בתשובה לXslf, 11/09/09 18:26
 |
|
 |
||
|
||||
 |
המקור שלי הוא הכלכלן הסמוי/טים הרפורד. מדובר במאמר מ-1970 של חתן פרס נובל לכלכלה ג'ורג' אקרלוף על בעיית הלימונים ("ברירה מנוגדת" בלשון הכלכלית). הוא עוסק שם בשוק של מכוניות יד שנייה. לשם פשטות מניחים שמחציתן הן "אפרסקים". ה"אפרסקים" הן מכוניות תקינות השוות לבעליהן (המוכר) למשל 4000$ ולקונה (הפוטנציאלי) כ-5000$. לכן יש כאן שוק כאשר מחיר המכונית הוא 4000-5000$. המחצית השנייה הם "לימונים" שהם גרוטאות חסרות ערך. אפשר לחשוב כאן על מודל עסקי של שוק מכוניות משומשות בו מחיר השוק יהיה 2000-2500$. מי שיזכה ב"אפרסק" הרויח ומי שקנה "לימון" שילם בעבור הסיכוי של 50% לזכות באפרסק. הנחת היסוד של שוק כזה היא שיוויון ידע: המוכר והקונה כאחד אינם יודעים אם המכונית היא לימון או אפרסק. למעשה המוכר יודע טוב יותר מן הקונה את מצב המכונית. אם הוא יודע שהיא אפרסק, הוא לא ימכור אותה בפחות מ-4000$. לכן יהיו בשוק רק לימונים. הקונה הסביר לא יסכים להשתתף במשחק מכור מראש לרעתו. ואכן שוקי המכוניות המשומשות מבוססים על "לימונים" הנמכרים במחיר אפסי. מה שקרה כאן הוא שפערי ידע ("מידע פנימי", "מידע א-סימטרי" בניב הכלכלי) חיסלו את השוק. האנלוגיה לשוק ביטוחי הבריאות בארה"ב היא שהמבוטחים יודעים טוב יותר מן המבטחים את המצב והסיכון הבריאותי שלהם. רק אנשים עם סיכון רפואי גבוה יקנו ביטוחי בריאות מקיפים ואילו אנשים צעירים ו/או בריאים יחפשו ביטוחי בריאות זולים ככל האפשר. התיקון הראשון העולה על הדעת הוא איזון מצב הידע (ע"י הצהרות ובדיקות רפואיות מקדימות של המבוטחים). אלא שמצב זה עומד בניגוד גמור לעקרונות שוק הביטוח ומחסל אותו לא פחות מן המצב ההפוך. בהקצנה, במצב של "ידע מושלם" פרמיית הביטוח תכסה בדיוק את עלות הטיפול הרפואי הפרטנית של כל מבוטח ומבוטח (פלוס עלות הבירוקרטיה הביטוחית). במצב זה, מי צריך ביטוח רפואי? מכאן העניינים אצל הרפורד הולכים ומסתבכים. הרפורד, חסיד עקרונות השוק החופשי, מציין בצדק, שגם אם השו"ח כושל בתחום ביטוחי הבריאות, אין משמעות הדבר שממשלות יהיו בהכרח מוצלחות יותר (כשל שוק מול כשל ממשלתי). הרפורד ממליץ על שיטות מעורבות (כלכלה זעיר-פולשנית, המודל הסינגפורי). מה שהרפורד לא אומר הוא שבארה"ב השוק של אזרחים פרטיים הקונים ביטוחי בריאות הוא באמת קטן מאוד. מי שקונה את ביטוחי הבריאות הם המעסיקים הקונים אותם עבור עובדיהם וכאן יש ניגוד אינטרסים, שבודאי היה משמח את קרל מרקס. בסופו של דבר ככל שיהיו הממשלות גרועות בניהול מערכת הביטוח הרפואי, השוק הפרטי גרוע מהן עוד יותר. לשם המחשה, מן הנתונים שמביא הרפורד: בארה"ב רק 17% מן האמריקאים מרוצים ממערכת הבריאות שלהם, לעומת 25% בבריטניה עם מערכת הבריאות הממשלתית (NHS) המושמצת שלה. ושים לב, אזרחי ארה"ב בניגוד לבריטים הם שבחרו לכאורה את הכיסוי והאיכות של מערכת הבריאות שלהם. |
 |
 |
 |
|
|
|
||
|
||||
|
לא הבנתי מדוע הצהרת בריאות או בדיקות מקדימות עומדים בניגוד גמור לעקרונות שוק הביטוח. זה הרי המצב המקובל. ההצהרה מצלמת את המצב הקיים, והחברה מחריגה את המצבים הרפואיים הקיימים מן הביטוח. אם הייתה בדיקה רפואית החוזה מראש את המצב הבריאותי בוודאות גמורה, הביטוח היה באמת חסר משמעות. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה נכון. בעובדה שוק הביטוחים הרפואיים בארה''ב ממשיך להתקיים ולא קורס. פשוט, הבאתי דוגמה קיצונית כדי להדגים את העיקרון. העיקרון הביטוחי הוא שהבריאים ובעלי המזל מממנים את חסרי המזל ידועי החולי וכך מוזילים בממוצע את מחירי הטיפול הרפואי. גם לא במצב הקיצוני, ככל שהמידע הרפואי המוקדם מלא יותר, כך היעילות הביטוחית יורדת. נוצר מצב בו כולם נפגעים. אלו שסווגו כבריאים בפוטנציה ולא חלו, שילמו משהו תמורת כלום. אלו שסווגו כבריאים וחלו, הביטוח הרפואי הזול שקיבלו לא יכסה את עלות הטיפול הרפואי שידרש להם ואלו שסווגו כחולים בפוטנציה, בכלל לא יוכלו לעמוד בעלות הפרמיות ולא יהיה להם ביטוח רפואי בכלל. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
שוק הביטוחים אינו קורס ואף מרוויח אבל מערכת הבריאות קורסת. הבעיה המרכזית בשיטה האמריקאית : המטרה המרכזית אינה לספק בריאות אלא רווח כספי. בתפיסה האמריקאית, זו הדרך הנכונה וקביעת מוטיב מקסימום הרווח אינו נוגד את המטרה של הבטחת שירותי הבריאות אלא מבטיחה את היעילות של המערכת. אגב, זו היתה גם התכנית של האוצר לגבי התנהלות מערכת הבריאות בארץ. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
והאפשרות הרביעית והגרועה מכולן: להסתווג כחולה בפוטנציה ולהשאר בריא - תשלום מקסימלי עם אפס תמורה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
להסתווג בחולה ולחלות נראה לי גרוע יותר, אבל מה אני מבין. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה בגלל שאתה מעדיף בריאות על ניצול זכויות התחלואה שלך. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אפשר לראות את הסרט של מייקל מור או להקשיב לעדות בפני הקונגרס של בכיר לשעבר בחברת ביטוח. בחברות הביטוח יש מחלקה שתפקידה לחקור תביעות בכדי להקטין סיכונים והוצאות ולראות אם המבוטח ''הפליל עצמו בעדות שקר.'' הסיפור המייצג האחרון, אישה שבחברת הביטוח סרבה לכסות טיפול בסרטן השד בגלל שהיו לה פצעי בגרות (בסופו של דבר הכיסוי שלה הוחזר). | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
האם יש איזה טיעון רפואי או סמי-רפואי מאחורי הסירוב? האם יש מחקרים שמראים שנשים שיש להן פצעי בגרות, סרטן השד מופיע אצלן יותר מאשר אצל נשים שאין להן פצעי בגרות? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אם אני מבין נכון, הנקודה היא אחרת. כשאתה עושה ביטוח רפואי אתה מחוייב לדווח למבטח על העבר הרפואי שלך (בשביל שהוא יוכל להעריך כמה הוא מסתכן כשהוא מבטח אותך), והאשה הזאת שכחה לדווח על פצעי הבגרות שלה, ולכן לא דיווחה אמת, ולכן הביטוח לא תקף. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
דיווח נוסף שעלה באינטרנט מספר על קריסטינה טרנר שחששה שהיא נאנסה ב-2002 אחרי שסוממה בבר. כאמצעי בטחון, הרופא שלה נתן לה תרופה נגד איידס למשך חודש. בסופו של דבר לא התגלה אצלה נגיף hiv אבל חברת הביטוח סרבה למכור לה ביטוח רפואי בטענה שעצם לקיחת התרופה שמה את הקורבן בקבוצת סיכון ביטוחית. הם הסכימו לבדוק מחדש את הבקשה שלה לביטוח אחרי 3 שנים אם היא תוכל להוכיח שאין לה איידס. מסתבר שהיא לא לבד וחברות ביטוח נוהגות לסרב למכור ביטוח רפואי למי שאובחן עם hiv או רק נטל תרופות נוגדות hiv אפילו אם הם לא נדבקו. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אנשי בית ההתנגדות הפטריוטית אומרים: חרטא. הוושינגטון פוסט אומר: חזזית והריון הם הסיבות הכי נפוצות לדחיית כיסוי רפואי (ולפעמים גם שרות במשטרה או מכבי אש). לשאלותיך הטכניות אין לי מענה, אם כי השאלה היא אם באמת זה הכיוון. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא הבנתי למה זה מצב ייחודי לשוק הביטוח הרפואי, כל הרעיון של ביטוח הוא לכסות אותי למקרה שיקרה לי אסון שאיני יכול לעמוד בו מבחינה כלכלית, הרי בממוצע ברור שמי שמשלם עבור ביטוח משלם יותר מהכסף שהוא גובה מהביטוח. ותמיד קיים פער ידע לטובת אחד מהצדדים (נניח שאני עושה ביטוח נסיעות לחו"ל ביודעי שכוונתי לטפס על הר ש-50% מהמטפסים עליו לא חוזרים בריאים ושלמים). גם לא הבנתי איך בדיקות יפגעו במצב הזה? גם בביטוח מכוניות או דירות, המחיר שונה עבור כל מכונית בהתאם להיסטוריה "הרפואית" של כל סג מכונית, מקום המגורים, אופי השימוש וכיו"ב. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא. עקרון הביטוח הוא שהרבים המשלמים מעט יותר מעלות הטיפול הרפואי שלהם, מכסים את המעטים המשלמים הרבה פחות מעלות הטיפול שלהם (חשוב על מפעל הפיס שם רבים מפסידים מעט על מנת שמעט יוכלו להרויח הרבה). ככל שאתה מכניס לשוק הביטוח יותר מידע, כך אתה מוציא יותר אויר מן הבלון הביטוחי. בלשונו של טים הרפורד, ''פוליסת הביטוח תלוייה באי-ידיעה הדדית''. זוהי הסיבה שביטוח בריאות ממלכתי מחייב את כולם לשלם את מס הבריאות וקובע את שיעורו ע''פ ההכנסה ולא ע''פ המצב הבריאותי או רמת הסיכון הרפואי שך המשלם. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אנשים חולים נזכרו מאוחר מדי לעשות ביטוח, והם בעיה בפני עצמה, שצריך לטפל בה. אני חושב שקשה למצוא בשוק החופשי מישהו שיסכים "לבטח" חולה סרטן. רוב האוכלוסייה, רוב הזמן, בריא, ואין דרך טובה לאדם לחזות את עלות הטיפול הרפואי שלו, בעוד 20 או 40 שנה, איך יודע אדם אם ימות בחטף (התקף לב, שבץ או סתם תאונה) או יילחם במחלה ממושכת? יש אמנם היסטוריה משפחתית, אבל נראה לי שעדיין קשה מאוד לנחש כמה זמן יחיה אדם, ממה ימות, האם הוא יהיה סיעודי או לא וכיו"ב. אתה סבור שיש הבדל משמעותי בין ביטוח בריאות לאדם בריא, לביטוח של מכונית תקינה? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אגב, ניתוח הלימונים לא נכון בארץ מעשית, לפחות לא במלואו, מכמה סיבות: 1. בעל המכונית רחוק מלדעת היטב את מצבה - הוא יודע רק אם אין תקלות חוזרות או משהו מפריע *בפועל*, אבל לא אם, נניח, יש תקלה מתפתחת בגיר האוטומטי שעוד חודשיים תדפוק לו את האוטו. כיוון שגם הקונים יודעים את זה, יש אוטומטית איזו 'פרמיה' שלילית על מחיר משומשות באופן כללי. 2. מחירונים, כגון זה של לוי יצחק, עם כל חסרונותיהם, קובעים מסגרת. 3. הצעות של חברות טרייד-אין מאפשרות לצמצם את בעיית הידע - נניח, כשיבואן מציע אחריות לשנה על מכוניות משומשות שהוא מוכר. 4. והחשוב מכל, מה שכמובן משאיר את הניתוח הזה בתחום המאוד תיאורטי, כמו הרבה משחקים מתמטיים אחרים: אין 50% לימונים, כנראה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
א. אתה כמובן צודק. בעקבות טים הרפורד, עשיתי ''הקצנה'' של הרעיון כדי להבהיר את העקרונות. למשל כאשר מאפשרים חלוקה שונה מחצי-חצי בין לימונים לאפרסקים מקבלים תוצאות פחות דרסטיות. בכל מקרה אקרלוף חשב על הדילרים של המגרשים למכירת מכוניות יד שנייה (שם באמת המכוניות הם לימונים הנמכרים במחירים נמוכים) ולא על שוק המשומשות כפי שהוא מתנהל בארץ (עם בדיקות מוסך וכו'). ב. מה שחשוב בניתוח הזה הוא שהוא חושף פגם בסיסי בהנחה שהשו''ח יכול לנהל ביעילות את משק ביטוחי הבריאות. שותפיו של אקרלוף לפרס נובל, ספנס וסטיגליץ, הציעו כל מיני שיטות איך לטפל בבעיית המידע הא-סימטרי מבלי לחרוג מעקרונות השוק החופשי, אלא שהתברר שהשיטות האלו לא עבדו או שלא היו ישימות לשוק הביטוח הרפואי האמריקאי. ג. היום גם המודלים שמציעים חסידי השו''ח, מכילים מרכיב משותף והכרחי והוא מעורבות הממשלה המרכזית. תפקיד הממשלה המרכזית הוא לאלץ בדרך כזו או אחרת ובמידה כזו או אחרת, את כל האזרחים לרכוש לעצמם ביטוח רפואי ''עיוור'' (או באמצעות מימון ממשלתי מלא כמו בבריטניה וקנדה, באמצעות מס כמו בישראל או ע''י תמיכה ומימון ''סוציאלי'' באלו שידם אינה משגת כמו בגרמניה וסינגפור ואני חושב שזה גם הכיוון של ממשל אובמה). ד. לכן האבסורדיות והטירוף אינן נחלתו של כל מי שמתנגד לרפורמה הספציפית של אובמה, אלא רק של מי שסבור שבכלל אין צורך ברפורמה (בארה''ב). |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני לא משוכנעת עד כמה אתה *באמת* בוחר את הכיסוי והאיכות של מערכת הבריאות שלך בשיטה האמריקאית. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
בתאוריה של השו"ח הוא בוחר אותן עד כדי הברירות המצויות בשוק. בפרקטיקה של המציאות הוא לכל היותר בוחר זאת כשיקול מסדר שני בבחירת מקום העבודה שלו. הבעיה האמיתית היא עדינה יותר. אם מתעקשים על שו"ח של ביטוחים רפואיים, צריך לאפשר ללקוח לבחור בין הצעות ע"פ עלות וכיסוי (כרגיל) אבל מישהו (הממשלה) צריך לחייב אותו לקנות פוליסה ואותו מישהו צריך גם להבטיח שהמבטח לא מנסה להוזיל את מחיריו ע"י חקירה גלוייה/סמוייה של המצב הבריאותי של הקונה. |
|
|
|
| חזרה לעמוד הראשי | המאמר המלא |
| מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים | |
 RSS מאמרים |
כתבו למערכת |
אודות האתר |
טרם התעדכנת |
ארכיון |
חיפוש |
עזרה |
תנאי שימוש
|
© כל הזכויות שמורות |