 |
|
 |
||
|
||||
 |
אחת החידות הגדולות בנושא קוביד-19 הוא שאלת הנדבקים האסימפטומטיים, כלומר אלה שלא מראים תסמינים כלל. מדענים ומנהלי מדיניות בריאות בכל העולם רוצים מאוד לדעת האם יש כאלה, כמה הם ומה השפעתם על הפצת המגיפה. המאמרים המתפרסמים בנושא לא חד-משמעיים ולפעמים קצת מבלבלים. כדי לעשות סדר בבלגן, חשוב קודם כל להבדיל בין שלוש קבוצות: 1. נשאים עם תסמינים קלים (mildly symptomatic) שעלולים לא להופיע ברישום המקרים כי לא פנו להיבדק או שהמדיניות היתה לא לבדוק אותם. אלה עלולים לחשוב שהם חולים בהצטננות או שפעת קלה. 2. נשאים א-סימפטומטיים, כלומר כאלה שלא מראים סימפטומים כלל ומאמינים שאינם חולים כלל. 3. נשאים פרה-סימפטומטיים, כלומר כאלה שנמצאים בתקופת הדגירה. מחקרים שנערכים מוקדם מדי עלולים להחשיב אותם כא-סימפטומטיים. מתחילת הדרך היה ברור שיש הרבה נשאים עם תסמינים קלים ואף קלים מאוד, שתקופת הדגירה החציונית ארוכה יחסית ושלתקופת הדגירה יש 'זנב' ארוך (כולל מקרה אחד של 27 יום). התכונות האלה תרמו מאוד להפצת הווירוס. אבל בהתחלה נטען שנשאים א-סימפטומטיים לגמרי הם מקרה נדיר. הידע בנושא התרחב מאז, ומחקרים שנעשו בסביבות סגורות יחסית (הדיאמונד פרינסס, כפר באיטליה) או בצורה מדגמית (איסלנד) הגיעו למסקנה שאחוז המקרים האסימפטומטיים הוא 18-50% מכלל המקרים (טווח גדול יחסית שמראה כי עדיין אין מספיק מידע). [בהערת אגב חשוב לציין שמסתובבת גם תיאוריה שטוענת שכ-99% ממקרי הקורונה הם אסימפטומטיים, שמקדם ההפצה של הווירוס גדול יותר ואחוז התמותה ממנו נמוך הרבה יותר ממה שאנחנו חושבים, ושההתיצבות בסין ובקוריאה אירעה כי כולם כבר נדבקו ולא בגלל הצעדים שננקטו. התיאוריה הזו בעייתית מאוד, וקל להפריך אותה ע"י הצצה בפיזור הגיאוגרפי של התמותה והשוואה לאיטליה. מי שמעוניין בפרטים מוזמן לשאול אותי בתגובות] שאלה מעניינת מאוד, שלא נבדקה מספיק לעומק, היא האם שיעור האסימפטומטיים משתנה עם הגיל. זה נראה הגיוני, למשל לאור העובדה שבוואהן רק 2.5% מהמקרים היו ילדים (המהווים 17% מהאוכלוסייה). כשמחקר אחר בוואהן, שבדק חולים שאותרו ע"י מעקב קשרים (contact tracing) הראה שיעור הדבקה דומה בין ילדים למבוגרים, הסיקו החוקרים שילדים אולי נדבקים באותה מידה, אבל מראים סימפטומים בחלק קטן יחסית מהמקרים (לפי תוצאות המחקרים הללו, אפשר להסיק שחמש שישיות מהמקרים בילדים הם אסימפטומטיים, אבל צריך להיזהר, כי ייתכן מאוד שילדים עם סימפטומים קלים לא אובחנו בווהאן וזה מטה את הסטטיסטיקה). השאלה השנייה, והחשובה עוד יותר, זה האם נשאים אסימפטומטיים מידבקים, ועד כמה הם משחקים תפקיד בהדבקה. קשה להפריז בחשיבות של השאלה הזו למדיניות הציבורית, בייחוד לאור הנתון על ילדים; אם נשאים אסימפטומטיים אינם מידבקים, הרי שילדים כמעט ואינם מידבקים ולכן אפשר בבטחה לפתוח את הגנים ובתי הספר היסודיים ובכך להוריד המון עומס מההורים ומהמשק. הפצה ע"י נשאים אסימפטומטיים מקשה מאוד על השליטה במגיפות - זו היתה אחת הבעיות הגדולות ביותר במגיפת האיידס של שנות ה-80 וה-90. בתחילת הדרך האמין ארגון הבריאות העולמי שנשאים אסימפטומטיים כמעט ואינם מידבקים, ושהחלק שלהם בהפצת המגיפה הוא זניח. אבל באמצע מרץ הגיע מחקר שפורסם בכתב העת Science והראה, באמצעות מודל מתמטי, שנשאים שלא תועדו היו אחראים ל-60-86% של מקרי ההפצה של המחלה מווהאן לערים אחרות בסין. המודל הסתמך על נתונים רב-שנתיים של תנועה בין ערים בסין בתקופת החג והראה שקצב ההתפשטות בערים אחרות עקבי עם מספר גדול בהרבה של נשאים בוואהן מאשר דווח. המחקר מרשים, אבל סובל מכמה בעיות מתודולוגיות, שהגדולה ביותר בהן היא העובדה שהוא לא מבדיל בין שלוש הקבוצות (נשאים עם תסמינים קלים, א-סימפטומטיים ופרה-סימפטומטיים) אלא עוסק רק ב'מקרים שלא תועדו', קבוצה שכוללת את כל השלוש. אפשר להניח שבווהאן, בשלבים המוקדמים של המחלה, לא תועדו הרבה מקרים של תסמינים קלים (כי אנשים עוד לא הבדילו בין קורונה לשפעת) ושהרבה מהנשאים שלא תועדו בווהאן ואז העבירו את המחלה לערים אחרות פיתחו תסמינים מאוחר יותר (ולכן לא תועדו בווהאן אלא בערים אחרות). אפשר לראות זאת גם במחקר עצמו: אחוז ההדבקה שמקורו במקרים לא-מתועדים יורד משמעותית כשהחוקרים מתייחסים לתקופה מאוחרת יותר בהתפתחות המגיפה, אז באמת יותר הגיוני שנשאים עם תסמינים קלים ייבדקו לקורונה ו/או יוותרו על תכניות להיפגש עם אנשים אחרים. מצד שני, עדות עקיפה לכך שהדבקה אסימפטומטית איננה נפוצה היא המקרה השבדי. בשבדיה בודדו את הזקנים אבל השאירו את הגנים, בתי הספר היסודיים, המסעדות ורוב החנויות פתוחים, בניסיון להשיג חסינות עדר. לפי מה שידוע על המחלה, המהלך אמור היה להביא לעלייה מעריכית מהירה במספר הנדבקים ולעומת זאת לאחוז תמותה נמוך; אבל התוצאה המסתמנת הפוכה - עלייה מעריכית אטית יחסית במספר המקרים (כ-10% ביום) ואחוז תמותה גבוה יחסית (בערך פי 5-6 מאחוז התמותה בנורבגיה השכנה). את אחוז התמותה הגבוה אפשר להסביר בכך שבשבדיה עורכים בדיקות רק למי שיש להם תסמינים 'רציניים', ולכן מספר המקרים האמיתי גדול פי כמה; אבל העלייה המעריכית האיטית היא חידה. פתרון אפשרי אחד הוא שהגורם לכך הוא פשוט בידוד הזקנים. אם אכן שיעור האסימפטומטיים משתנה מאוד עם הגיל (ראינו שילדים יותר אסימפטומטיים ממבוגרים. אולי גם מבוגרים יותר אסימפטומטיים מזקנים?), ואם האסימפטומטיים (כמעט) לא מדבקים, הרי שבידוד הזקנים - שיותר מידבקים - עשוי לצמצם את שיעור ההדבקה. ומצד שני - אם זה קורה בשבדיה, אולי ההנחה שהאסימפטומטיים לא ממש מידבקים נכונה? אז מה התשובה? קשה לדעת. הדרך היחידה לדעת באמת מה קורה עם הנשאים האסימפטומטיים היא לערוך בדיקת נוגדנים לכל האוכלוסייה, או לפחות למדגם מייצג של האוכלוסייה, כדי לדעת מי נדבק והחלים בלי לדעת - וליצור מודל שיתחשב בכך ויברר האם הם גם מידבקים. הבעיה היא שבדיקות הנוגדנים יקרות יחסית וגם קשה לערוך אותן בעצם ימי המגיפה, כך שייקח זמן עד שנדע את התשובה. |
 |
 |
 |
|
|
|
||
|
||||
|
בגל"צ שלשום: 'הפרופ' איתמר גרוטו, המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, ל-@YaelDan1: "חולים א-סימפטומטים מדבקים פי 2 פחות. אני לא אומר את זה על בסיס מחקרים, אלא על בסיס ידע אחר שיש לי"'. על סמך איזה ידע אחר? זו שאלה טובה מאד. העמדה הרשמית של משרד הבריאות היא הפוכה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
במלחמות מספרים לנו שחוסר-השקיפות מטרתו לא לחשוף מידע רגיש לאויב. בהנחה שוירוס הקורונה לא יודע לקרוא עברית - מה הסיבה לחוסר-השקיפות המתמשכת במלחמתנו בקורונה? או שאולי יש אויב אחר שלא סיפרו לנו עליו1? 1 אתם מכירים את הפתגם על מה קורה כשאתה לא מבין מה המוצר של אפליקציות מסוימות? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אולי הוירוס כן יודע לקרוא עברית? רב הנסתר על הגלוי. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מרתק. תודה על הסקירה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לפי הכתבה הזו הבעיה בלבדוק מדגם מייצג הוא שרמת הדיוק של הבדיקות נמוכה מדי. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
סקירה מצויינת, תודה! הדאימונד פרינסס היא מקרה המעבדה הטוב ביותר- אוכלוסיה שכולה נבדקה לנגיף והיתה תחת פיקוח רפואי צמוד לכל האורך. שם נטען בהתחלה שרק 30% מהנשאים פיתחו סימפטומים, ואחר כך השיעור עלה ל 45% ואף ל 55%. אני חושב שהשיעור הזה (50% אסימפטומטיים) קרוב למינימום ולא למקסימום א. חציון הגיל של אוכלוסיית הספינה היה די גבוה, ובנוסף מיעוט ילדים שהם אוכלוסיה הרבה יותר אסימפטומטית. ב. הפיקוח הרפואי הצמוד גרם לכך שגם מקרים עם סימפטומים קלים ביותר נחשבו סימפטומטיים. אני משער שבאוכלוסיה הכללית, עם פיקוח רפואי פחות צמוד, שיעור המקרים האסימפטומטיים יהיה לפחות 65%, כלומר לכל היותר שליש מהנשאים ייחשבו סימפומטיים. כיוון שבשפעת אף אחד לא מתייחס למקרים הלא סימפטומטיים, אני חושב שלצורך חישוב שיעור המקרים הקשים ושיעור התמותה צריך להתחשב במקרים הסימפטומטיים בלבד. הערה: במחקר שערך בדיקות CT בקבוצה של נשאים מספינת הקורונה (חציון גיל 62) נמצא שבכמחצית מהמקרים האסימפטומטיים נמצאו שינויים בהדמיית הריאות, כלומר שגם כשאין סימפטומים חיצוניים, ישנם סימפטומים פנימיים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מהיכן הנתונים לגבי נסיכת היהלום? חיפשתי, ומצאתי נתונים רק לגבי שיעור האסימפטומטיים בזמן הבדיקה (או קצת מאד אחריה). אבל לא מצאתי נתונים מעודכנים נכון להיום. מה שכן מצאתי, זה את המחקר הזה על נסיכת היהלום. הוא נסמך על נתונים מה-18.2, כאשר שיעור האסימפטומטיים עמד אז על כ-51% - אבל החוקרים העריכו שבסופו של דבר הוא יהיה בטווח 15.5%-20.2%, שלטענתם עקבי עם הערכות שבוצעו על מפונים יפנים מוואהן. כשהוא נערך היו 634 מאובחנים, ובסופו של דבר אובחנו קצת יותר מ-700 חולים. אז כנראה שהאקשן עוד היה בעיצומו. אני חושב שכבר עבר מספיק זמן כדי לקבל משהו קרוב לנתוני-אמת, אבל אם הם נגישים - אז לא מצאתי אותם. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
עניין נוסף ולא פחות חשוב הוא כמה אנשים נחשפים ולא נדבקים כלל. שיעור הנשאים על הדאימונד פרינסס היה רק 20%. יכול להיות שכמות גדולה בהרבה של אנשים נחשפו לנגיף אך לא נדבקו כלל, כלומר שמערכת החיסון שלהם הצליחה לחסל אותו לפני שהספיק להתרבות בגוף מספיק כדי שהאדם יתגלה כנשא. הרי גם כשאדם מצונן מתעטש על עשרה אנשים בחדר סגור, רק חלקם יחטפו את ההצטננות וחלקם פשוט לא יידבקו. אין לנו מושג מה השיעור הזה. יכול להיות שכל נוסעי הדיאמונד פרינסס נחשפו לנגיף, ורק 20% נדבקו בכלל. כנראה ששיעור זה משתנה לפי רמת החשיפה, והייתי מנחש שגם לפי הגיל של הנבדקים. מכיוון שבילדים יש שיעור גבוה של לא סימפטומטיים, שיעור נמוך מאוד של מקרים קשים, ושיעור אפסי של מוות, התמונה היא שילדים מתמודדים עם הנגיף טוב מאוד בכל הרמות. לפיכך אני מנחש שגם שיעור הלא נדבקים אצלם יהיה גבוה מאוד. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה באמת עוד אחד מאותם דברים רבים שמפתיעים אותי בעת האחרונה: איך זה שחודשים אחרי פרוץ המגפה עוד אין לנו נתונים כאלה. אגב, בקשר לילדים, קראתי שמספר קולטני ACE2 נמוך אצלם. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הרי אתה לא תלך להדביק אנשים בקורונה בכוונה רק כדי לבדוק כמה מהם יידבקו. אולי לכשיתקדמו הניסויים בחיסונים נקבל תשובה מעורפלת גם לשאלה הזו. גם אז אני מניח שלא תהיה קבוצת ביקורת שתיחשף לנגיף בלי לקבל חיסון :) מה שכן, אולי אפשר לבדוק מה השיעור של בני זוג של מקרים סימפטומטיים שנדבקו מהם, ומה השיעור של הילדים שלהם שנדבקו מהם. בתנאי סגר זה נראה לי קירוב טוב מאוד. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא צריך להדביק בכוונה. חשבתי שבעולם ה big data שלנו נקבל בקלות את כל הסטטיסטיקות הכי ביזאריות שעולות על הדעת וכמו הרעיון שלך חשבתי שבטח יש עוד כמה אלפי שיטות לקבל אומדנים טובים על המצב. בפועל, אפילו R0 בתנאים חברתיים שונים לא ידוע. אגב, על הצד החיובי של הטרגדיה, לראשונה זה כמה וכמה שנים נתקלתי במערכת פשוטה של משוואות דיפרנציאליות (מודל S-I-R למעוניינים) שהצלחתי להבין. אני מחכה כבר למגפה הבאה, אולי היא תפתור לי את הקשיים עם חשבון טנזורי. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
סימולציה! | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הקפיצה שלך למסקנות מדהימה. נראה שאימצת את סילוגיזם הבלש-הספרותי: (1) יש איזושהי אפשרות נכונה, (2) חשבתי על האפשרות הזו, (3) לכן זו האפשרות הנכונה. שיעור הנשאים על הדיאמונד פרינסס אמנם היה יחסית נמוך, אבל נראה שרובם נדבקו אחרי שהבידוד התחיל ולמרות זאת. מישהו אחר היה עשוי להסיק מכך דווקא שהוירוס מדבק באופן יוצא מהכלל. |
|
|
|
| חזרה לעמוד הראשי | המאמר המלא |
| מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים | |
 RSS מאמרים |
כתבו למערכת |
אודות האתר |
טרם התעדכנת |
ארכיון |
חיפוש |
עזרה |
תנאי שימוש
|
© כל הזכויות שמורות |