי להסתירו משוטרים שביצעו בו חיפוש. המשטרה מ-א-ו-ד רצתה את השקית ותכולתה, מה שמאוד לא מצא חן בעיני מר קורטאם (הבולע). הרופאים הודיעו שאם השקית לא תוצא, מיצי הקיבה ימסו אותה, הוא יספוג מנת-יתר קטלנית, ושלום על קורטאם. לכן הם המליצו לקורטאם בחמימות על פתיחת הבטן ושליפת השקית. למרבה הצער, דבר זה היה מביא את השקית לידי המשטרה, ואת קורטאם לבילוי מפוקפק בכלא דמון. כתוצאה, מר קורטאם, בשקלו זה מול זה האם הוא רוצה לבלות את שנות חייו הנותרות בכלא או בקבר, בחר באחרון, וסירב לניתוח. אצה-רצה משטרת ישראל אל שופט השלום הקרוב למקום מגוריה, (וזה החלק הרלוונטי), וחיש קל קיבלה ממנו צו המורה לנתח את מר קורטאם בניגוד להסכמתו. בזמן שלקח לכם, קוראים יקרים, לקרוא את כל הסיפור הזה, קורטאם כבר היה מופרד מרכושו השקיתי, וחייו ניצלו.
(3) לוחות הזמנים שציינתי - בנוסף ללו"ז המקוצר של קורטאם, לעיל, בשורת מקרים של המתות חסד, נדרשה קבלת החלטות משפטיות בזמן אמת, לפי מצב הדרדרותו של החולה. במקרים אלה התייצב פעמים רבות השופט טלגם ליד מיטות חולים בתל-אביב, בזמן אמת. הדברים פורסמו בעיתונות. עוד לעניין לוחות הזמנים: בתי המשפט ערוכים לטפל בעניינים כאלה בכל שעה, ובכל לוח זמנים. גם ביום כיפור יש בכל בית משפט שופט תורן (גם בבית המשפט העליון), מחלקות בפרקליטות משאירות כוננים (למשל מחלקת הבג"צים), ועוד ועוד. כאמור, אין שום מניעה לעמוד בלוחות הזמנים הנ"ל.

ה. לפי דעתי בגלל שיזמת הליך של ערעור, אז כבר יותר מ-%15, אבל אני ממש לא בקיא, אני אצטרך לבדוק בתעריפון. אשר ל-‏0, המממ, ניפגש בבית המשפט.... :-)
אפוטרופוס כפתרון? 11030
ש''ק ריש • בתשובה לש''ק ריש יום ה', 19/10/2000, 12:10
אפרופו לוחות זמנים:

בקרוב השופטת התורנית בכלל לא תצטרך לצאת מהבית, מכיוון שמתקינים לכל השופטים מערכות video-conferencing כדי לטפל "בהתערבות מהירה" במקרים דחופים כגון אלה.
עובדות חסרות? 11047
ד''ר יעקב דריהר • בתשובה לש''ק ריש יום ה', 19/10/2000, 21:40
ובכן, החולה היה מאושפז אך ורק לצורך הזנה, משום ש(כפי שנאמר כבר) בנו ס-ר--ב לקחתו לביתו. הבן לא התנער מהרצון להיות אפוטרופוס, מה שהיה מאפשר לנו לפנות לביהמ"ש כדי למנות לו אפוטרופוס מטעם המדינה, אלא פתח בהליכים תוך ספקות והאשמות ובקצב צב
(משפחה אחרת בה טיפלתי באותו שבוע מינתה אפוטרופוס לחולה תוך יממה)
לא היה מצב מסכן-חיים מיידי המאפשר ביצוע הפעולה תוך החתמת 3 רופאים על הנעשה, ולא ישבנו בחיבוק ידיים וראינו כיצד החולה דועך. מצבו בעת שהגיע למחלקה (מבחינה תזונתית) היה אנוש, ודמה למצבם של ניצולי השואה ביציאה מהמחנות. (השאלה כיצד הניחה המערכת בחוץ לדברים להדרדר לידי כך היא שאלה נפרדת.)
מובן שכאשר אובחן הזיהום הוחל מיד בטיפול אנטיביוטי , אך לצערנו קיימים בבתי החולים חיידקים העמידים לטיפול ה*רגיל*.

נקודה נוספת - החדרת צינורית הזנה לקיבה דרך דופן הבטן היא פעולה פשוטה יחסית, בעלת דרגת סיכון נמוכה וודאי עדיפה לאורך זמן על הזנה דרך "זונדה" (צינור המוכנס דרך האף , הלוע והושט אל הקיבה).
עובדות חסרות? 11050
ש''ק ריש • בתשובה לד''ר יעקב דריהר יום ו', 20/10/2000, 0:33
העובדות הנוספות לא משנות עובדת יסוד אחת: בהודעה המקורית טענת שהחולה מת בגלל קיומו של חוק זכויות החולה. טענת שלולא החוק היית מזין אותו נגד רצונו והוא היה ניצל. גם לפי התיאור הנוסף שלך, תשובתי נשארת אחת:

לו רצית להאכיל אותו, ולא לסמוך על הפעולות של בן משפחתו, היית משיג אישור לכך תוך שעות ספורות מבית-המשפט. לא חוק זכויות החולה היה עומד בדרכך, ולא הבן.

ההליך של הבן, בכל מקרה, לא מונע נקיטת הליך מצד בית-החולים. ועכשיו אפשר להתווכח על האם היה מותר לסמוך על הבן שלו, או שהיתה מוטלת חובת לפעול במקביל לו, משום שתפקודו היה לקוי.

אם היה מותר להסתפק בכך, אז סבבה; אם לא (מה שיותר סביר בעיני) אזי זו רשלנות. אבל חוק זכויות החולה ודרישת ההסכמה ודאי-גם-ודאי שלא מנעו אפשרות טיפול, גם כשהבן "זייף".
81669
מיץ פטל יום ב', 29/7/2002, 16:53
כתבה של רן רזניק ב"הארץ" על שני פסקי-דין שנסובו, בין היתר, על הסכמתם מדעת של המטופלים לטיפול:
(עשוי לחייב רישום)
164632
מיץ פטל יום ג', 19/8/2003, 22:07
כפי שכתוב במאמר, ברוב בתי החולים כלל אין ועדת אתיקה (למרות שהחוק מחייב זאת). חלק מהוועדות שכן קיימות לא התכנסו מעולם. "רוב הרופאים אינם מודעים לתפקיד של ועדת האתיקה ומבינים אותו. רבים מהעוסקים במקצועות הבריאות מתייחסים אל חוק זכויות החולה כאל איזו מין גזירת מחוקק שלא בדיוק מתאימה למציאות בשטח, מעין מצב של 'המשפט נגד אנשי הצוות הרפואי"', אומרת עפרה גולן, המשמשת כיו"ר של ארבע מועדות האתיקה, בכתבה של תמרה טראובמן במהדורה המודפסת של "הארץ": http://www.haaretz.co.il/hasite/pages/ShArtPE.jhtml?...
חזרה לעמוד הראשי פרסום תגובה למאמר
מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים
האייל הקורא RSS מאמרים | כתבו למערכת | אודות האתר | טרם התעדכנת | ארכיון | חיפוש | עזרה | תנאי שימוש © כל הזכויות שמורות