בתשובה לתשע נשמות, 10/01/20 0:14
תגובה מהירה מאד 712579
מסכים עם הכל, עם מספר הסתייגויות.

- נראה לי שהדגם יותר חשוב מאשר הגיל של המטוס. למשל- ה A320 תוכנן היטב לנחיתה על המים, מה שתרם להעדר אבידות בנפש בנחיתה המפורסמת על ההדסון. אותו מטוס היה בן 10 ועם 16,000 המראות באמתחתו. במכוניות, בהן אני מבין יותר מאשר במטוסים, לדגם חשיבות בטיחותית הרבה יותר גדולה מאשר לגיל. אישוש חלקי לכך אני מוצא בכך שבדגמים הגרועים גם כמות ההרוגים פר תאונה גדולה בסדר גודל שלם מאשר בדגמים המוצלחים.
- לאור התכנון ההרבה יותר בטיחותי של הדגמים החדשים, ה 737 מקס מזדקר עוד יותר לרעה.
- אין ספק שהתחזוקה, איכות הטייסים, איכות בקרי הטיסה וכו' כולם גורמים תורמים, ובכל תאונה אחד מהם יכול להיות הגורם המכריע. בדרך כלל תאונה מורכבת מכמה תקלות מצטברות- גם טכניות וגם אנושיות. טייס מנוסה ואיכותי יכול להתגבר לפעמים על תקלות טכניות קשות‏1, וצוות אנושי גרוע יהפוך תקלה מינורית להתרסקות פטאלית‏2

________
1 סאלי על ההדסון. אחרי שקראתי על התרסקות טיסת אתיופיאן (ההתרסקות השניה של ה 737 מקס) קיבלתי את הרושם שלו סאלנברגר היה שם על ההגאים יש סיכוי טוב שהמטוס היה נוחת בשלום.
2 לדוגמה Pakistan International Airlines Flight 268 [Wikipedia] שהיתה יכולה להמנע בקלות גם על ידי צוות הטיסה וגם על ידי בקרי הטיסה.
תגובה מהירה מאד 712581
לפי התיאור שלך ב תגובה 712456 של מה שקרה שם גם סאלי לא היה מועיל. מה שעשה על ההדסון היה מעשה ממש מתבקש, ואני חושב שרוב הטייסים שצברו הרבה שעות ניסיון זה בדיוק מה שהיו עושים. לעומת זה לפי התיאור של האירוע באתיופיאן לא הייתה שום דרך לשלוט במטוס. אני חושב שגם קורס מיוחד למקרה כזה אם יקרה לא היה מועיל. אם אחרי שאתה מנתק את המערכת שכשלה אתה מגיע למצב שבו אי אפשר להזיז את הגה הגובה מה תעשה? תפקוד על כל הנוסעים לרוץ לזנב המטוס? (מדגדג לי באצבעות להכניס כאן שוב את הציטוט מדבריך אלי, שנראה לי כאן דווקא מאד מתאים, אבל אני מניח שמיציתי את העניין הזה, ואתגבר הפעם ומכאן ואילך על הדחף הזה.)
תגובה מהירה מאד 712585
לפי תיאור התאונה בויקי Ethiopian Airlines Flight 302 [Wikipedia] הטייסים השאירו בלי כוונה את המנועים בכוח מלא של המראה, מה שהגביר את הכוחות האווירודינמיים על מייצב הגובה אשר מנעו מהם לסובב את הגלגל. לו היה שם איזה סאלנברגר אני מנחש שהוא היה מוצא איזה פתרון. אני לא טייס ואולי אני מדבר שטויות, אבל אולי אפשר היה להוריד כח מנוע ולהוציא מחדש מדפים?
תגובה מהירה מאד 712586
אנחנו נכנסים כאן לשאלות שאיני יודע את התשובה להם. אמרת שאי האפשרות לנתק את הגה הגובה מהמערכת האוטומטית מתרחש עם העלאת המדפים, אבל האם הורדתם גורמת להחזרה של האפשרות הזאת? האם המידע הזה אמור להיות ידוע לטייסים? המנועים פועלים בכוח מלא (או כמעט מלא) מההמראה ולכל אורך הטיפוס עד שהמטוס מגיע לגובה השיוט. האם הסילון שלהם פונה לכיוון הגה הגובה ומגביר את הכוחות שמקשים על הזזתו ממצב שווי המשקל? ואם כן, האם די במצב שבו אין הם פועלים כדי לתת אפשרות להזיזו? במצב רגיל של טיסה כאשר רוצים להגביה את אף המטוס מוסיפים כוח למנוע. אולי במקרה הזה כאשר התברר לטייסים שבגלל חוסר אפשרות לשלוט בהגה הגובה האף מתעקש לא לעלות, היו צריכים להוריד את כוח המנוע וגם להוריד מדפים אפילו ללא קשר לשאלה אם זה יעזור להם לחזור ולשלוט בהגה הגובה, ואולי אפילו להפעיל את מעצורי האוויר כדי להקטין את מהירות הצלילה. איני יודע את התשובות לשאלות האלה, ולכן אולי נחפזתי באמירתי שגם טייס מקצועי יותר לא היה מועיל. המטוס הזה, לפי התיאור, תוכנן להתנהג בצורה מוזרה ביותר, אך איני מכיר את כל פרטי המוזריות שלו.
תגובה מהירה מאד 712582
האם יש לך מידע לפיו ה A320 תוכנן היטב לנחיתה על המים, או שאתה מסיק זאת מתוצאות האירוע הספציפי?
תגובה מהירה מאד 712584
מתוך water landing [Wikipedia]
Some aircraft are designed with the possibility of a water landing in mind. Airbus aircraft, for example, feature a "ditching button" which, if pressed, closes valves and openings underneath the aircraft, including the outflow valve, the air inlet for the emergency RAT, the avionics inlet, the extract valve, and the flow control valve. It is meant to slow flooding in a water landing.
תגובה מהירה מאד 712587
כתבתי באיזו שהיא תגובה שהעובדה שבתוך המטוס ישנו ציוד הצלה של חגורות הצלה ודוברות מתנפחות מצביע בפרוש על כך שהמתכננים מביאים בחשבון אפשרות שהוא יגיע למים, והציוד הזה יעזור להציל חיים. המידע שהבאת עכשיו מוסיף עוד חיזוק לטענה הזאת. התכנון נעשה תוך מחשבה להגדיל את הסיכוי לשרידות המטוס אם ייאלץ לנחות על המים. הטייס אמור להכיר את תכונות המטוס וייתכן שסאלי היה מודע למידע הזה.
אני בכל זאת רוצה לחזור לדבריך הראשונים לפיהם הטייס פעל בניגוד לנוהל. שאלתי בתגובה קודמת מה היה על הטייס לעשות לו המטוס היה בגובה 100 מטר ואמרת שהוא לא היה בגובה כזה. אבל נניח שכן היה. האם נחיתה על המים במקרה כזה היא "בניגוד לנוהל"? קשה לי להאמין שתענה שלפי הנוהל הוא צריך לעשות איזה משהו אחר. ונניח היה בגובה 200 מטר? כמדומני גובה המטוס במקרה שלנו היה 600 מטר והטייס העריך על סמך ניסיונו שהסיכוי להגיע לשדה תעופה קרוב לא קיים. אם הטיס מעריך כך את הסיכוי, הוא צריך לבחור מקום אחר לנחות בו. לו היה איזה כביש רחב וישר קרוב אליו, אולי הוא היה צריך לנחות עליו, וכבר היו דברים מעולם, אם כי ככל היודע לי לא עם מטוס גדול. אבל מה שיש שם זה רק שכונות מגורים. המקום הכי נוח לחיתה הוא על המים ועובדה (שהתחזקה עתה) היא שמתכנני המטוס נתנו את דעתם למקרה של נחיתה על המים. לכן הנחיתה על המים הייתה במקרה זה בדיוק הנוהל.
תגובה מהירה מאד 712591
לשאלתך על כביש רחב, יש שני כבישים מהירים ורחבים מערבית להדסון שעוברים סמוך לשדה התעופה (הקטן) טיטרבורו. כביש 80 מזרח-מערב, וכביש 95 (NJ Turnpike שמופיע בפתיח של פרקי הסופראנוס) צפון-דרום. משניהם אני חושב ש-‏95 הוא הכי ישר באזור אבל זה כביש עמוס ביותר, עם המון משאיות.
תגובה מהירה מאד 712593
מה יעזור כביש רחב כשיש לך שתי דקות שלא מספיקות לפנות אותו ממאות מכוניות?
כדי לסכן עוד מאות אם לא אלפי אנשים בהתרסקות של מטוס מלא דלק על הראש שלהם?
תגובה מהירה מאד 712595
אז הלכתי לדו"ח התאונה של ה NTSB

ראשית עניינו אותי תוצאות הסימולציה (עמ' 49-50):
הסימולציות בוצעו בין 14-16 באפריל, שלשה חדשים אחרי התאונה, ולא כפי שתואר בסרט, במרכז האימונים של איירבאס בצרפת. הסימולטורים תוכנתו לחקות במדויק את תנאי הטיסה הספציפית. הטייסים תודרכו מראש לגבי התמרון שיצטרכו לבצע טרם כניסתם לסימולטור. בזמן הסימולציה הטייסים ביצעו את הצ'קליסט של אבדן שני מנועים אחרי שאיבדו דחף, והסתמכו על הכשרתם וניסיונם כדי להשלים את המבחן.
בוצעו שלשה תסריטים:
1. נחיתה רגילה על מסלול 4 בלה גרדיה שמתחילה מגובה 1000 ו 1500 רגל.
2. ניסיון נחיתה בלה גרדיה או טיטרבורו אחרי פגיעת הצפורים, גם כשהסימולציה מתחילה מכל תהליך ההמראה ממסלול 4 בלה גרדיה, וגם כאשר הסימולציה מתחילה מנקודה קצת לפני פגיעת הצפורים.
3. נסיונות נחיתה על ההדסון כשהסימולציה מתחילה מגובה 1500 רגל במהירות 200 קשר‏1.

בתסריט הראשון כל הטייסים הצליחו להנחית את המטוס.

בתסריט השני בוצעו 20 ניסיונות מהנקודה קצת לפני פגיעת הצפורים, מהם חמישה נזרקו בגלל נתונים לא טובים או תקלות בסימולטור. מ 15 הנסיונות שנותרו
ב 6 הטייס ניסה לנחות על מסלול 22 בלה גרדיה- מתוכם רק 2 הצליחו.
ב 7 הטייס ניסה לנחות על מסלול 13 בלה גרדיה- מתוכם 5 הצליחו.
ב 2 הטייס ניסה לנחות על מסלול 19 בטיטרבורו- מתוכם אחד הצליח.
בנסיונות האלה הפניה המיידית שביצעו הטייסים לא שיקפה את את תנאי העולם האמיתי, בהם נדרש זמן כדי להכיר בהיקף אבדן הדחף ולהחליט על כיוון פעולה.

ניסיון אחד בוצע לנחות על מסלול 13 בלה גרדיה עם השהיה של 35 שניות מרגע פגיעת הצפורים, כדי להתאים לתנאי העולם האמיתי, והנחיתה לא היתה מוצלחת.

14 נסיונות בוצעו בתסריט השלישי, מהם 2 נזרקו בגלל נתונים גרועים.
12 הנסיונות הנותרים בוצעו שווה בשווה בשלוש קונפיגורציות מדפים שונות, כולל זו שסאלי בחר.
ב 11 מתוכם זוית מסלול הטיסה בזמן הנחיתה היתה בין 1.5%- ל 3.6%- (של סאלי היתה 3.4%-), גדולה מהזווית המוצעת של 0.5%- בנוהל הנחיתה במים. רק באחת, שבוצעה ע"י טייס המבחן של איירבאס, ובה הוא השתמש בטכניקה מיוחדת של איזון המטוס בגובה מטר או שניים מעל המים וניצול אפקט הקרקע להורדת מהירות, היתה זווית של 0.2%- בלבד.

המסקנות שלי:
- אם טייסים שתודרכו מראש ופנו מייד עם פגיעת הצפורים הצליחו לנחות בשלום רק במחצית המקרים, נראה שהנסיון הבודד עם השהיה של 35 שניות היה רק לצורך סימון וי, כי אם ללא השהיה רק מחצית הנסיונות הצליחו ברור שאחרי ההשהיה אין סיכוי להגיע בשלום לאחד ממסלולי הנחיתה.
- לאור הגבוליות של המקרה, אני חושב שטייס פחות מנוסה, ובלי נסיון בדאיה, היה יכול בקלות להעריך שהוא יכול לחזור, ולהתרסק.
- לאור תוצאות הסימולציה נראה לי שיש סיכויים גבוהים שגם אותו טייס אוטונומי מתגובה קודמת שלך לא היה מצליח להנחית את המטוס בשלום על אחד המסלולים.

לגבי הצ'קליסט (הנוהל) של אבדן שני מנועים (עמוד 52):
איירבוס אמרה שהיא תכננה את הנוהל לאבדן שני מנועים לגובה של 20 אלף רגל, ולא תכננה צ'קליסט לאיבוד מנועים בגובה נמוך (הפגיעה במנועים היתה בגובה 2818 רגל). הצ'קליסט כולל שלשה חלקים. בגלל הגובה הנמוך וקוצר הזמן הטייסים של טיסה 1549 הצליחו להשלים רק את רוב שלבי החלק הראשון.

המסקנה שלי:
אתה צודק. ההחלטה לנחות על ההדסון לא היתה בניגוד לנוהל, וההחלטה לנטוש את הנוהל ולהתמקד בנחיתה היתה טבעית.

למרות שלא הגיע לשלב הזה בנוהל, הקפטן הצליח לשמור על מהירות קרובה למהירות הגלישה האופטימלית, ולקבל החלטות נכונות נוספות (להפעיל גנרטור, מדפים שלב 2, מהירות מתאימה אחרי הורדת מדפים)

לגבי הציוד של המטוס לנחיתה על המים:

המטוס הספציפי היה מצויד באמצעי נטישה על המים (רפסודות הצלה וחגורות הצלה) שלא היה מחוייב בהם לפי התקנות כי נתיב הטיסה שלו לא היה ברובו מעל מים. עם זאת מתוך 150 הנוסעים רק 5 נוסעים לקחו איתם את חגורות ההצלה שמתחת המושב שלהם, עוד 5 לקחו חגורות הצלה ממושבים אחרים, ועוד 21 קיבלו חגורת הצלה מהמטוס אחרי הנטישה.

לגבי ההחלטה של הטייס לא לחזור ללה גארדיה:

בראיון בפני ה NTSB הטייס אמר שעל בסיס הנתונים של מצב המטוס הוא החליט שלא ניתן לחזור ללה גרדיה. כן הוא ציין שהחלטה לחזור ללה גרדיה היא בלתי הפיכה, ואם היה מנסה לחזור ללה גרדיה ולא מצליח לא היו לו אפשרויות נחיתה אחרות. הוא לא היה יכול להרשות לעצמות לקבל החלטה שגויה, והיה לו בטחון שהוא יוכל להנחית את המטוס בהצלחה על המים.
לגבי טיטרבורו הקפטן אמר שהם היו "רחוקים מדי, נמוכים מדי ואטיים מדי".

___________________
1 מטרת הנסיונות האלה היתה לבחון האם טייסים מצליחים להנחית את המטוס על ההדסון לפי הנחיות הנחיתה על המים, שהיו אמורות לשמור על גוף המטוס שלם. בפועל עקב זווית גדולה יותר, נפגע החלק האחורי של המטוס וקיבל מים, ולא ניתן היה לפתוח ולהשתמש במגלשות האחוריות.
תגובה מהירה מאד 712596
אני חושב שבמידע שהבאת הפרט הכי חשוב הוא אותה אי הפיכיות שעליה דיבר הטיס בראיון, שעליה גם כתבתי באחת מתגובותיי בנושא. עליו לקבל החלטה מידית. הוא לא יכול לעשות סימולציות, ואין לו מחשב שקובע במהירות את הסיכוי להגיע לאחד המסלולים. הוא צריך להעריך את הסיכוי על סמך ניסיונו ותחושותיו. אם יחליט לחזור והתברר שאי אפשר, אין לו מקום מתאים לנחיתה. לכן החלטתו הייתה נכונה. נראה לי שבסרט ניסו לעשות דרמה כדי להפוך אותו למעניין, בכך שבנקודת זמן מסוימת בחקירה הובע פקפוק בהחלטתו. קשה לי להאמין שכך באמת היה, והקטע הזה בסרט, כפי שכבר כתבתי, די הרגיז אותי.
אגב, בגווגל ארת' יש פליית סימולטור וניסיתי לראות אם אני מצליח לנחות ללא מנוע לאחר המראה ממסלול 4 ופנייה שמאלית עד גובה 3000, בערך מהמקום שבו דווח על פגיעת הציפורים. אפשר בסימולטור הזה לבחור אחד משני מטוסים, האחד מטוס קל והשני f16‏1 שבו בחרתי. במהירות 300 קשר‏2 אני מצליח לנחות הן במסלול 22‏3 הן במסלול 13 והן בטטרבורו או במסלול 19. מסתבר ש 35 שניות הן בסימולציה הזאת כמו נצח. אם המטוס ממשיך בפנייה המתונה שמאלה כמתוכנן אי שום סיכוי להגיע חזרה ללגרדיה. לעומת זה בטטרבורו זה לא משנה כי ממילא מדובר באותו כיוון, והזמן הזה לא משנה שום דבר בניגוד למה שמוצג בסרט.

1 יצא לי פעם "לטוס" בפליית סימולטור של f16 של חיל האוויר, וממש לא מדובר באותן תכונות כמו בסימולטור הזה.
2 זו מהירות הרבה יותר גבוהה מהמהירות שבה היה אותו מטוס במקרה שלנו, אבל מדובר במטוס עם תכונות אחרות וזה אולי מסביר.
3 זה בעצם אותו מסלול ממנו המריא המטוס (4) אבל בכיוון הפוך.
תגובה מהירה מאד 712597
את ציוד ההצלה במטוס הזכרתי לא כדי לבדוק עד כמה עזר במקרה שלנו אלא כדי להראות שמביאים בחשבון אפשרות שהמטוס ימצא בסופו של דבר את מקומו במים.

חזרה לעמוד הראשי המאמר המלא

מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים