בתשובה לטלי, 15/09/02 4:20
 |
|
 |
||
|
||||
 |
כבר כמה זמן מציק לי הקו התוקפני שנוקט עיתון ''הארץ'' כלפי העוסקים במקצועות הרפואה. מתישהו בהיסטוריה האפלה לא היה הבדל מהותי בין רפואה לכישוף. בתקופות אפלות אלו כל מקרה שבטעות הצליח היה נחשב לנס. לאט לאט, ע''י מס' פריצות דרך מדהימות ועוד עשרות שנים של עבודה אפורה יותר הטנו את המשוואה לטובתנו. כעת כאשר אדם נכנס לניתוח הוא מצפה להצלחה. ברוב המקרים אכן הסיכוי לכישלון הוא קלוש. אחוזי ההצלחה של פרוצדורות רפואיות שונות גדלו כל-כך שאנשים נכנסים לניתוחים שאינם חיוניים לבריאותם. במצב זה, כל כישלון רפואי בולט שבעתיים. אבל לפחות לי נראה ברור שיהיו כשלונות. לפעמים בגלל טעויות אנוש, לפעמים בגלל רופאים שהם פחות מקצועיים, ולפעמים פשוט כי גוף האדם מורכב, ואנחנו עדיין לא יודעים עליו הכל. הנטייה של הנפגעים מתקלות אלו לחפש את מי להאשים היא טבעית ומובנת. הנטייה של העיתונות להתנפל על הרופא, המחלקה, בית-החולים ומשרד הבריאות בכל מקרה של תקלה נראית לי מזיקה. ייתכן שהפחד מתביעות והתנפלויות גורם לרופאים לשלוח את החולה לבדיקות מיותרות או אולי גם לבצע פרוצדורות מיותרות. יתכן גם שבתי חולים מעדיפים לא לקבל חולים לניתוחים מסוכנים אלא לומר שאין מה לעשות, הרי על חולה שמת לבד בבית לא יכתבו בעיתון. |
 |
 |
 |
|
|
|
||
|
||||
|
אכן, הרפואה הופכת להיות יותר ויותר רפואה מתגוננת, מה שבסופו של דבר פוגע בחולים (יותר בדיקות מיותרות, למשל, שבכל אחת מהן כשלעצמה יש סיכון מסוים, וגם בגלל משאבים מוגבלים, הארכת התורים בהמתנה לבדיקות). גם הנטייה ההיסטרית לתביעות נגד רופאים עשתה כבר נזקים ניכרים בארצות הברית (מחירי הטיפולים הם בשמיים, ורבים אינם יכולים לרכוש ביטוח רפואי), וישראל לצערי הולכת ומתקרבת למודל הזה. בארצות הברית עלות הביטוח המקצועי של רופאים היא עצומה, מה שמייקר את שירותי הרפואה ופוגע בסופו של דבר בכלל החולים. רופאים פורשים לעיתים מהמקצוע בגלל עלויות הביטוח. בגלל שילדים יכולים לתבוע את הרופא המיילד שלהם עשרות שנים לאחר הלידה (25 כמדומני), קיים כיום מחסור ניכר ברופאים מיילדים בארצות הברית. אז בסופו של דבר, האוכלוסייה נפגעת. בגלל שעיתונים עורכים השוואות סטטיסטיות לגבי שיעורי הצלחה בניתוח, מנתחים פוחדים לקבל חולים קשים או בסיכון גבוה (למרות שעבור החולה הבודד, הניתוח משפר את סיכויי לחיות). חבל. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הרבה זמן אני תוהה על הביטוי "בדיקות מיותרות" (בהקשר של "רפואה מתגוננת"). אולי תוכלי להסביר לי. ראשית, יש להבהיר רקע מסוים שאולי שנינו מסכימים עליו, אבל הוא לא מובן מאליו. במצב אידיאלי, החולה הוא זה שצריך להחליט אם ללכת לבדיקה כלשהי או לא, לאחר שהרופא הסביר לו את כל הידע הרלוונטי, כך שהחולה יבין הכל בערך באותה רמה כמו הרופא. במצב כזה, השאלה של "בדיקה מיותרת" בכלל לא מתעורר מצד הרופא. במציאות, זה כנראה לרוב לא אפשרי: מרבית הרופאים לא יכולים להסביר למרבית החולים, בפרק זמן סביר, את כל מה שרלוונטי, ובפועל הם יכתיבו לחולה את ההחלטה (למשל, יציגו לו את הבדיקה כדבר רצוי ללא ספק, או שבכלל לא יעלו לפניו את אפשרות הבדיקה). אפשר לדון ארוכות על תקינות המצב הזה, אבל לא זה העניין כאן. נניח שזה המצב, ולכן אפשר בכלל לדבר על "רופא שולח את החולה לבדיקה". במצב זה, כאשר שואלים האם בדיקה היא מוצדקת או לא, בעצם השאלה היא האם, במצב דמיוני שבו החולה מבין הכל כמו הרופא, החולה היה בוחר ללכת לבדיקה. בזאת אני כמובן מתעלם מהשיקול של עלות הבדיקה למערכת, ומצמצם את השאלה לזו של טובת החולה עצמו. אם כן, רופא מתגונן שלח חולה לבדיקה מיותרת X. משמע, הרופא חושב שהבדיקה X יכולה לחסוך לו תביעת רשלנות, או לסייע לו במקרה של תביעה כזו. אם זה המקרה השני (כלומר, התרחשה תקלה והחולה נפגע), אז הרי בדיקה X תעזור לרופא בהליך השיפוטי רק אם היא חלק מהפרוטוקול המקובל במקרה כמו זה של החולה - ואז זה אומר שגם רופא לא-מתגונן היה שולח את החולה לבדיקה, והיא אינה מיותרת. אני מניח שמדובר במקרה הראשון, שבו הרופא חושב שהבדיקה יכולה למנוע מלכתחילה את התקלה. מדוע, אם כן, זו "בדיקה מיותרת"? אני (ממשיך ו)מניח שהתקלה אותה היא עשויה למנוע היא בסבירות מאוד נמוכה, נניח אחד לעשרת אלפים, והבדיקה עצמה היא יקרה וכרוכה בסבל לחולה. האם ברור שבמצב כזה החולה היה בוחר לא לגשת לבדיקה X? הרופא מכריע לשלוח את החולה לבדיקה, כיוון שבהסתברות נמוכה זה יחסוך לרופא בעיה קשה (תביעה). עבור החולה יש כאן מחיר שאין לרופא, של אי-נוחות בבדיקה, אבל באותה הסתברות נמוכה יכולה להחסך לו בעיה עוד יותר קשה מזו של הרופא - מוות או נכות. אולי כשם שהרופא מעדיף במצב כזה לא לקחת את הסיכון, כך גם יעדיף החולה? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כאשר רופא מבצע החלטה הוא צריך לקחת בחשבון שני דברים: את החולה, ואת המערכת. אני חושבת שרפואה מתגוננת לא לוקחת בחשבון לא את זה ולא את זה, אבל לשם הדיון נוח לי להפריד. המערכת: מה לעשות שבעולם האמיתי המשאבים הם מוגבלים. אם כל חולה יקבל כל בדיקה, העלויות יהיו גבוהות ולבדיקות חיוניות יותר לא יישאר מקום. יותר גרוע, בגלל המשאבים המוגבלים, חולה שמקבל תור לבדיקה בא על חשבון חולה אחר שיכול היה לקבל תור לאותה הבדיקה. החולה האחר יכול להיות חולה שזקוק יותר לבדיקה, או לתרופה, או לניתוח... סכנה נוספת, טיפולים (במיוחד אנטיביוטיקות) מאבדים מהאפקטיביות שלהם כאשר השימוש בהם נעשה רחב. חיידקים מפתחים עמידות. שימוש באנטיביוטיקה מדור חדש יחסית היא אולי הדבר הנכון ביותר כרגע עבור חולה מסויים. אבל החולה הזה יסתדר גם עם אנטיביוטיקה אחרת. המחיר שישלמו על השימוש הלא קפדני בתרופות חולים אחרים - הוא מחיר גבוה יותר. הבעיה הראשונה ברפואה מתגוננת היא שהיא מסתכלת בזכוכית מגדלת על החולה הבודד, ולא מביאה בכלל בחשבון שיקולים מערכתיים. ושיקולים מערכתיים יכולים וצריכים להיות מתורגמים לחיים ולרווחה של הרבה חולים אחרים. בתי המשפט לא לוקחים את זה בחשבון. החולה הבודד: מבחינת החולה הבודד, בתי המשפט לוקחים בחשבון מחירים מסויימים שהחולה הבודד שילם, ומתעלמים לחלוטין ממחירים אחרים. אם נוצרה נכות או חלילה מוות - יש לזה תו מחיר. אבל כאב למשל לא מקבל תג מחיר כזה. האדם הממוצע מסכים לקחת סיכון מסויים קטן תמורת הקלה על כאב, למשל. רוב החולים יסכימו לבלוע כדור אקמול, למרות שבאחוז מסויים, על גבול הזניח, הם יכולים לסבול מפגיעה לצמיתות בכבד. אחוז ניכר מהנשים יבקשו לקבל הרדמה אפידורלית בזמן לידה, למרות שיעור מסויים של נכויות הנובעות כתוצאה מכך. בעולם של רפואה מתגוננת הרופאים לא ירשמו משככי כאבים לחולים. יש לזה מחיר פוטנציאלי (בבית משפט) ואילו לשיכוך הכאב כשלעצמו אין תג ניכוי מחיר. רופאים בעולם מתגונן ידאגו כל כך מסיכוי זניח של פגיעה בחולה, עד כדי הזנחה של רווחתו. |
|
|
|
| חזרה לעמוד הראשי | המאמר המלא |
| מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים | |
 RSS מאמרים |
כתבו למערכת |
אודות האתר |
טרם התעדכנת |
ארכיון |
חיפוש |
עזרה |
תנאי שימוש
|
© כל הזכויות שמורות |