בתשובה לשוקי שמאל, 01/05/19 15:57
 |
|
 |
||
|
||||
 |
ברור שחדר המיון לא תוכנן לעומס שהוא חווה, ושעוד תקציבים ותקנים היו יכולים לשפר משמעותית את התהליך. גם הגיוני בעיניי שהמצב הנוכחי מעורר לפעמים התפרצויות של רוגז ואלימות. אבל אני לא נתקלתי בהתפרצויות כאלה בנקודת המדגם היחידה (והאולי לא מייצגת) שהיתה לי, למרות התנאים הקשים. |  |
 |
 |
|
|
|
||
|
||||
|
אז, זהו שאני חושב שהבעיה יותר יסודית וקשורה לסדרי עדיפות. אתמקד ל-2 נקודות א. ברור שחלק די גדול מן הפונים לחדר המיון, כלל לא נזקקו לשירותיו המתקדמים של ביה"ח. הם יכלו לקבל טיפול מספיק טוב בחדרי מיון קטנים במרפאות. מובן שבראייה כלכלית של יעילות מירבית, עדיף לרכז את כל הפונים למספר קטן של חדרי מיון גדולים, כאשר הכי טוב הוא שהחולים מחכים לחדר המיון ולא להיפך. ב. בזמנו (2010) אאל"ט חדר המיון בכרמל נועד לשמש כחדר מיון לשעת חרום. ליד חדר המיון הפעיל היה מרחב הרבה יותר גדול ובו עמדו ציוד ומיטות מוכנות וריקות לשעת הצורך. מטעמי חיסכון, כנראה כל המרחב הזה עמד ללא שימוש. אני לא יכלתי להמנע מלחשוב, שאם כבר יש לך את המקום, חייבת להיות אופציה קצת יותר מוצלחת מאשר לסגור אותו ולהותירו בטל. מבעד לחור בגרוש ברור שהאופציה שנבחרה היא המועדפת והחסכונית ביותר. כל עוד, עניין רמת השירות שמקבל אדם בשעת מצוקה (לא הרמה הרפואית, אלא זמן המתנה, הפרטיות, תנאי סביבה, העדר לחץ) אינו בסדר עדיפות גבוה של חלוקת כספי הציבור, ימשיך האשפוז בבתי החולים לרחף גבוה גבוה בשמי היעילות והחיסכון. לראות כאן בעיית תקציב, מפספס את לב העניין. מערכת הבריאות ידועה כמערכת שלעולם לא יודעת שובעה ברמת התקצוב. כל סכום שתעביר למערכת ישלל ממקום אחר. מה שחסר פה הוא הבנה שיש צורך להרים מאד את הרף של מה שאנו רואים בחזקת שירות מינימלי אך מספיק. אם מגדירים תפוסה מירבית לחדר מיון, זה צריך להיות מספר משמעותי, שמעבר לו סוגרים את חדר המיון ולא מספר דינמי כמו הקו האדום של גובה הכנרת. אתם צודקים בהערותיכם, על הרמה הגבוהה ועל הכיסוי הרחב של הטיפול הרפואי בישראל. אבל אנשים ששילמו את מס הבריאות ואת כל מיני המשלימים, לא צריכים לקבל שירותי רפואה שונים באופן בסיסי ממי שיש לו ביטוח פרטי, כאשר יש להם דלקת ריאות ולא סרטן בכבד למשל. למשל זמן ההמתנה לטיפול לא צריך להיות שונה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
למה בעצם "אנשים ששילמו את מס הבריאות ואת כל מיני המשלימים, לא צריכים לקבל שירותי רפואה שונים באופן בסיסי ממי שיש לו ביטוח פרטי"? ומה לגבי כאלה שלא משלמים בכלל מס בריאות (עקרות בית, למשל)? ברור שכאשר מדובר ברפואת חירום (תאונת דרכים, התקף לב, שבץ מוחי) אז אסור שזמן ההמתנה יעלה על תוחלת החיים הנקודתית של הנזקק, ולא משנה איזה כיסוי ביטוחי יש לו. אבל כאשר מדובר במקרה פחות דחוף, כל הרעיון בביטוח רפואי פרטי הוא ההבדל בשירות. אם לא היה הבדל, אז למה שמישהו ירצה לעשות ביטוח פרטי? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
"אם מגדירים תפוסה מירבית לחדר מיון, זה צריך להיות מספר משמעותי, שמעבר לו סוגרים את חדר המיון ולא מספר דינמי כמו הקו האדום של גובה הכנרת" לא מבין. סוגרים את חדר המיון, ואז מה? מפנים חולים לבית חולים אחר? עבור חולים מעטים זה גזר דין מוות, והרבים שיעמדו בגזירה, תוך שעה סותמים את בית החולים האחר. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
א. התהיה שלך מתחברת לשאלת ה"קריסה". אני מתנגד למונח הזה משום שהוא מנבא סגירת המערכת ברגע מסויים. מה שלמעשה קורה הוא ירידה קבועה ומתמשכת ברמת השרות. ב. יש שני אופנים שבו בתי חולים יכולים לעבוד. האופן הראשון הוא מצב חרום בו הלקוחות זורמים למוסד ללא שליטה והצוות עושה כמיטב יכולתו לעזור למי שהוא יכול (חשוב על תמונת הפצועים השוכבים על אלונקות ברחובות של אטלנטה בסרט חלף עם הרוח). האופן השני הוא של מוסד המספק שרות, כאשר השאיפה היא להגדיר סטנדרד מינימלי של רמת שרות שכל לקוח יקבל. ג. הבעיה היא שההבדל היחיד בין שני האופנים בבתי החולים הציבוריים בארץ הוא בכמות החולים. לכן אמור מעתה לא "קריסה" אלא המצאות באופן קבוע ומתמשך במצב חרום. ד. בבתי חולים אנשים מתים וצריך להפסיק להשתמש בנימוק הזה כחרב מאיימת. השאלה היא איך מנהלים עניין זה כך שמה שפחות חולים ימותו ללא צורך. המצב גם היום לא שונה הרבה ממה שתארת. כאשר חדר מיון מסויים "נסתם", החולים מופנים לבתי חולים אחרים, רחוקים יותר. האם כמה מהם גם נפטרים בגלל זה? אני משער שכן. ה. בגלל שבתי החולים לא עובדים עם סטנדרטים מינימליים של שירות, תמיד אפשר לחשוב שחולים לא נפטרו בגלל גיל או מחלה, אלא בגלל רשלנות רפואית. מצאנו את האשם, אפשר לעבור הלאה (לבתי המשפט לפעמים). ו. אם המערכת הציבורית תמשיך לעבוד קבוע במוד חרום היא לא תקרוס בבת אחת, אלא תתנוון. מי שיוכל להרשות לעצמן יעבור לרפואה בתשלום ובתי החולים הציבוריים יגישו לחולי סרטן מרק עוף. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני חושב שמוסכם שרמת השירות הרפואי בארץ היא מצוינת. בקופות החולים הזמינות של רופאי המשפחה ורופאי הילדים גבוהה. מחירי התרופות מצחיקים. בבתי החולים הרופאים מקצועיים, הצוות הפרה רפואי מיומן, וכולם נותנים את הנשמה. תיכף אגיע לבעיות, אבל קודם נתונים השוואתיים: מהנתונים ההשוואתיים עולה שמערכת הבריאות הישראלית יעילה בטירוף, אבל עובדת על הקצה. התשתית הרפואית דלה, ומועסקת באינטנסיביות. ההוצאה לנפש על בריאות נמוכה מממוצע OECD אבל למרות זאת תוחלת החיים גבוהה מממוצע OECD, ותמותת התינוקות (עד גיל שנה) נמוכה מממוצע OECD. שיעור מיטות האישפוז לאלף נפש נמוך בהרבה מממוצע OECD (כ 3.0 לעומת 4.7), אבל שיעור התפוסה הגבוה (שני רק לאירלנד), וזמן ימי שהייה ממוצעת באשפוז כללי הרבה מתחת לממוצע מאפשרים לבתי החולים לקבל את כל החולים1. שיעור מכשירי MRI ו CT למיליון נפש הוא רק שליש(CT) ואף פחות (MRI) מממוצע OECD, נתון נמוך להפליא. אבל בזכות שמספר הבדיקות פר מכשיר כפול מממוצע OECD, שיעור הבדיקות לנפש מתקרב לממוצע OECD (ב CT, אבל לא ב MRI) מספר הרופאים לנפש לא כל כך נמוך, רק מעט מתחת ממוצע OECD, אבל מספר האחיות לאלף נפש נמוך במיוחד- 5.0 לעומת 9.3. אצל הרופאים בולט במיוחד השיעור הנמוך של מסיימי לימודי רפואה בארץ. ועכשיו לבעיות: - הזמינות של הרופאים המומחים נמוכה: המצב הנוכחי הוא של המתנה ארוכה לתור אצל רופאים מומחים בקופה, או תשלום עבור תור מהיר. אני חושב שלא קל לפתור את הבעיה הזאת. מי שזה מאוד חשוב לו שישלם 800 ש"ח ויקבל תור מהיר. זו בעיה לא חמורה. השירות של הרופאים המומחים הוא מעולה גם בתורים של קופות החולים וגם בתורים הפרטיים. ראיתי גם שהתורים בקופה לרופאים בעלי השם הם ארוכים להחריד אבל לרופאים שעדיין לא בנו לעצמם שם התור לא נורא. אז או לשלם, או לחכות, או להתפשר על רופא שהוא לא מנהל מחלקה (ו<קישור https://youtu.be/5VREJfswzQE?t=55 אשת מהנדס). - בתי החולים, כפי שציינת, עובדים (בחלק מהמחלקות) במצב חירום כל הזמן. זה יוצר מספר בעיות בשטח: 1. החולים מרגישים (לפעמים בצדק) שלא מתייחסים אליהם. בין אם זה נכון או לא, התחושה היא הבעיה בפועל. מחקרים מראים שתשומת הלב והאמפטיה שמראה הרופא לחולה משפרים את מצבו של החולה (בדומה לפלסבו). יש תשומת לב בשנים האחרונות לניכור בין הרופא למטופל, ונראה שהפתרון בדרך. ראה תגובתו של סטודנט לרפואה על אחת מהכתבות: "...כתגובה לחלק מהתגובות הקודמות ולאלו העתידות לבוא, אבהיר- המסננות עובדות היטב- מחצית מציון הקבלה ללימודי רפואה מורכב ממבחני אישיות, סימולציות, ראיונות, אינטראקציות קבוצתיות ועוד. במהלך לימודי הרפואה ישנם שיעורי ספרות, תקשורת, פסיכולוגיה, סוציולוגיה, פילוסופיה ועוד, כיד הדמיון הטובה עליכם. בנוסף, ישנן פגישות קבוצתיות אחת לשבועיים בנושא המפגש הרפואי עם הפציינט, אמפתיה, הקשבה, סקרנות, סבלנות, רכישת אמון וכיו"ב.. הסטודנטים משתתפים בסימולציות מול שחקנים המדמים פציינטים בסיטואציות פרובלמטיות, ולאחר מכן מקבלים משוב מהשחקן ומאיש מקצוע. אנו נדרשים לקרוא חומר לא מועט בנושא היחס בין הרופא למטופל. כל מה שסיפרתי עד כה הוא יחסית חדש, עניין של מספר שנים, לכן רוב הרופאים שאתם עדיין רואים במערכת הם מהאסכולה הישנה, אך ישנו שינוי והוא הופך יותר ויותר מורגש." 2. האם נוצרים מקרים של רשלנות בגלל העומס? אני לא יודע. בחדרי המיון הפציינטים מתקבלים על פי הדחיפות של המקרה שלהם. לכן אלו שמחכים שעות כנראה לא סובלים בינתיים מהחמרה, אלא רק מעצם ההמתנה. מעולם לא נתקלתי ביחס מזלזל מצד רופאים. מה שכן נתקלתי בו הוא שהרופא המומחה במחלקה, בזמן סיבוב הבוקר, עסוק בעיקר בללמד את פרחי הרפואה שמלווים אותו ולא מתייחס לחולים בתשומת לב. ראה הסעיף הקודם. הבעיה העיקרית אם כך היא מחסור בתשתיות. עוד קצת מיטות אישפוז, עוד מכשירי MRI, והלחץ יירד. בעיית המחסור באחיות היא פצצת זמן והממשלה חייבת להפנות אליה תשומת לב ומשאבים. זה שביטלו את מוסד האחות הבית ספרית הוא לדעתי מחדל. בעניין הלחץ במיון, אני חושב שחלק מהפתרון יכול להיות גם בניית והרחבת מרכזי רפואה דחופה במסגרת קופות החולים, מחוץ לבתי החולים. כיום ההפניה למיון של מקרים דחופים היא כמעט אוטומטית בהיעדר פתרונות אחרים. מרכזי רפואה דחופה יכולים לטפל בשברים, לדוגמה, ומקרים דחופים נוספים שאינם דורשים אשפוז, לפי שיקול דעת רפואי2. __________ 1 באחת הלידות של אשתי הפנו אותנו לבית חולים אחר מחוסר מקום, אבל זה בזכות המוניטין הגבוה של בית החולים המסוים בלידות, שהתפרסם גם בעיתונות, ושגרם לביקוש גבוה במיוחד לשרותיו. 2 אני לא מומחה אבל אני משער שרופאים יכולים להפנות למרכזי רפואה דחופה חולים שצריכים מנות דם או חמצן בדחיפות, אבל לפי שיקול דעתם לא יזדקקו לאישפוז. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
2 אני מצרף את ההתרשמות המאד חיובית שלי (ושל משפחתי) ממרכזי הרפואה הדחופה. בשנים האחרונות פקדנו אותם לא פעם - גם אם לא בעיקר עם ילדות פעוטות - ויתרונותיהם על חדרי מיון ברורים מאד. זמן השהייה שם קצר הרבה יותר, ובעיקר אתה מונע את חשיפת הילד לשעות ארוכות במסדרונות בית החולים מלאי החיידקים המדבקים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
עוד קצת מיטות אשפוז? חסרות אלפי מיטות אשפוז. בתוך המושג "מיטות אשפוז" כלולים גם תקני רופאים ואחיות. מערכת האשפוז במצב טוב? אולי אתה צריך ליזום איזו מחלה ולהתאשפז במסדרון. נתון נוסף: ההוצאה הפרטית על בריאות היא הגבוהה ביותר באירופה. יש עדיין על פי הדו"ח מספר גבוה של רופאים לנפש, אבל האם זהו גם המספר במחלקות האשפוז. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
בביקור האחרון שלי בארה"ב אושפזתי בבי"ח קטן. שמתי לב שיש צוות לא קטן של אחיות/אחים מוסמכות (שכל אחת מופקדת על כמה מטופלים), אחיות סייעות, ועוד צוות סייעות שאינן אחיות. ובכל זאת האחיות התנצלו על מחסור בכ"א. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני חושב, מקווה, שהפתרון למצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות יבוא מכיוון האשפוז בבית. ב-2014 הזכרתי בחטף (תגובה 633944) את טענתו של בנימין מוזס שזה הכיוון הרצוי לריפוי תחלואי מערכת הבריאות. בשנה האחרונה נראה שזה תפס סוף סוף - יש פיילוט באחת מקופות החולים, ולפי כתבות במרקר זה נכנס למצע של כל מיני מפלגות לקראת הבחירות. על פניו זה פתרון קסם: גם נוח יותר לרוב גדול של החולים, גם טוב יותר בריאותית, גם חוסך המון כסף; אני מניח שיש אתגר לוגיסטי מסוים כדי שניצול הרופאים והאחיות יתחרה עם זה של בית חולים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני לא חושב ש"קריסה" אומר סבירת המערכת ברגע מסוים, אלא הידרדרות מהירה, מה שיכול לקרות גם מתוך ירידה קבועה ומתמשכת או מצב חרום "יציב". אני עדיין לא מבין את תוכן הצעתך "אם מגדירים תפוסה מירבית לחדר מיון, זה צריך להיות מספר משמעותי, שמעבר לו סוגרים את חדר המיון". לפי מה שאתה אומר ב-ד כבר היום זה קורה. או שאתה אומר שהיום זה עניין להחלטה אד-הוק והיית רוצה שזה יהיה קריטריון קשיח? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
השאלה שלך היא במקום. התשובה היא שבודאות אני לא יודע. נדמה לי שהיום חדרי מיון לא רשאים לסרב לקבל מישהו שמגיע. מה שקורה בפועל הוא שכאשר המחלקות הפנימיות מלאות או כאשר מספר הממתינים למיטה בחד"מ עולה על גדותיו, פונים לחברות האמבולנס ומבקשים שלא יביאו יותר חולים לחד"מ. לדעתי, אין אפילו קריטריון מסודר. זו החלטה של מנהל חדר המיון או מישהו מעליו. זו החלטה המאפיינת בי"ח שנמצא במשבר/חרום ולא החלטה של מוסד שתפקידו לספק שרותים מפוקחים בעתות שגרה. הבעיה שלי אינה בעניין הקשיחות/גמישות אלא בעניין טיבו של הקריטריון. אני לא חושב שתפקידו של בי"ח כלשהו הוא לתת מענה לכל חולי ישראל (זה תפקידם של משרד הבריאות והביטוח הרפואי). תפקידו של ביה"ח הוא לספק שירות קבוע וברמת זמינות סבירה של אנשי צוות ואמצעים. זה דבר שונה לגמרי ממה שנעשה ומדובר בקריטריון הרבה יותר גבוה ומכביל. מטרת הקריטריון היא להבטיח שכל חולה קיבל שירות לפחות ברמה שהוגדרה (כך שאינה מסכנת את בריאותו של אף מאושפז). ה"קריטריון" שנוהג היום הוא מצב של רגע לפני שהחולים וקרוביהם מתחילים להרוג בצוות או זא"ז. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הבנתי. זה הגיוני, אבל עקומת הביקוש לרפואה דחופה היא סטוכסטית. אפילו בתנאים של מערכת בתי חולים מתוקצבת בנדיבות, יקרה בתדירות מסוימת שיהיה צריך לבחור בין התפשרות על סטנדרט הצפיפות לבין שליחת חולים למותם - כי בעיתוי מסוים כל בתי החולים באזור מלאים, או שמדובר בבית חולים בפריפריה שממילא הוא היחיד בטווח סביר לאותו חולה. אני מניח ומקווה שבמצב כזה הבחירה תהיה להתפשר על הסטנדרט. איך מונעים מזה להפוך למצב קבע, זו שאלה קשה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני עדיין לא מסכים איתך. א. ראשית כפי שאמרתי, זו לא בעיה של בית חולים ספציפי. נניח שבי"ח ספציפי מגדיר כמות מירבית של חולים בחדר המיון ע"פ מספר אנשי הצוות שיש.ביכולתו להחזיק. ברגע שהמכסה מלאה, בי"ח ממילא ניצב בפני הבחירה בין לתת שירות פחות טוב לכל החולים, או לסכן את החולה העודף בטלטול לבי"ח רחוק יותר. מי יקבע היכן הסיכון הגדול יותר? ב. אתה יוצא מנקודת הנחה שרפואת חרום מקומה בחדרי מיון של בתי חולים. זוהי החלטה סבירה בעיקר כאשר הקריטריון העיקרי הוא יעילות וחיסכון בהוצאות. אחרת, אתה יכול להקים חדרי מיון קטנים ומרפאות חרום, במרפאות ובתחנות מד"א (או ע"י ביקורי בית). ברור שזה לא יעיל, יקר ואולי גם לא מיטבי רפואית (מפני שחלק משמעותי מן הפונים למרפאות יפונו משם לבתי החולים). מצד שני ברור שזה יוריד מאד את מספר השוכבים בחדרי המיון (מפני שחלק גדול מן הפונים משוחררים לביתם ללא אשפוז). העומס בחדרי המיון, אינו כורח הנסיבות. הוא תוצאה של החלטה ברורה לחסוך בהוצאות ולהיות יעילים במקסימום דווקא על גבם של אנשים חולים. ג. אפשר גם להציג זאת (דומה לדוגמה שלך) כהחלטה למרר את חייהם של כל חולי ישראל על מנת להציל ממוות פה ושם חולים שעשויים להתעכב בדרכם אל המומחה המקצועי שרק הוא יכול להצילם. טענתי היא שבכל מקרה מדובר בהעדפות ובחירות ולא בקיום תשובה אחת ויחידה. ההחלטה להכביד על כל החולים ככל שידרש ובלבד שכל חולה יתפנה אל ביה"ח הקרוב, גם היא העדפה ובחירה. ד. ישנה הדוגמה שכבר דובר עליה, של ביה"ח של אסותא באשדוד. גם משרד האוצר וגם גורמי המקצוע במשרד הבריאות התנגדו (מפני שביה"ח נמצא בין שני בתי חולים גדולים". בסופו של דבר השחיתות והסקטוריאליות של מפלגות העולים הרוסים והחרדים גברו וביה"ח הוקם. האם מישהו יצא נפסד מכך? בודאי, משרד האוצר ומשלם המס (בתי החולים קפלן וברזילי הפכו פחות יעילים). האם מישהו מן האזרחים חש נפגע? מסופקני. אני חושב שגם תושבי קרית גת או דימונה יודעים שביה"ח באשדוד לא שינה הרבה מבחינת הסיכוי שיוקם ביה"ח בישובם. |
|
|
|
| חזרה לעמוד הראשי | המאמר המלא |
| מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים | |
 RSS מאמרים |
כתבו למערכת |
אודות האתר |
טרם התעדכנת |
ארכיון |
חיפוש |
עזרה |
תנאי שימוש
|
© כל הזכויות שמורות |