מחלוקת סביב מהדורה חדשה של ספר האבחנות הפסיכיאטרי (DSM) | 3582 | ||||||||
|
מחלוקת סביב מהדורה חדשה של ספר האבחנות הפסיכיאטרי (DSM) | 3582 | ||||||||
|
פרסומים אחרונים במדור "חדשות"
|
הצג את כל התגובות | הסתר את כל התגובות |
|
||||
|
||||
על מה הרעש. למה אם מכך שהפרעות אישיות לא יקוטלגו עוד בנפרד, אלא ייכללו באותו ציר יחד עם הפרעות פסיכיאטריות כלליות, נובע שפושעים שעד היום אובחנו כסובלים מהפרעת אישיות, יוכלו לנסות לבקש במשפטם הגנה פסיכיאטרית מפני העבירות שביצעו (מכיוון שהם חולים). כלומר, לנסות ולבקש הם תמיד יכולים, הם גם יכולים לנסות ולבקש הקלה כי אצל אמא שלהם מצאו אבנים באורז, אבל למה בית המשפט צריך להענות לכך? ישנן מחלות רבות (לא רק פסיכיאטריות), שחלק מהחולים בהן אינם מסוגלים לבצע מטלות מסויימות, בעוד חולים אחרים באותה מחלה (אולי בדרגת חומרה אחרת, אולי בשלב אחר של התפתחות המחלה) יכולים לבצעה ככל אדם. כך גם כאן: מי שפרופסור קוטלר טוען ש"הם מתקשים להסתגל למצבים חדשים ונוטים להיקלע לעימותים עם הסביבה, אך אינם חולים, ולמרביתם יש אחריות מלאה על מעשיהם", גם אם הם כן חולים, עדיין יתכן שיש להם יכולת הבחנה בין טוב לרע, מודעות למעשיהם ואחריות מלאה על מעשיהם. ____ 1 אבל מה חדש? |
|
||||
|
||||
דבר נוסף שאני לא מבין, זה לאן נעלמה ה "B" |
|
||||
|
||||
אם כבר פירוש נוסף לראשי תיבות: אנשי ה־NIH סובלים מסינדרום NIH2? 2 ר' גם http://xkcd.com/1208/ |
|
||||
|
||||
The B is silent.
|
|
||||
|
||||
אם אני מבין נכון החשש הוא שהטרמינולוגיה הזאת תחדור לשיח אחד או רבים ואז יהיה קל להתבלבל. כיום העורך דין יכול לטעון שמכיוון שמרשו חולה נפש יש להקל בעונשו ובטענה זאת יש צדק. בעתיד הטענה הזאת תהיה בלתי אפשרית כיוון שבעלי ההפרעה האישיותית יהיו כרוכים עם (מה שאנחנו מכנים כיום ) חולה נפש. |
|
||||
|
||||
האם עורך הדין יכול לטעון טענה זו? למיטב זכרוני מדיונים קודמים, עורך הדין יכול לטעון שמרשו לא יודע להבדיל בין טוב לרע. |
|
||||
|
||||
מובן שהוא יכול. יש בארץ מעט מאוד הגבלות על מה שעורכי דין יכולים לטעון (בטח בטיעונים לעונש). |
|
||||
|
||||
בוודאי שהוא יכול לטעון טענה זו, אלא שעל מנת לבסס אותה היא צריכה להיות מלווה בחוות דעת של פסיכיאטר, כזה שלא מסתפק בכותרות (''האיש חולה'') אלא יורד לרזולוציה של האם האיש אחראי למעשיו (ואם הוא לא יורד לרזולוציה זאת בחוות דעתו, חזקה על התובע שידרוש זאת ממנו בחקירתו הנגדית). |
|
||||
|
||||
לשמחתי, אתם מגזימים. לדוגמא. |
|
||||
|
||||
עורך הדין של הבחור שהסתנן ללבנון והוחזר, טוען שאי אפשר לתקשר עם הנאשם. מכרה שלי שוחררה ע"י שופט שכתב שהנאשמת לא מצליחה להבין את מהות העבירה (העברת ק"ג גראס מסיני לישראל במעבר הגבול בטאבה), היא קיבלה מהשופט מכתב בו הוא "מבקש" מהמשטרה לא להטריד את הבחורה כל עוד היא מחזיקה עד 700 גרם מריחואנה. |
|
||||
|
||||
במיוחד זו של NIMH. הטענה העיקרית היא שDSM עוסק בסיווגים לפי סימפטומים בלי שום הבנה אמיתית של ההפרעות. עצם העובדה שיש מחלוקות קשות לגבי קיומן של הפרעות שונות שנדרשת הצבעה כדי לקבוע אם מדובר בהפרעה או לא, היא מאוד בעייתית. כיום יש אינפלציה של איבחונים שמשרתת במידה רבה את חברות התרופות. בנוסף, הDSM מתעלם מגורמים ביולוגיים ומחקרי מוח שבלי הכללה שלהם לא יכולה להיות הבנה אמיתית של ההפרעות השונות ולכן הוא הNIMH מציע אלטרנטיבה. זה נכון שבחלק גדול מהמקרים אין את המחקר הדרוש אז במקרה כזה עדיף לא לקבוע שרירותית שתופעה מסוימת הוא הפרעה עד שידעו יותר פרטים עליה. |
|
||||
|
||||
''בלי שום הבנה אמיתית של ההפרעות'' אני לא יודע מה כוללת ''הבנה אמיתית'', אבל בגדול הפסיכיאטריה מטפלת בהפרעות אותם אנחנו לא מבינים (בין ''בכלל לא מבינים'' ל''אולי קצת מבינים''). לאט לאט הידע שלנו על מבנה המח הולך וגדל, אבל בפסיכיאטריה שואלים האם אפשר לטפל בהפרעה, ולא מדוע היא מתקיימת. ובשביל למצוא את הטיפול הנכון צריך להצליח לסווג אותה. |
|
||||
|
||||
אכן אפשר לטפל בבעיות גם אם לא יודעין את מקורן או למה הן קיימות. הבעייה היא שבחלק גדול לא רק לא מבינים את מקור הבעייה אלא עצם קיומה של הבעייה נובע מהגדרה שרירותית שלא מבוססת על הבנה אמיתית של מה נחשב לבעייה. למשל, אחת ההפרעות החדשות היא של אנשים שסובלים מדיכאון בעקבות אבל של מות אדם אהוב. על סמך מה קובעים שזו בעייה בדיוק ולא תהליך טבעי של התאבלות? כשאין הגדרות מדויקות למה נחשב הפרעה ומה לא אז מתקבלות כל מיני הגדרות שרירותיות כאלו. |
|
||||
|
||||
טוב, לא קראתי את ה DSM-5, אבל ב DSM-4 רשום בקריטריונים של הפרעת דכאון חמורה (Major Depressive Disorder): The symptoms are not better accounted for by bereavement, i.e., after the loss of a loved one, the symptoms persist for longer than 2 months or are characterized by marked functional impairment, morbid preoccupation with worthlessness, suicidal ideation, psychotic symptoms, or psychomotor retardation אני מסכים שיש הגדרות שרירותיות, אבל המטרה העיקרית היא סיווג לשם טיפול.
|
|
||||
|
||||
אבל הופך עכשיו להפרעת דיכאון מאג'ורית שזה נשמע מגוחך לגמרי. ומה שאתה אומר זו בדיוק הבעייה. למה צריך לטפל באבל או בהרבה תופעות טבעיות אחרות? הארץ גם כתב על זה כתבה אתמול: http://www.haaretz.co.il/magazine/the-edge/.premium-... |
|
||||
|
||||
אבל יכול להיות טבעי. כשהוא גורם למישהו לא לתפקד למשך זמן ממושך מדי, הוא הופך להיות "הפרעה" (אני לא יודע מהו המושג המקצועי המדוייק): אם מישהו לא מתפקד במשך ימי השבעה על אמו או אחיו, זה די מובן. אם גם לאחר שנה הוא עדיין שבר כלי, כדאי לעשות משהו בנידון. |
|
||||
|
||||
אם כי לא ברור בדיוק מתי. הרי צפוי שאדם לא יתפקד בזמן אבל ומי יכול לקבוע כמה זמן זה "טבעי"? בכל מקרה, נראה שההגדרות רחבות מדי. |
|
||||
|
||||
אתה בטוח שההגדרה מוגזמת? איפה אפשר למצוא את ההגדרה המדוייקת מתוך ה־DSM-5? |
|
||||
|
||||
אבל לפי מה שרבים כותבים עליה (למשל כאן: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1201794) מדובר באיבחון דיכאון אחרי שבועיים של אבל וזה נראה לרבים מוגזם. אבל השאלה היא כללית יותר, מה נחשב לאבל נורמלי ומה לא ולמה? האם אדם לא יכול להתאבל במשך שנה על מות של אהוב בלי להחשב לסובל מהפרעה כלשהיא? |
|
||||
|
||||
למה לא? לפי מה שראיתי רוב האבלים לא אמורים להחב מדוכאים. זה גם תלוי במידת האבל והפגיעה שלו בחייך. למה אבל נחשב בעיניך לנורמלי? פצע נחשב בעיניך לנורמלי? |
|
||||
|
||||
אבל כמספר המתאבלים כך מספר הדרכים להתמודד עם האבדן. בזה שקובעים כל מיני רשימות שרירותיות מחליטים בעצם שאבל מסוג אחד הוא לגיטימי ואחר לא. למה בעצם ועל סמך מה? |
|
||||
|
||||
ב- 2005 התפרסם מחקר שטען שמצב של אבלות או שכול מתמשך הוא מחלה הדורשת כלים טיפוליים חדשים. |
|
||||
|
||||
זו אותה טענה שמיוצגת בDSM והבעיתייות בה זהה. למה אבל יכול להחשב בגלל למחלה ועל מה מתבססת ההגדרה בדיוק? |
|
||||
|
||||
אני מניחה שהיא מתבססת בין היתר על ''תפקוד''. אלא שאופיו של התפקוד המצופה מהאדם הממוצע בחברה משתנה על פני זמן (מבחינת שעות העבודה, למשל). |
|
||||
|
||||
יש המון הבדלים אינדיבידואליים בתגובות של אנשים למות אהוב ומי יכול לקבוע מה לגיטימי יותר ופחות? בנוסף, נראה יותר שהאבל הוא טריגר למשהו אחר ולא הבעייה המרכזית. |
|
||||
|
||||
למיטב הבנתי, אף אחד לא ניסה לקבוע מה לגטימי ומה לא במקרה הזה, וזה עובד כך: אדם מגיע לפסיכיאטר (פסיכולוג \ רופא משפחה) ומתלונן *בעצמו* שהוא סובל מדיכאון שמפריע לו בחייו. הפסכיאטר מברר מה הסיפור, ומגלה שלפני שבוע אמו של המתלונן נפטרה. הפסיכיאטר מסביר למתלונן שהכל בסדר, נותן לו טישו ושולח אותו בחזרה הבייתה. אחרי שלושה חודשים חוזר אותו אדם, ומספר לפסיכאטר שכלום לא השתנה, ובגלל הדיכאון חברה שלו נפרדה ממנו ופיטרו אותו מהעבודה. הפסיכאטר בודק ב-DSM שלו, מגלה שזה כבר לא כ"כ נורמלי, ורושם לו כדור לקחת עם האוכל. מה המתולוגיה לפיה קובעים מתי לשלוח את המתלונן עם טישו, ומתי עם כדורים? לא יודע, אבל קל לי לדמיין כמה וכמה מתולוגיות סבירות לכך, אז אני לא מאד מוטרד. כנראה שמשתמשים באחת מהן. |
|
||||
|
||||
אתה הפכת את הסיבה והמסובב. רק בגלל שהחליטו שמשהו הוא הפרעה אז מטפלים בה כהפרעה. הייתי רוצה לראות קריטריונים קצת יותר מסודרים ועקביים שלוקחים בחשבון את האישיות של האדם ולא רק סט של כללי אצבע שנראים די שרירותיים. |
|
||||
|
||||
אני לא חושב שמטפלים בהפרעה כי רק מישהו החליט, באופן אבסטרקטי, שמדובר בהפרעה. צריכה להיות מעורבת איפשהו גם תלונה קונקרטית בתהליך. |
|
||||
|
||||
הפרעה פסיכיאטרית. |
|
||||
|
||||
מצטרף להמלצה על הכתבה של הארץ, היא נוגעת בחלק ניכר מהנושאים שעלו כאן. |
|
||||
|
||||
וצריך להתייחס אליה בזהירות. יש אבחון יתר של הפרעות מסויימות אצל ילדים גם מכיוון שזה מועיל להם בלימודים. העליה החדה באבחון האוטיזם היא גם בשל שינוי ההגדרה מאוטיזם חריף בלבד לקשת שלמה החל בהתנהגות נורמלית. וגם תוצאה של אבחון חסר בעבר. ההרגשה הכללית שאני מקבל מקריאת הכתבה הזו היא ''אני לא כתבתי את המסמך הזה ולכן אני לא מסכים לקביעות שבו''. |
|
||||
|
||||
מסכים בקשר לזהירות. למה אתה מתכוון ב"מועיל להם בלימודים"? |
|
||||
|
||||
כל מה שמאובחן ברמות גבוהות מדי ברמת אביב ג'. |
|
||||
|
||||
לא הבנתי מה מאובחן ועוד פחות הבנתי במה האבחנה מועילה להם בלימודים. |
|
||||
|
||||
הפרעות למידה מסוימות מקנות הקלות בבחינות - תוספת זמן, למשל. |
|
||||
|
||||
אז אתה טוען שצפריר בעצם מסכים עם הכותב בהזכירו אבחון יתר בלתי-מוצדק1 בתגובה 616013. כי מרוח התגובה נדמה היה שצפריר לא מצדד בכותב. 1אני מרשה לעצמי לומר שזה בלתי מוצדק לקבל זמן בחינה נוסף עקב התחזות לבעל מוגבלות, לא בטוח שכולם יסכימו. |
|
||||
|
||||
אני אתן לצפריר להסביר את עצמו. רק ניסיתי להבהיר את כוונתו בביטוי ''מועיל להם בלימודים'' (ומקווה שלא טעיתי). |
|
||||
|
||||
הוא הרי היה שותף למדריך הקודם ואפשר היה לצפות שדווקא יגן על המדריך אבל הוא לא. זה נכון שיש הגדרות רחבות יותר היום אבל למה הן הכרחיות? תחשוב על הדור שלך או של ההורים שלך שבו היו מעט יחסית של איבחונים כאלו. אז אני מקבל שחלק מהילדים לפני דור או שניים לא אובחנו וסבלו אבל בסך הכל קשה שריבוי האבחנות והטיפולים שיפרו את איכות הלמידה של הילדים. אני חושב שיש רצון לסווג ולתייג כי זה יותר נוח לתת שם לדברים וליצור אשליה של טיפולים יעילים. |
|
||||
|
||||
שווה לקרוא את הביקורת שלהם ומה הם מציעים בתור אלטרנטיבה: |
|
||||
|
||||
סטיבן נובלה מ־Science-Based Medicine מסכים עם הביקורת הזו בחלקה. לטענתי ה־DSM הוא מסמך המסווג לפי קריטריונים שמתאימים למטפלים ולא בהכרח לחוקרים. אם יש סינדרום (סינדרום? סימפטום?) אחד שיש לו כמה גורמים שונים לחלוטין, ה־DSM יכול לסווג אותו כ"מחלה" אחת: לפסיכיאטר המטפל זה לא משנה יותר מדי. אולם לחוקר מקור המחלה חשוב מאוד ולכן במקרים רבים ההגדרות של ה־DSM לא מועילות מספיק לחוקרים. מה לגבי שימושים אחרים של ההגדרות מה־DSM? |
|
||||
|
||||
איך סיווג מסוים יכול לא לעלות בקנה אחד עם המחקרים? על מה הוא מבוסס אם כן, על תחושות בטן של אלו שכתבו את המדריך? אם אין הבנה טובה של ההפרעות אז הסיווגים הללו הם עניין של אופנות. לא במקרה היו דיונים וחילוקי דיעות במשך שנים מה להכליל ומה לא וזה נמשך גם אחרי הפירסום. |
|
||||
|
||||
המדריך נכתב על ידי צוות של 27 אנשים במשך כחמש שנים. הוא התבסס על מסמך קיים ולכן הייתה כאן מלאכת סיווג פחותה. השימוש במונח "תחושת בטן" קצת מעליב. רצוי לכבד קצת יותר את שיקול הדעת של הכותבים. העלית במקום אחר את האבל והאם הוא צריך להיות מסווג כדיכאון. אל"פ אבל לעניות דעתי אפשר בהחלט לטעון שהאבל נושא סימנים של Major depressive disorder [Wikipedia]. לפי הגרסה הקודמת אבל לא נכלל בהגדרה של ההפרעה הזו מכיוון שהוא הוצא ממנה במפורש. האם לאותה הפרדה בין אבל לדיכאון יש בסיס מחקרי? לנוחותכם, הנה נימוקיהם לשינוי הסיווג מתוך תקציר השינויים: http://www.psychiatry.org/File%20Library/Practice/DS... כלומר: השינוי בקריטריונים לא קשור ישירות להבנת הגורמים למצב ברמות השונות. הוא קשור להצטברות מידע על יעילות דרכי טיפול שונות. מסתבר שהקריטריון הקשיח הקודם פשוט לא עבד וחייבים לעדן אותו.
In DSM-IV, there was an exclusion criterion for a major depressive episode that was applied to depres- sive symptoms lasting less than 2 months following the death of a loved one (i.e., the bereavement exclusion). This exclusion is omitted in DSM-5 for several reasons. The first is to remove the implication that bereavement typically lasts only 2 months when both physicians and grief counselors recognize that the duration is more commonly 1–2 years. Second, bereavement is recognized as a severe psy- chosocial stressor that can precipitate a major depressive episode in a vulnerable individual, generally beginning soon after the loss. When major depressive disorder occurs in the context of bereavement, it adds an additional risk for suffering, feelings of worthlessness, suicidal ideation, poorer somatic health, worse interpersonal and work functioning, and an increased risk for persistent complex bereavement disorder, which is now described with explicit criteria in Conditions for Further Study in DSM-5 Section III. Third, bereavement-related major depression is most likely to occur in individuals with past personal and family histories of major depressive episodes. It is genetically influenced and is associated with similar personality characteristics, patterns of comorbidity, and risks of chronicity and/or recurrence as non–bereavement-related major depressive episodes. Finally, the depressive symptoms associated with bereavement-related depression respond to the same psychosocial and medication treatments as non–bereavement-related depression. In the criteria for major depressive disorder, a detailed footnote has replaced the more simplistic DSM-IV exclusion to aid clinicians in making the critical distinction be- tween the symptoms characteristic of bereavement and those of a major depressive episode. Thus, al- though most people experiencing the loss of a loved one experience bereavement without developing a major depressive episode, evidence does not support the separation of loss of a loved one from other stressors in terms of its likelihood of precipitating a major depressive episode or the relative likelihood that the symptoms will remit spontaneously. |
|
||||
|
||||
השגות על ה DSM החדש הועלו עוד בשלבי ההכנה שלו. |
|
||||
|
||||
היו מחלוקות חריפות בכל שלב של פיתוח המדריך ובמקרים רבים אין הסכמה על ההגדרות. האם לדעתך יש כאלו ויכוחים באיבחונים של סרטן למשל? מה שאתה אומר בסיפא שלך שמגדירים הפרעות על פי היכולת לטפל בהן הוא הבעייתי. למה זה הקריטריון? למה אדם שנכנס לדיכאון כי מישהו קרוב לו מת סובל בהכרח מהפרעה שצריך לטפל בה? לא במקרה חלק גדול מהויכוחים קשור לדיכאון כי זו התעשייה הגדולה ביותר של תרופות. |
|
||||
|
||||
איפה כתוב שמי שמי שמישהו קרוב לו מת מסווג אוטומטית כמדוכא? יש עוד קריטריונים לאבחון. אין לי מושג מהם. לעצם העניין: האם נראה לך שאם מישהו בדיכאון הוא סובל מהפרעה שצריכים צריך אוטומטית לטפל בה? |
|
||||
|
||||
יש הבדל, משמעותי למדי בין המילה "דיכאון" בשימושה בשפה המדוברת1, לבין שימושה הפסיכיאטרי. אם אני לא טועה (ואשמח שיתקנו אותי), שימושה הפסיכיאטרי זהה כמעט בהגדרתו ל"הפרעה (חמורה) שצריך אוטומטית לטפל בה". 1 נשבר לי המגן של האייפון, אני מה זה בדיכאון. |
|
||||
|
||||
אבל הנה מה שמצאתי מההצעות לקריטריונים בנושא: http://en.wikipedia.org/wiki/Complicated_grief_disor... כך למשל נקבע שאחרי תקופה של חודש, אם מישהו חווה סימפטומים כמו כאב בעקבות העלאת שם הנפטר או "שומע" אותו מדבר אז זו בעייה. למה מלכתחילה צריך לתחום זמן לאבל? ולא, אני לא חושב שאנשים שסובלים מדיכאון בהכרח צריכים לקבל טיפול. |
|
||||
|
||||
ראשית, זו היתה הצעה לוועדה. ברור שההצעה הזו לא התקבלה כלשונה (ולו בגלל השם). אין לי מושג עד כמה הקריטריונים שבה קרובים לקריטריונים הסופיים. נניח שמדובר על הקריריונים שנכנסו בסופו של דבר ל־DSM-5. אם אני מבין נכון את ההצעה הזו, צריכים להתקיים ארבעה תנאים כדי לעמוד בקריטריון. התנאים הם (תרגום לקוי שלי): 1. באבל (לדוגמה: על קרוב משפחה) לשך שישה חודשים לפחות 2. מתקיים לפחות אחד מהרשימה הבאה של סימפטומים (המעידים על אבל עמוק) למשך פרק זמן שלא מקובל בסביבה החברתית או התרבותית של האיש 3. לפחות שניים מהסימפטומים הבאים מתקיימים למשך לפחות חודש (רשימת סימפטומים, שכוללת גם את שני הסמפטומים שהזכרת) 4. הסימפטומים מתקיימים לפחות חודש (לא הבנתי: לא מיותר לציין את זה שוב?) 5. יש פגיעה משמעותית בתיפקוד (מעבר למה שהיה מצופה מבחינה תרבותית) מכאן שלפי ההצעה הזו אין אפשרות לעמוד בקריטריונים לפני שעוברת חצי שנה. אבל גם אז זה צריך להיות "פרק זמן לא מקובל". ובכל מקרה, זה מתחיל להיות בעיה כאשר זה בעיה. 1 באנגלית: person |
|
||||
|
||||
אני מקבל את מה שאתה אומר אבל השאלה למה צריך לקרוא לזה הפרעה? למה זה לא יכול להיות אבל שנמשך הרבה מאוד זמן? ברגע שמכניסים את עניין ההפרעה יש כאן עניין שיפוטי. כאילו המתאבל היה צריך כבר להתגבר על האבל שלו ואם לא, משהו לא בסדר איתו. אני עדיין לא מבין מה לא בסדר עם אדם כזה. |
|
||||
|
||||
אחת הבעיות המרכזיות אגב של האיבחונים הללו היא שיש סט אחד של קריטריונים שמתאים לכולם. המדריך מתעלם מהבדלים אינדיבידואליים גדולים בין האנשים. |
|
||||
|
||||
מה שהם מנסים לומר כאן ש"אבל" הוא גורם סטרס בדיוק כמו "פוטרתי מהעבודה", "התגרשתי" ולכן אם פלוני מקיים את הקריטריונים של Major Depressive Disorder (הקריטריונים לפי ה DSM-4) - כדאי לסווג אותו כסובל מ"דכאון", ולו משום שדכאון שכזה הוא בעל המאפיינים של דכאון "רגיל" ואותו פלוני ירוויח מהטיפול ה"רגיל" בדכאון. |
|
||||
|
||||
אבחון סרטן: משהו כמו זה? ("הוויכוח על הממוגרפיה: האם יש מודעות יתר לסרטן השד?") |
|
||||
|
||||
סרטן השד היא מחלה מוגדרת היטב אבל שיש לה הייפ עצום שבין השאר מוביל לבדיקות לא הכרחיות או לבדיקות עם אחוז מסוים של false positive. אם זה היה המצב עם הפרעות נפש שהיו מוגדרות היטב אבל האיבחון שלהן לא היה 100% אז זה מצב טוב. |
חזרה לעמוד הראשי |
מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים | |
RSS מאמרים | כתבו למערכת | אודות האתר | טרם התעדכנת | ארכיון | חיפוש | עזרה | תנאי שימוש | © כל הזכויות שמורות |