בתשובה לאח של אייל, 01/09/19 23:20
 |
|
 |
||
|
||||
 |
לענין אבחון היתר: שתי עובדות בולטות תומכות בזה האחת- הגידול העצום באבחון של הפרעות קשב וריכוז. יכולים להיות לו מספר הסברים- 1. שכיחות ההפרעה גדלה משום מה מאוד בעשורים האחרונים 2. ההפרעה היתה שכיחה כל הזמן אבל לא זכתה להכרה נרחבת. משהוכרה יותר ילדים מובאים לאבחון. 3. הקריטריה לאבחון הפכה מקלה יותר לאורך הזמן. 4. תמריצים חיצוניים התגברו וגורמים לאבחון יתר. אנחנו לא יודעים לגבי 1. אבל אנחנו יודעים שכל השאר נכונים: יותר ילדים מובאים לאבחון, הקריטריה הפכה מקלה או כוללנית יותר מ DSM אחד למשנהו, ויותר מכולם שהתמריצים החיצוניים התגברו: מצד אחד הצורך של ההורים בילדים נורמטיביים בגלל אילוצי אורח החיים המודרני, מצד שני הרצון של חברות התרופות למכור תרופה יעילה עבור התסמינים, וכמובן התמריץ לקבל תוספת זמן במבחנים. העובדה השניה, והחלק החשוב בכתבה לדעתי, היא מה שהמחבר קורא העונתיות של ההפרעה. בילדים שמאובחנים על הספקטרום האוטיסטי אף אחד לא מפסיק לטפל בחופש הגדול. לעומת זאת מסתבר שהתסמינים של הרבה מאובחני ADHD לא מספיק מפריעים בחופש כדי לדרוש טיפול, אלא רק בזמן הלימודים. זה מעלה שאלה גדולה על מהות ההפרעה, ומביא אותי לחלק השני של תגובתי. לעניין הפרעה מומצאת או לא: יש קונצנזוס רפואי שההפרעה היא נוירוביולוגית אמתית, ושגורמים גנטיים מורכבים מעורבים באטיולוגיה שלה1 מחקרי תאומים ואימוץ הראו שהתורשתיות של ההפרעה גבוהה2. הבעיה הגדולה היא ש"הקשיים העיקריים של הפרעת קשב אינם שונים במהותם מדפוסי התנהגות יום יומיים מוכרים, אלא רק בעצמתם. כתוצאה מכך, הפרעת קשב קרובה לנורמה ונטולת מאפיין מזהה ברור"3. לדוגמה: ילד נורמטיבי יכול להיות חולמני לעתים, להתקשות בריכוז לעתים ולהיות קופצני לעתים. האבחון של ההתנהגויות הללו כהפרעה נפשית הוא רק על פי התדירות והעצמה שלהן. מכיוון שההתפלגות של עצמת התכונות של ADHD באוכלוסיה היא נורמלית השאלה היא רק איפה מעבירים את הקו. זה נראה לי מוגזם להעביר את הקו ב 7%-10% מהאוכלוסיה. מסתבר ששיעור האבחון בישראל הוא הגבוה בעולם: לפי נתוני קופ"ח כללית שכיחות אבחון הפרעת קשב בילדים בגיל 6-12 שנים היא 8%; בנערים בגיל 13-17 שנים- 15%; צעירים בגיל 21-30 שנ'- 10%. ואלו עוד נתונים מוטים כלפי מטה משום שבקופ"ח מכבי יש אחוז גבוה יותר של מבוטחים בקרב האוכלוסיות המבוססות הגרות באזור המרכז, בהן שכיחות המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז גבוהה יותר (20%). להשוואה: בצרפת, בריטניה וסקנדינביה שיעור האבחון הוא 2-3%, ובשאר אירופה עד 5%4. על כן השאלות המרכזיות הן של אבחון היתר ושל הפתרון התרופתי. ברמה של 15% אין לי ספק שאבחון היתר הוא עצום, ושהמוני ילדים מולעטים בתרופות פסיכיאטריות ללא צורך. לדעתי הגורמים העקריים לאבחון היתר הם - הנורמות החברתיות של ההורים והרופאים - והאינטרס של תעשיית התרופות שהצליח להשפיע על הממסד הרפואי. לדעתי הגורמים העיקריים לשימוש בפתרון התרופתי הם - האינטרס של חברות התרופות - רוח הזמן שדורשת פתרון חד משמעי, מדעי, יעיל ונוח. - עוד ברוח הזמן- הסרת האחריות מההורים להתנהגות של ילדיהם דוגמה פשוטה להמחשה: תן לילד נורמטיבי בן 5 שתי קוביות שוקולד ותוך דקות הוא יהפוך לתזזיתי. אם תאבחן אותו במצבו זה אני מנחש ש 80% מהילדים הנורמטיביים יאובחנו כהיפראקטיביים. אבל Sugar rush היא תופעה נורמלית לחלוטין5. יכול להיות שכמו סוכרת, ה ADHD מתפתחת כתוצאה מאורח חיים לקוי, ואכן שיעורה באוכלוסיה גדל לאורך השנים. אבל אז מובן מאליו שהטיפול הראשוני צריך להיות שינוי באורח החיים ולא טיפול תרופתי. מעניין יהיה להשוות את שיעור האבחון בין ילדים שאוכלים סנדוויץ' עם חביתה ושותים מים לבין ילדים שאוכלים ביסלי ודוריטוס ושותים קולה, אבל זה לא מחקר שחברות התרופות ירצו לממן. ____________ 1 Global consensus on ADHD/HKD 2 Genetics of attention deficit hyperactivity disorder 3 הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות [ויקיפדיה] 4 מדוע בישראל שכיחות ADHD/ADD הגבוהה בעולם וכיצד למנוע זאת 5 דווקא ילד שלא מקבל Sugar rush הוא הלא נורמלי, כי הוא פיתח תנגודת לאינסולין תגובה 697102 |
 |
 |
 |
|
|
|
||
|
||||
|
לגבי 1, פתחתי את ה- DSM IV-TR שיש לי בבית, משנת 2000, שמתסמך מן הסתם על נתונים מעשור או שניים לפניו. ההערכה שם היא 7%-3% לילדים בגיל בית ספר, תלוי בהרכב האוכלוסיה הנדגמת ושיטת ההערכה. הנתונים מצביעים על שכיחות גבוהה יותר מאשר במהדורה הקודמת (III) בעיקר בגלל הכללה של שני סוגי דיאגנוסטיקה נוספים להיפראקטיביות. במהדורה הנכחית (V) מדובר על שכיחות של 5% בקרב ילדים ו- 2.5% אצל מבוגרים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לפי ה CDC בקרב בני 4-17 בארה"ב בשנת 2003 7.8% אובחנו אי פעם כבעלי ADHD. השיעור גדל ל 9.5% בשנת 2007 ול 11.0% בשנת 2011, ויש שונות גדולה בין המדינות. לפי הסקר, ב 2007 היו 7.2% בעלי ההפרעה באותה עת, וב 2011 8.8%. השיעור של המאובחנים בישראל דומה לזה שבמדינות עם השיעור הגבוה ביותר בארה"ב. מעניין לפי מה החליט ה DSM על 5%. אולי לפי הממוצע העולמי? ההפרעה מוגדרת ככרונית, ולכן זה לא מסתדר שהשכיחות תקטן במחצית אצל מבוגרים. פשוט היום לוקחים את הילדים הרבה יותר לאבחון. תער אוקהם שלי אומר ששיעור ההפרעה האמתית הנוירולוגית המולדת, בהנחה שיש כזו, צריך להתאים לשיעור האבחון הנמוך ביותר בעולם. אני מנחש בין 0.5%-2.0%. כל היתר לדעתי זה בעיקר אבחון יתר, ויתכן גם תנאי סביבה שמעיקים על הילד וגורמים להפרעה, שאם תסלק אותם תעלם ההפרעה. עקה נפשית, עקה תזונתית, או שילוב של השתים. החלק שנראה לי הכי לא מקצועי הוא שמרבית ה"אבחון" נעשה על פי שאלון קצר להורים ולמורים. היי, אם היו שואלים את המורים שלי ביסודי את השאלון הזה אין לי ספק שהייתי מאובחן כסובל מהפרעה היפראקטיבית. לא יכולתי לשבת לרגע בלי לזוז, הרעדתי רגל כל הזמן וכו'. בכיתה ג' המורה היתה שולחת אותי באמצע השיעור לרוץ כמה סיבובים בחצר ולחזור. זו לא היתה הפרעה נפשית, פשוט שעמם לי. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני אחלק את התשובה שלי ל 2 חלקים, ונתחיל מהחלק החשוב. 1. איך רופא אמור לטפל בילד כזה 2. איבחון יתר, האמנם? חלק 1 - איך רופא אמור לטפל בילד כזה (לדעתי) נניח לצורך הענין שהתופעה\בעיה נובעת מאורח חיים לקוי. זה לא אומר בהכרח שהטיפול הראשוני צריך להיות שינוי באורח החיים. אם מישהו חלה בסרטן עור בגלל חשיפת יתר לשמש, אתה לא יכול לאמר לו: "תתחיל לשים קרם הגנה, ואז הסרטן יעבור מעצמו"! נניח שרופא פוגש בנער אינטלגנטי שסובל מהפרעת קשב. אני לא רוצה שהרופא יגיד: "תשמע זה רק בעיה של אורח חיים. אם תבחר להיות מדריך נוער בחוות סוסים זה לא יפריע לך בכלל". עד כאן מה לא. אז מה כן? אני חושב שרופא צריך להציג את כל האפשרויות הרלבנטיות להורים ולילד. האפשרויות תכלולנה גם טיפולים לא תרופתיים, גם שינוי באורח החיים אם צריך (וזה הרי לא המחלה הראשונה שדורשת שינוי באורח החיים) וגם טיפול תרופתי. העובדה שיש כל מיני "גורמים חברתיים" לשימוש בפתרון התרופתי היא איננה רלבנטית1. יש דרכים מקובלות לבדוק את האפקטיביות של פתרון תרופתי. מה שצריך זה מה שהרפואה (הקונבנציונלית) אמורה לעשות: א. לדאוג שרק גורמים מוסמכים יתנו המלצה על טיפול! אין לי ספק שזה יקטין את בעיית אבחון היתר ב. לתת טיפול תרופתי בזהירות ועל סמך מחקרים מעודכנים ג. להתייחס למה שטוב עבור הפציינט הנוכחי. לא לכל אחד מתאים אותו טיפול. כן - כרגע יש את הגורם האנושי שממליץ על הטיפול, ותמיד יש שיקולים זרים. אני מקווה שהגורם האנושי יצטמצם בשנים הקרובות 2 חלק 2 - איבחון יתר, האמנם? ייתכן מאד שיש אבחון יתר בישראל. אבל אף אחד מהנימוקים שהבאת איננו חזק במיוחד, לפחות בעיני. גם לא העונתיות. גם בעיות קוצר ראיה אצל ילדים צצות בדרך כלל בתחילת שנת הלימודים. גם התפוצה של קוצר ראיה משתנה מאד ממדינה למדינה וגם לאורך זמן 3. זה לא אומר שיש אבחון יתר של קוצר ראייה במדינות החריגות. אני משער שהקריטריון האבחוני שקיים כיום עבר כמה טיובים. לפני שבוחרים קריטריון אחר רק כי המספר היום נראה מוגזם, הייתי רוצה לראות מחקר מדעי קצת יותר מסודר. על כל פנים אני מקווה שימצאו מדד יותר "קשה" ואמין מאשר המדדים שיש כיום. ----- 1 יש גם גורמים חברתיים שמתנגדים להלעטת ילדים בכימקלים "לא טבעיים". ויש גם טיפולים הומופאתיים להפרעת קשב. אז מה. 2 כבר היום יש מערכות ממוחשבות שממליצות על טיפול תרופתי. 3 ראה כאן: Near-sightedness#Epidemiology [Wikipedia] |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
קודם כתבתי שהבעיה הגדולה היא ש"הקשיים העיקריים של הפרעת קשב אינם שונים במהותם מדפוסי התנהגות יום יומיים מוכרים, אלא רק בעצמתם. כתוצאה מכך, הפרעת קשב קרובה לנורמה ונטולת מאפיין מזהה ברור". אני רוצה להרחיב כי לא העברתי את המשמעות של זה כהלכה. מה שיש לנו זה אוסף תסמינים התנהגותיים - שההבדל בינם לבין התנהגות נורמלית של ילדים הוא רק בעוצמה שלהם. - שמשערים שיש להם מקור נוירוביולוגי. לא מצאו מהו1, אבל התורשתיות תומכת בכך שיש כזה2. - שהאבחון של הסובלים מהתסמינים כבעלי ADHD הוא סובייקטיבי לגמרי3. במילותיה של ההנחיה הקלינית (ההדגשה במקור): "ADHD היא אבחנה קלינית, אין מבחנים בלעדיים לאבחונה." האבחון מבוסס על שאלון (בארה"ב נהוג שאלון מקוצר בן 10 שאלות) להורים ולמורים. ברור שהטיה חברתית תהיה מובנית לתוך התשובות, שכן בשאלון הם מתארים את התנהגות הילד ביחס למצופה ממנו. השלב השני הוא ראיון ההורה והילד על ידי בעל מקצוע מומחה - נוירולוג ילדים, פסיכיאטר ילדים או רופא ילדים- עם התמחות ונסיון בתחום הפרעות קשב וריכוז. גם כאן המבחן הוא סובייקטיבי, ובעצם הרופא מחליט לפי נורמות ובעצם לפי התאמה של הילד לקבוצה שהוא כבר החליט בעבר שיש לה את ההפרעה. בתנאים האלה ברור שאבחון יתר בהיקף גדול מאוד הוא אפשרי. איך יודעים אם הוא קורה באמת? מקובל של ADHD אין ריפוי קבוע אלא ניתן רק להקל בתסמינים. לכן הפער הגדול בין השיעור של ADHD אצל מבוגרים לבין שיעור התופעה אצל ילדים מעלה חשד כבד. על פי המקובל צריך להניח שילד שנטל תרופה פסיכיאטרית ובבגרותו הפסיק ליטול אותה מבלי שחזרו התסמינים לא "נרפא". אני חושב שהנתון (האמריקאי) שרק 80% מהילדים שצריכים טיפול תרופתי בילדות עדיין צריכים אותו בנערותם, ורק 60% ממשיכים לסבול מהתסמינים בבגרותם4, הוא הנתון המשמעותי ביותר לעניין זה. אני חושב שאפשר להסיק ממנו - או שלפחות 40% מהאבחנות היו שגויות. - או שההנחה שקשה להפטר מהתסמינים ללא טיפול תרופתי שגויה. ____________ 1 לא נמצא כל פגם אנטומי שמאפיין את הסובלים מהם, לא נמצא הבדל בסריקות CT ו PET בין המוח של ילדים ומתבגרים עם ADHD לבין קבוצת ביקורת. בהשוואת MRI נמצאו הבדלים מסויימים. כלומר מדובר בתפקוד שונה ולא במבנה שונה. 2 ועדיין מדובר על אינטראקציה של צרופי גנים עם גורמים סביבתיים. 3 אמות מידה לאבחון הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בילדים, מתבגרים ומבוגרים - חוזר משרד הבריאות בויקירפואה 4 Defining ADHD symptom persistence in adulthood: optimizing sensitivity and specificity |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
בדיוק נתקלתי במאמר המפתיע הזה: https://www.eatright.org/food/nutrition/dietary-guide... תקציר: sugar rush הוא לא "תופעה נורמלית", הוא פשוט מיתוס. גם אני האמנתי בו עד לפני 5 דקות. במחקר אחד נתנו לילדים משקה ממותק וביקשו מההורים לדרג את ההתנהגות של הילדים. ההורים אכן דירגו את הילדים כיותר היפראקטיבים - אבל ההורים לא ידעו שהמשקה היה משקה ללא סוכר! |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ספק קטן בקשר למחקר - הרבה פעמים היום כשמציינים על משקה או חטיף 'נטול-סוכר', הכוונה היא שיש שם ממתיק מלאכותי. אלה, אחד מחסרונותיהם הוא שהם גורמים לגוף להגיב כאילו קיבל סוכר. אולי זה לא המקרה כאן, אבל התיאור, גם בקישור, משאיר מקום לספק (למשל, אם נאמר גם לילד שהוא שותה משקה עם סוכר, כל ילד סביר ידע שזה לא נכון אם המשקה לא יהיה מתוק). |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה יותר ממחקר אחד. הנה מטה-מחקר אחר: ײOverall, the authors conclude that the "sugar rush" is a myth and that, if anything, a sugary snack is likely to lower mood and make us feel more tired. However, they also make it clear that more work is necessary to understand how sugar affects different groups of people and how it interacts with other ingredients.ײ https://www.google.com/amp/s/www.medicalnewstoday.com...
|
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
החבר'ה ממכון וייצמן כבר פרסמו מיליון מחקרים על כך שבין אנשים שונים יש הבדלים עצומים במידת עליית הסוכר בדם בתגובה למאכלים שונים. זה ''מדלל'' את תוצאות המחקר, עד כמה שאני מבין, אבל ממילא ''מדלל'' את טענת השוגר-ראש המקורית. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כמו שאמרתי- קופצניות יותר היא תופעה נורמלית עבור ילדים אחרי אכילת סוכר, אבל מי שסובל מתסמונת מטבולית [ויקיפדיה] יגיב ההיפך. יותר משליש האמריקאים סובלים מתסמונת מטבולית, ולכן הם לא אוכלוסיה טובה לבדוק עליה את התגובה הנורמלית. | |
|
|
| חזרה לעמוד הראשי | המאמר המלא |
| מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים | |
 RSS מאמרים |
כתבו למערכת |
אודות האתר |
טרם התעדכנת |
ארכיון |
חיפוש |
עזרה |
תנאי שימוש
|
© כל הזכויות שמורות |