בתשובה לארז ליבנה, 18/07/02 20:45
 |
|
 |
||
|
||||
 |
אז קודם כל, אמנם זה לתגובה יותר מוקדמת בשרשרת, אבל אם כבר אני כותבת - הסכמתי עם כל מה שכתבת (ארז) בנוגע לזילות השימוש באנטיביוטיקה, השלכותיה ההרסניות, והצורך לחפש פתרונות אחרים במהותם. ועכשיו לעניין ההשוואה רופאים - ביולוגים. ברמה היסודית - רופא הוא אכן לא מדען אלא רופא. יש לו תפקיד אחר, ולכן צריך מראש לצפות ממנו לדברים אחרים. ולכן יש מקום במרחב המחייה המקצועי לרופאים ולביולוגים. אבל מעבר לזה, גם אם רופא מעוניין קודם כל לעזור לחולה, והבנת המנגנון במלואו איננה ראשונית, הדוגמא שהצגת (ורוב הדוגמאות שתוכל להציג בסגנון זה) ממש אינה נכונה. רופאים לא מנסים להעלים סימפטומים. סימפטומים זו דרך מצויינת לאבחנה ולמעקב. הם מנסים לרפא. חום הוא סימפטום, ולכן רופא ימליץ לך על אקמול כאשר יש לו סיבה טובה לחשוב שהחום לא נובע מסיבה חשובה שדורשת טיפול אחר. ואם כן, הוא ימשיך בחקר החולה (לא המחלה, החולה) עד שיגיע לפתרון. הוא לא יחשוב שהאקמול הוא התרופה. יותר מזה, כיום יש דרישה די ברורה וחד משמעית להציג את המנגנונים של תרופות כאשר הם מובאים לאישור. תרופות ותיקות יותר שכבר הוכחו כיעילות נחקרות גם בכיוון זה אבל הן כבר מאושרות בשוק. לגבי חלון הזמן - זוועות הכימותרפיה (והן באמת לעיתים זוועתיות) מצילות חיים. אז נחמד לדבר על חלון הזמן הגדול (ואפילו חשוב לחקור). אבל לחולה הבודד יש צורך לתת פתרון עכשיו. אין לו חמישים שנה לחכות. לגבי השמרנות, חלק מזה נובע מטיב העבודה. אבל דווקא בבתי חולים קיימת נטייה (מסיבות מגוונות, סקרנות אינטלקטואלית, חוסר אונים מול חולים במצוקה, וגם סיבות כלכליות) דווקא לכיוון של הטמעה של טכנולוגיות חדשות. נכון שהמעצורים הם יותר גדולים מאשר אצל הביולוג, בגלל שיש ועדות אתיקה, ובגלל שיש אתיקה בסיסית, שאומרת, שלא כל דבר אפשר לנסות על אנשים, גם אם הוא נורא מבטיח במעבדה. וספציפית לגבי הדוגמאות שנתת, רוב הטמעות הטכנולוגיה נעצרות לא בגלל רופאים אלא בגלל לובי חזק (למשל טכנולוגיות של חיסון לאיידס נמנעות על ידי הלובי החזק של חולי האיידס, שחוששים שלו יימצא חיסון, הלחץ למצוא תרופה יפחת), ובעיקר משיקולים כלכליים (מישהו צריך לממן). לא בגלל הרופאים. והכי חשוב, כדי לבחון תיאוריות ביולוגיות וכדי לבחון תרופות, חייב להיות שיתוף פעולה בין חוקרים לבין רופאים קליניים. בלי זה - זה לא יילך. ובשביל זה שני הצדדים צריכים להיות רחבי אופקים ומעוניינים בחקר. וכל אחד צריך וחייב לנסות למשוך לכיוון האינטרס שלו, כדי לא לפגוע לא במחקר, אבל גם לא בחולים. |
 |
 |
 |
|
|
|
||
|
||||
|
אהלן טלי, יופי לראות אותך פה (אני חושב שאני מכיר אותך מקומפיוג'ן). רופאים הם רופאים וביולוגים הם ביולוגים - מסכים. בכלל, כל הביקורת שהעלתי על הרופאים לא הותירה שמץ של עדות לכבוד הרב וההערכה העמוקה שיש לי כלפי הרפואה, לדעתי אין אצילות גדולה מהקלת סבל והארכת חיים. גם אני, כמוך, חושב שיש מקום לשני התחומים הללו, ולשיתוף פעולה בינהם, אשר ישרת את המטרה המשותפת, עזרה לחולים. ואם זאת, הביקורת שלי כלפי העולם הרפואי היא קשה, ולדעתי הוא יכל להיות הרבה יותר משהינו, ולקדם את מטרותיו, הלא הם עזרה לחולים, במידה רבה יותר. בואי נפרוט את התרעומת שלי לפרוטות (קחי כוס מיץ, זה ארוך): א- מהיכרותי האישית עם רופאים רבים, אני חושב שחלקם (הלא זניח) אינו ראוי למקצועם, מי מהסיבה האנושית ומי מהסיבה המקצועית. (לרב זו הסיבה הראשונה, וכל הכבוד לאונ. באר-שבע שטפחת רופאים הומאנים יותר). הדבר נכון כמובן גם לגבי ביולוגים, ובעצם כל מקצוע כמעט, אלא שלגבי רופא, כנותן שירות אשר לו גם שררה רבה על המטופל שלו, הדבר מקומם במיוחד. ב- פה הסכמת איתי, אבל בכל זאת, לחידוד הנקודה: העולם סובל, מחלה מציקה לו. מדענים מכל רחבי העולם מקדישים את חייהם למציאת תרופה. לאחר שנים של מחקר, ועוד שנים רבות מדי של בירוקרטיה לאישור ה-FDA כתרופה מותרת, נכנס המוצר לשוק. ואז, לאחר שחומשו הרופאים בנשק כנגד המחלה, הם יורים צרורות ומרוקנים את מחסני התחמושת, כלומר, התרופה מופצת בחוסר אחריות משווע לציבור הרחב, בלא מחשבה וללא שימת לב לעיתוי או למינון. התוצאה, מתפתח תוך זמן קצר זן עמיד וערך התרופה יורד עד שהופך חסר ערך כמעט. כך מרחפת מעלינו כיום שוב אימת השחפת. ומה עושים כאשר הארסנל שוב ריק? שוב שולחים את המדענים לנקודת ההתחלה, למחקר חדש אחר המזור. ומה אם הפעם הם לא ימצאו? מי ישא באשם? לשם הדוגמא, התרופה האנטי-פטרייתית פלוקונאזול. ג- אני יודע שכל עוד אין פתרון טוב, משתמשים במה שיש, ואם כימותרפיה היא כל שיש, לו יהי. הרי מובן לי שלחולה הסרטן היום לא כ"כ אכפת מזה שאחרי מותו תמצא תרופת הפלאים. אלא, שעולם הרפואה הקונבנציאונלית לא *נאלץ* להשתמש בפתרונות בינוניים, הוא *בוחר* להשתמש בהם, מכיוון שהמערכת כבר מכירה את הטיפול היטב, על מינוניו והשפעוליו ותופעות הלוואי שלו. הרבה מידע נצבר, וכח האדם כבר מיומן בשימוש בו. אני, בניגוד לך, לא רואה יותר מדי "סקרנות אינטלקטואלית" בהטמאת טכנולוגיות חדישות בבתי חולים, מקסימום, סקרנות בתחום המיכשור. במצב בו יש תרופה שעובדת, אפילו אם רע, נוצר מצב של חוסר עניין וחוסר ביקוש במרפא טוב ממנו. השיקול הוא לא ענייני, בהנחה שהעניין הוא טובת החולה, אלא נובע משיקולים כלכליים, טכנופוביים וחשש מתביעות נזיקין מצד המטופלים הראשונים. עולם המחקר הרפואי לא מחפש בנרות תחליף לכימותרפיה, הוא ממקד את מירב מרצו בשכלול הפתרון הקיים, גם אם ברור שהוא רע, תחת מלשרש אותו ולתת הזדמנות לגישה מבטיחה ושונה בתכלית. את הגישה הזו ניתן לתרגם לכסף, הרבה כסף, שמניע את תעשיית התרופות והמחקר, והוא הנותן את הטון לגבי במה יטופל פציינט המחר. ד- טענתי המרה ביותר היא לא ישירות כלפי הרופאים אלא כלפי ה-FDA ומדיניות הרפואה בעולם המערבי, אותם אני מחשיב כחלק מן המערכת הרפואית. מתוך 5000 תרופות שהוגשו לאישור ה-FDA (סוכנות המזון והתרופות האמריקאית המכתיבה את מדיניות התרופות העולמית), 3 מסיימות את המסלול ומאושרות. מדובר פה בחומרים אשר מחקר רב כבר נערך עליהם והם מוכרים היטב בעולם המדעי. בתוך סחבת אינסופית והכבדה עד אין קץ, נבחנים חומרים אלו עד לאישורם כמוצרים, בתהליך בדיקה אשר עלותו נמדדת במיליארדי דולרים לתרופה. מעטות הן החברות אשר יכולות להרשות לעצמן לגלגל כאלו סכומים, ולעיתים אל קרנו של הצבי. לכן נשלט העולם בידי תאגידי ענק מונופוליסטיים כנוברטיס אשר להן הכסף ואורך הנשימה. בארץ, המציאות היא שהמוח היהודי ממציא את הפטנטים, ואז הם נמכרים לחברה מחו"ל, כי שם נמצא הכסף הגדול. לשם גם נכנס הכסף הגדול כאשר התרופה מאושרת, לא אל ישראל, מקום הפיתוח. כיוון שלא כל תרופה תחזיר את התשואה, תרופות שירפאו "רק" 8000 אנשים, כלל לא יפותחו, ואלו, שימשיכו לסבול. מי יודע כמה תרופות היו נוספות אילו תהליך האישור היה קצר וזול יותר, וכמה חברות קטנות נוספות היו נכנסות לשוק התחרותי (ואגב כך גם מורידות את מחיר התרופות הגבוה). אבל זה לא רק שאלה של כסף וזמן, ל-FDA שיקולים שונים ומשונים אשר יכולים לפסול תרופה, אם נאמר היא עוזרת מאד לקבוצת הבדיקה, אך רק למחציתה (בעוד היא לא משפיעה על המחצית האחרת) כמו שקרה עם תרופה מעכבת אלצהיימר. הרי ברור שכאן שנזרקה לפח תרופה של ממש. אני משוכנע שחולים סופניים וסובלי כאב כרוני היו מתפלשים בשמחה באשפת ה-FDA על כל האוצרות שנזרקו בו. המצב האבסורדי הוא שלא המחקר הוא הגורם המגביל, המוני פיתוחים טכנולוגים רק מחכים שמישהו ירים את הכפפה ויתרגמם להקלה על סבלם של אנשים, וגם לא עלות היצור של התרופה היא המכשלה, אלא שיקולים בירוקרטיים ופוליטיים. ה-FDA מעדיף "לשחק אותה בטוח" ב-100%, כאילו שיש דבר כזה, ומבזבז זמן שאין למליוני חולים. ומילה לסיום, ג'אנר, מפתח החיסון הראשון, השתמש בתרכיב פעיל שלא נוסה על ילד (וגם הזריק אותו שוב ושוב לילד כדי להוכיח שזה בסדר). היום היו זורקים את ג'אנר לכלא ושוכחים את המפתח, אבל בלעדיו היכן היינו היום? אם עולם הרפואה היה מתנהל מאז ומעולם כפי שהוא מתנהל כיום, היינו מדשדשים במקום ולעולם לא היינו מגיעים להישגים שהושגו. אני רואה את הדישוש הזה בהווה, וליבי נחמץ כי חושש לגורלה של רפואת המחר. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
נשאלת השאלה, מה אם יתברר שהתרופה למעשה יוצרת בעיה, האם יתבעו את מי שפיתח את התרופה? האם יתבעו את האירגון המדובר? אני לא זוכר אבל הייתה איזו תרופה שלפני כשנה עם אני זוכר נכון הורידו אותה מהמדפיים כי יתברר שהיא יוצרת בעיה, אני לא זוכר לא את הבעיה ולא את התרופה אבל אני כן זוכר את המקרה. נשאלת השאלה מה יקרה אם אותו חולה סרטן שיש לו עוד שנה +- לחיות ימות בתוך שבוע בגלל תרופה שלא ניבדקה כראוי |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כדי לענות לך, אני נזקק לשתי תובנות שלי על העולם: הראשונה, אין מאה אחוז ודאות לגבי שום דבר, הכל מוטל בספק, וזאת יוכל לומר לך כל שופט בית משפט, ועוד אנשים רבים אחרים שצריכים להכריע בנושאים הרי גורל. שנית, בכל צומת החלטה בין מספר אפשרויות, הדרך הרציונלית לקבל את ההחלטה היא לשקול את הסיכון מול הסיכוי עבור כל פתרון ופתרון. יש בידיך חומר שעל פניו יכול לרפא מחלה קשה. יקחו לך שנים של מחקרים עד שקולות הספקנים ידומו לכדי לחישה, וגם אז, יתכן שלאחר אלפים מטופלים מאושרים תפגוש את המטופל האלף ואחד שגיב לטיפול רע. בעולם יש כל מיני סוגים של חולים, בדרגות שונות של יאוש מכאבם, וזמן משוער לחיות. חלקם, נואשים למדי, סובלים מזה שנים יסורים קשים, וכבר אין להם יותר מדי להפסיד, כי חייהם אינם חיים. בהנתן שהם אכן חולים קשים או סופניים (עפ"י מדד כלשהו, נמוך מזה שבשימוש היום), ובהנתן שהתרופה הוכיחה את עצמה היטב בשלבי הבדיקה הראשונים ודחתה את הטענות הקשות ביותר כנגדה, בהנתן כל זה, יש להתיר לחולים הללו את הטיפול הניסיוני. על כל הניירת המשפטית עליה הם יחתמו, שהם מנסים על דעתם וצלילותם חומר שאינו בדוק סופית, אין מה להרחיב, חובה שזה יעשה ובקפדנות. אני רוצה דווקא להתייחס למילה "ניסיוני" בצירוף "טיפול נסיוני", מפני ששתי משמעויות שונות נופלות על אותה המילה, וחשוב להבחין בינהן. זהו אינו באמת ניסוי במובן הקלאסי של המילה, ואסור שלעולם יהיה כזה. בניסוי על חיית מעבדה, יתן החוקר מינונים בטווח רחב, עם הפרזות קיצוניות, על מנת לקבוע מהו המינון האופטימלי. ברור שחלק מהחיות ימותו כתוצאה מכך. על אנשים אתה לא *מנסה* את התרופה כמו על חיות מעבדה, חשוב לך קודם כל רווחתם, והיותם "מטופלים חלוצים" אינה מפחיתה את ערך חייהם. לכן לסיכום, אני חושב שיש לתת משקל רב יותר לסיכוי שטמון בתרופות חדישות, ולא להכנע לאימת הסיכון, אשר לעולם ירחף מעלינו. את הסיכוי הזה יש להעניק למי שזקוק לו יותר מכל, ושאשר עבורו הסיכון מהטיפול אינו רחוק מהסיכון ללא כל טיפול - חולים אנושים, כרונים וסופניים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ארז, אני מסכים לחלוטין עם הטיעון המרכזי שלך. נראה לי שזה חלק מתופעה חברתית-משפטית רחבה יותר שתקפה את החברה האמריקאית: האדם הפרטי נחשב מצד אחד לעצמאי ובעל שיקול דעת (בפניה ימינה ברמזור האדום, ובהגשת דוחות המס של עצמו), אבל מצד שני כתינוק חסר ישע לעומת חברות או מוסדות. הדוגמא הקיצונית היא סיפור הטרקטורונים עם הגגון: חברה מכרה טרקטורונים. אנשים ביקשו מהחברה להסיר אותם, והוסבר להם שהגגונים נועדו להגנה. החתימו אותם על הסכם שהם מבינים שללא הגגון הטרקטורון מסוכן בשעת התהפכות; כשזו קרתה, תבעו את החברה והיא הפסידה משום שהאדם "חשב שלא יקרה לו כלום" והחברה היתה צריכה לצפות את הסכנה. הגישה הזו מעודדת "ראש קטן" בכל מה שנוגע לבטיחות, ובגללה רופאים קובעים בדיקות שהן (כמעט) ללא שום ספק מיותרות; מה שכמובן מעלה את מחירי הרפואה לכולם, מייקר את הביטוח הרפואי, ובסופו של דבר הורג יותר אנשים. אבל לא ניתן לכוון את האצבע המאשימה אלי, וזה מה שחשוב. במחשבה שניה, הביטוי "הדוגמא הקיצונית" בו השתמשתי אינו יכול להיות מדויק בארץ שבה יש את קליפורניה. אני מנמיך אותו ל"אחת הדוגמאות". |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
קראתי פעם ראיון עם בעל מפעל לא גדול שמייצר סולמות. הוא סיפר שם שהוא מדביק על כל סולם לא פחות מ 27 מדבקות אזהרה שונות, שכן כל אידיוט שמציב את הסולם על רצפה רטובה, ללא משענת בטוחה, בעומס יתר וכו' תובע את יצרני הסולמות, והמושבעים נוטים להגן על האיש (עם המוח) הקטן ולפסוק לו פיצויי ענק. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מסתבר שיש אפילו מפעל רשמי לנפלאות הפסיקות האלה: |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
בספרו של מילטון פרידמן Free to Choose יש ביקורת נוקבת על עודף השמרנות של ה FDA. הסיפור המפורסם של התאלידומיד שאושר לשימוש באירופה אך לא בארה"ב (למרות שהוא לא אושר מסיבות שונות לגמרי מההשפעה שלו על עוברים) חיזק עוד יותר את הנטיה השמרנית הזאת. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הי ארז, אכן אנחנו מכירים (ישבנו פעם באותו חדר, אפילו). ועכשיו, אחד לאחד: א - לצערי אתה צודק. לא ערכתי סטטיסטיקות, אבל ללא ספק רופאים רבים אינם מתנהגים בצורה אנושית לחולים. זה נובע לדעתי מכמה סיבות. הכשרה לקויה (ובתחום הזה יש התקדמות מסוימת, רחוקה מלהספיק, אבל לפחות המודעות עולה), דוגמא גרועה מרופאים ותיקים יותר, ברירה של רפואנים ללא התחשבות במרכיב האנושי (באר שבע אכן מנסה להיות שונה בתחום זה), וגם שחיקה, שהיה ראוי לטפל בה, אבל במקום זה המערכת נוטה להתעלם ממנה, ואפילו להוסיף לשחיקה הרגשית באמצעות עומס מוגזם על הרופאים במקומות רבים. ב - עדיין מסכימה איתך. זה נכון במיוחד (או רק) לתרופות הבאות לטפל בזיהומים. ג - עם הפסקה הזו אני פחות מסכימה, למרות שלא אטען שהיא מופרכת. קודם כל, קיימים נסיונות להציע פתרונות שונים בתכלית למחלות סרטניות, ולא רק. (רק לשם דוגמא, טיפולים הורמונלים לסרטנים מסוימים, ובמיוחד אלה הספציפיים יותר). הקיבעון של המערכת לא טמון ברופאים, במקרה זה, אלא בעובדה שמדובר במערכות כלכליות, (חברות תרופות, בעיקר) שמוכנות לקחת סיכונים מסויימים אבל לא אחרים. הבעיה היא מערכתית ולא ברמת הרופא הבודד. בתי חולים ורופאים מעוניינים מאוד בשימוש בתרופות או בטיפולים חדשניים, ולא רק במכשור חדשני. העניין שלהם נובע לעיתים משיקולים זרים (פרסומים, הטבות כלכליות), לפעמים מחוסר אונים אמיתי מול חולים שאין משהו להציע להם, ולפעמים משילוב בין אלה לאלה. אבל בפועל בתי חולים מעוניינים לעמוד בחזית של הטיפולים החדשניים. דווקא בגלל שקל מאוד להכניס שיקולים זרים למערכת (דהיינו, כסף), קיימות מערכות בלימה לנטייה זו, כמו וועדת הלסינקי. אפשר להתווכח על המינון, אבל הצורך בוועדות כאלה ברור לי, אני מקווה שגם לך. ד - עוד פעם משחק של הרבה אינטרסים שקשה לקבוע מי מהם נכון יותר. ה- FDA אכן מערים קשיים מאוד משמעותיים על אישור תרופות, ובסטנדרטים של היום אפילו תרופות כמו דיגוקסין (שנמצאת בשימוש רחב מאוד) ככל הנראה לא היו עוברות את הסף. מצד שני, תקנות ה- FDA לא נקבעו באופן ארביטררי, אלא מסיבה. והסיבות היו אסונות אמיתיים עקב שימוש בתרופות שלא בוקרו דיו (אפשר ממש לעקוב אחרי התפתחות התקנות מול אסונות שקרו, אחד לאחד). גם אני חושבת שהקו היום הוא רחוק מידי, ותרופות חשובות ודחופות נמנעות מחולים (אגב, אפילו זה לא מדויק. קיימים הליכי אישור מהיר לתרופות שאין להן כיום תחליף מוצלח בשוק. כמו כן חברות התרופות רשאיות לתת תרופות נסיוניות לחולים בפרוצדורה מיוחדת לא רק על בסיס של מחקר double blind). מכל מקום, אולי באמת צריך לתקן את הקו, ולהפחית במשהו את התקנות החמורות, אבל מצד שני לא ניתן לבטל אותו לגמרי. לגבי הדוגמא האחרונה, אני יכולה להביא עוד כמה דוגמאות למהפכות גדולות ברופאה שקרו עקב שימוש לא אתי בחולים. אין מה לעשות, היום אנחנו מתייחסים אחרת לחיי אדם, וגם כאשר הדבר מעקב התפתחות רפואית, אנחנו מתייחסים לניסויים בחולים בזהירות רבה. לדעתי, לפחות, בצדק. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
את הבקשה שלי לרופף מעט את הפיקוח החונק של ה-FDA לא צריך לקחת לקיצוניות. אני מבין היטב שאסור לשווק לציבור הרחב רעל וכי יש להגן עליו מטיפולים לא בדוקים. אלא, שכמאמר הרמב"ם, דרך המלך היא דרך האמצע, וה-FDA בנסיונו להיות יותר צדיק מהאפיפיור, הוא אחד ממסתמי הקידמה הגדולים ביותר בעולמנו. אני גם מכיר היטב בחשיבותן של ועדות אתיות כועדות הלסינקי, אולם גם שם אני חושב שאל לקחת דברים לידי זהירות חסרת פרופורציה, שמשמעותה ניוון ואי עשייה בשם המוסר. הרי ככלות הכל, הפציינטים הם לרב אנשים בוגרים ובריאים בנפשם. במקרים בהם איכות חייהם נפגעת באופן קשה ממחלתם, יש לאפשר להם יותר לבחור, על אחריותם המלאה ותוך החתמה על טפסים משפטיים, לקבל טיפול אשר נבדק "רק" ב-85% ולא ב-100%. מניעה מפציינטים אפילו את הפוטנציאל במרפא חדש, היא לדעתי מעשה של התנשאות ממסדית, המתיימרת להחליט עבור החולה את גורלו. בודאי תביני כי רק חיזקת את דבריי בדוגמא שנתת לכך שה-FDA מזרז אישור מהיר לתרופות שלהם אין תחליף ראוי בשוק. קודם כל, אם ניתן לעשות נוהל מזורז ועדיין אנשים לא נופלים כמו זבובים, כנראה שאפשר בנחת להנהיג את אותו הנוהל על כל התרופות (ולהשלים את הבדיקות הדקדקניות והסופיות אחרי שהחומר כבר מצוי בשימוש ומציל חיי אדם). שנית, זוהי בדיוק הנקודה שלי לגבי כימותרפיה ודומותיה הגרועות. מכיוון שהן קיימות, ועובדות, אף תחליף הולם לא זוכה לפריוילגיות של נוהל אישור מהיר, ויש מגמה ברורה של חוסר ביקוש. עלה על דעתי כי זה גם נוגד את האינטרס הכלכלי של החברות העושות מיליונים מכימותרפיה לפתח מוצר אשר יבטל את הצורך בסיר הבשר שלהן. כל כך הרבה שיקולים כלכליים בנושאים כה אנושיים. נראה כי בימינו יש תוית מחיר על הכל, גם על כאב וגם על מוות. |
|
|
|
| חזרה לעמוד הראשי |  |
| מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים | |
 RSS מאמרים |
כתבו למערכת |
אודות האתר |
טרם התעדכנת |
ארכיון |
חיפוש |
עזרה |
תנאי שימוש
|
© כל הזכויות שמורות |