בתשובה לאריק, 27/04/15 21:59
 |
|
 |
||
|
||||
 |
מצד אחד אני כנראה יכול לסכם לך את תנאי העסקה של הביטוח המשלים ולחסוך לך את העיון בה. מצד שני כפי שתראה מיד אני מומחה ממש קטן בתחום. הביטוח המשלים מורכב בחלקו מהטבות שאין צורך בביטוח הזה כדי לקבלם, מהחזרים, בד"כ חלקיים, על כל מיני שרותי בריאות (למשל פסיכיאטריה/אלצהיימר) ומכל מיני הנחות ברכישת מוצרים הקשורים יותר או פחות לבריאות (החל מתרופות, מד לחץ דם ועד אופני כושר). בגדול הרעיון הוא כזה: לקופות החולים יש גרעונות כספיים (כל שירות רפואי ציבורי הוא תמיד בגרעון) והביטוח המשלים הוא מקור הכנסה רציני (בנוסף למס הבריאות, תרומות ותקציבי משרד הבריאות). מצד שני הוא לא יכול להיות יקר כמו ביטוח רפואי מלא (פרטי) כדי לא להפוך לביטוח לאלפיון העליון בלבד. מצד שלישי קשה במדינת ישראל להתנות עזרה רפואית בתשלום. שמעת פעם מישהו מתלונן שלא קיבל משהו בגלל שאין לו ביטוח משלים? הסידור הוא אחר. משלם הביטוח המשלים יקבל את אותם הדברים שמקבלים כולם אבל קופות החולים יבלבלו לו פחות את המוח. במילים אחרות, גם מי שאין לו ביטוח משלים יכול לקבל את כל הדברים הנחוצים והקריטיים, אבל הוא צריך לכתוב בקשות, להביא אישורים, למלא מסמכים ולהמתין להחלטות של כל מיני ועדות, בכירים ו"אזוריים". בהתחשב בעלות הדי צנועה של הביטוח המשלים, ובהתחשב ביכולת ה"טירטור" של השירות הישראלי המצוי, זו נראית לי בסה"כ עסקה די הוגנת. |
 |
 |
 |
|
|
|
||
|
||||
|
תודה על ההסבר הממצה. מצידי זה שווה לי שאשתי ישנה טוב בלילה בידיעה שאנחנו מכוסים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כמו שאמר מי שאמר (שו?) עבודה קשה ומצפון נקי גורמים לך לישון טוב בלילה. כוסית קוניאק טוב משיגה אותו אפקט בפחות מאמץ. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
בספר קהלת נאמר: "מְתוּקָה שְׁנַת הָעֹבֵד, אִם מְעַט וְאִם הַרְבֵּה יֹאכֵל; וְהַשָּׂבָע לֶעָשִׁיר אֵינֶנּוּ מַנִּיחַ לוֹ לִישׁוֹן." את הפסוק הזה סוציאליסטים וקפיטליסטים מפרשים באופן הפוך: הסוציאליסט טוען שהעובד ישן במצפון נקי לאחר עבודתו הקשה, ואילו העשיר השבע אינו מסוגל לישון - בין משום דאגתו לעושרו, ובין משום ידיעת הדרכים שהביאו אותו לעושר הזה. הקפיטליסט טוען שהשבע לעשיר איננו מניח לו - לעובד ולא לעשיר - לישון. העובד היה יכול לישון שינה מתוקה, אבל מה - הוא מעסיק עצמו בדברים אחרים: העובדה שהעשיר שבע, שיש מישהו שהוא עשיר בזמן שהעובד איננו כזה, טורדת את מנוחתו. למרבה הצער, גם קהלת לא התיחס לשאלה האם מתוקה שנתו של מי מהם אם מעט ואם הרבה ישתה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הה... כוסית קוניאק. ומלטף את הסן ברנאר ששוכב על השטיח הלבן מול האח המבוערת. בחוץ הרוח נושבת שלג על מדרונות המטרהורן, . . . . . . ומחר בבוקר לא יהיו לימודים ולא אצטרך להכין סנדויצ'ים לילדים ולקפל כביסה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
טוב, הייתי מצטרף לדבריך אבל כותב "באשליה" במקום "בידיעה". (אם יש לך ספק בכך, פשוט השווה בין הפרמיה של ביטוח משלים כלשהו לפרמיה של ביטוח רפואי של ממש (פרטי) המסופק ע"י חברות וסוכני ביטוח, שהיא בטווח 1000-10000 ₪ בחודש). | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני ישן טוב(?) כל לילה בידיעה שאני מכוסה. וזו אינה אשליה. מעבר לכך, הבטוחים הפרטיים קרובים ככל הנראה יותר לאשליה, מכיוון שהם, בין השאר, סומכים על כך שתנאי הביטוח לא יתעדכנו מספיק עם השנים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כבר למעלה מעשור שיש לי ביטוח רפואי פרטי שמכסה (כמעט) כל ארוע וכל טיפול מקובל בעולם המערבי (כש"מערבי" כולל יפן, אוסטרליה וניו זילנד). רוב השנים, הביטוח היה קבוצתי דרך מקום העבודה ועלותו למשפחתי (2 מבוגרים ו-2 ילדים) היתה כ-150 ש"ח. כ-3 שנים שילמתי עבורו מכיסי כ-320 ש"ח בחודש. הפרמיה שאתה מציין נראית לי מוגזמת לחלוטין. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מה שאתה מתאר אינו ביטוח רפואי פרטי אלא קבוצתי. זה ביטוח מאוד מקובל במקומות עבודה גדולים ומסודרים. בד"כ זו יוזמה של ועד העובדים להסכם עם חברת ביטוח (הראל, הפניקס ...). לעיתים נדירות המעסיק משתתף במימון הפרמיה, אך בכל מקרה העובד נהנה מכך שזו הוצאה מוכרת לצרכי מס ובד"כ גם מכיסוי ותנאים משופרים. כאמור הכיסוי בביטוחים אלו הוא בד"כ קצת מעבר לביטוחים המשלימים הסטנדרטיים (למשל אתה זכאי למימון ניתוחים וטיפולים שונים גם בבתי חולים פרטיים ולא רק ציבוריים וכיוב') אבל בעיקרון הוא די דומה להם. נדמה לי שהחל מ-2014 יש שינוי בחקיקה לגבי ביטוחים כאלו וכעת אי אפשר לתלות אותם בהמשך עבודתך באותו מקום עבודה מסוים והם מוחלפים בביטוחים "פרטיים" כביכול שהם בבחינת הסכם בינך לבין חברת ביטוח (ללא מעורבות של ועד או מעסיק), אבל למעשה זה פחות או יותר אותם הסכמים "קבוצתיים". מלבד אלו ישנה אפשרות לביטוח רפואי מקיף. בגלל העלות המאוד גבוהה של ביטוח כזה זהו בד"כ ביטוח פרטי שנעשה ע"י אנשים עשירים מאד מול חברות ביטוח. אאז"ן את ההרצאה ששמעתי לפני שנים בנושא זה, מדובר בחברות ביטוח קטנות המתמחות בביטוחים רפואיים כאלו. העלות של שני סוגי הביטוחים האלו הם באמת בסד"ג שונה לגמרי. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
התכונה הנחשקת בביטוחים קבוצתיים (אפילו יותר מהמחיר) היא שהם לעתים קרובות לא דורשים חיתום רפואי ולעתים מכסים גם בעיות רפואיות קיימות (שני אלה קיימים גם בביטוח המשלים). | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
נכון מאד. ולעומתם ביטוח רפואי פרטי דורש בדיקות רפואיות מקיפות ויסודיות במכון רפואי לפני החתימה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
באף אחד מהמקומות שעבדתי בהם לא היה ועד עובדים - תמיד הביטוח היה ביוזמת המעסיק. ברוב המקרים המעסיק שילם את הפרמיה עבורי ואני שילמתי עבור בני המשפחה (ואת המס על תשלומי המעביד - לעובד זאת לא הוצאה מוכרת). הכיסוי הוא הרבה מעבר לביטוחים המשלימים: טיפולים בחו״ל (כולל השתלות), תרופות נסיוניות, חוות דעת נוספות, בדיקות הריון נרחבות, פיצוי כספי חד פעמי במקרה של גילוי מחלה קשה וגולת הכותרת - פיצוי עבור ניתוח שבוצע דרך קופת החולים ללא הפעלת הביטוח הפרטי (רק הסעיף הזה החזיר לי את הפרמיה השנתית במספר מקרים). כאמור, כשלוש שנים היה לי ביטוח כזה באופן פרטי שלא כחלק מקבוצה ושלא במסגרת מקום העבודה. המחיר היה קצת יותר מכפול, אבל עדיין רחוק מ-1,000 ש״ח. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
טוב אני רואה שסיפקתי יותר פרטים ממה שהיה נחוץ לצד שלי בטיעון והם שמשו אותך רק כדי להתבצר בעמדתך. הנקודה העיקרית היא שאנו אכן מדברים על שני סוגים נפרדים של ביטוח רפואי. אני הזכרתי ביטוח רפואי פרטי (הכולל כיסוי מלא של עלויות בריאותיות) ואתה מדבר על ביטוח רפואי קבוצתי או קיבוצי. בניגוד לדבריך, הביטוח הקיבוצי באמת קרוב יותר לביטוחים המשלימים מבחינת הכיסוי והעלויות. אחת הטענות המועלות כנגד הביטוחים המשלימים היא שחלק משמעותי של ההטבות המובטחות הן בחפיפה עם ביטוחים מקבילים (ביטוחים קיבוציים הם מאוד נפוצים בישראל, כמעט כמו הביטוחים המשלימים). למרות הניסיון המר אעיר בכ"ז כמה הערות: א. מובן שההסכמים הקיבוציים שונים זה מזה וכ"א מהם מתהדר בזכויות וההטבות המיוחדות שהוא משיג למבוטחיו. ולכן יובן, שלא עלה על דעתי להתווכח אתך על השאלה, הביטוח של מי "גדול" יותר. נכון גם לומר שהביטוחים הקיבוציים בכללם עולים בהרבה על הביטוחים המשלימים. וכן ישנה עדיין אי חפיפה גדולה מאד ומהותית בתחומי הכיסוי. זה יוצר הבחנה ברורה בין ביטוחים משלימים לביטוחים הרפואיים הקיבוציים. ב. עניין הזכרת ועד העובדים לא תרם להבהרת העניין שלי כלל ומבחינתי היה מיותר. חבל שלא שמת לב להערה שכתבתי על שינוי בחוק שהוחל בשנים האחרונות שאוסר על קשר מפורש בין הביטוח למקום העבודה (ואינו מאפשר הגבלת הכיסוי וקשירתו להמשך עבודתו של המבוטח במקום זה או אחר). השינוי החוקי הזה אילץ את חברות הביטוחים והמבוטחים שלהן להחליף את השמות והפוליסות של הביטוחים הקיימים בשמות ופוליסות שהותאמו לחקיקה החדשה. זה היה צריך להבהיר לך שהביטוחים הקיבוציים לא רק שאינם קשורים בהכרח לוועדי עובדים אלא שמבחינה רשמית הם אפילו אינם קשורים יותר למקומות עבודה. ג. כמו כן בהמשך עלו עוד הבדלים בין ביטוח קיבוצי לביטוח פרטי. למשל הוזכר שלצורך ביטוח קיבוצי בד"כ (ודוק לא תמיד) אין צורך בבדיקה רפואית ולרוב גם מוותרים על אישור מרופא המשפחה ומסתפקים בהצהרה רפואית של המבוטח (אאל"ט בד"כ אתה צריך לחתום על אישור המאפשר לחברות הביטוח ע"פ בחירתן לקבל את הפרטים מן התיק הרפואי שלך. זה הופך את האישור מרופא המשפחה לפורמליזם מיותר). בביטוח פרטי, המבוטח מחויב בבדיקה רפואית מקיפה במכון רפואי כדי לאשר את הצהרתו. זה אמור לרמז לך על ההבדל הגדול בסד"ג של העלויות והתשלומים שבהם מדובר. ד. לעניין המס, העניין הוא שמס ההכנסה החל על תשלומים לביטוח רפואי מוכר הוא 25% במקום ה-% שאתה משלם בד"כ עבור יתר ההכנסה. כמובן שכל אזרח העושה ביטוח רפואי יכול לדרוש את ההפרשים ממס הכנסה. היתרון של מי שעושה ביטוח קיבוצי הוא שההפרשים האלו מנוכים במקור. בכל מקרה כפי שאתה כתבת לפעמים המעסיק משתתף בכיסוי העלויות ויכול להיות שמעסיקים המכסים את כל העלות (לא כולל מס) אינם כל כך נדירים כמו שחשבתי. רק כדי לסבר את אוזניך המספר 1000 ₪ שהבאתי כגבול תחתון לפרמיה אינו ריאלי. החסם התחתון הרבה יותר גבוה. כתבתי 1000 רק כדי לקחת "גבולות ביטחון". ה. התגובה שלך היא מעניינת מבחינה זו שלטענתך התנאים שהשיג המעסיק שלך מחברות הביטוח טובים בהרבה מהתנאים שמשיגים ועדי עובדים בהסכמים מקבילים(אשר בד"כ מייצגים מקומות עבודה גדולים יותר). אם זה נכון כהכללה, זה סותר את ההיגיון הכלכלי הפשטני (ועדי עובדים בד"כ מייצגים יותר מבוטחים). יחד עם זאת, זה לא נראה לי מפתיע או חריג. ועדי העובדים הם בד"כ ארגונים גדולים מסורבלים ולא יעילים, שאינם מצליחים למקסם את היתרונות הנובעים מעניין הגודל. לתשומת לבם של ועדי העובדים והעובדים שלהם. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לדעתי הסיבה להטבות החיתומיות בביטוח הקבוצתי היא לא רק יכולת המיקוח של הקבוצה אלא סוג אחר של יתרון לגודל: העובדה שהקבוצה שקונה את הביטוח היא הטרוגנית והמצב הרפואי הממוצע שלה הוא... ממוצע (כלומר דומה לממוצע בכלל האוכלוסיה). אני מנחש שזה מה שמאפשר לחברת הביטוח לוותר על חיתום פרטני ולהעניק תנאים פנטסטיים כמו כיסוי שתקף גם עבור מחלות שהיו קיימות טרם תחילת הכיסוי (הייתי בשוק כשקראתי את זה בפוליסה). | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני חושב שבעניין זה דוקא לקבוצות קטנות ו''עשירות'' יש יתרון מובנה. המבוטחים משלמים קצת יותר והסיכון של חברת הביטוח קטן יותר. חברת הביטוח יכולה קח להבטיח תנאים משופרים יותר שלא היתה מרשה לעצמה מול קבוצה גדולה יותר. כפי שכבר נוכחנו לדעת הבנקים הישראליים נתנו ללקוחותיהם בחו''ל תנאים שהם לא מעלים על דעתם לתת ללקוחות רגילים בישראל. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כאמור, אני לא אקטואר אבל לא מדובר פה על תנאים יותר טובים. חברת ביטוח לא תבטח מצב רפואי קיים, הם מפסידים מזה כסף, זה שקול מבחינתם ללכתוב למבוטח צ'ק. לעומת זאת אם באה חבורת בני אדם גדולה ואומרת אנחנו נבטח אצלכם ולא אצל המתחרים, ויש סיבה להאמין שהקבוצה הזו היא הטרוגנית (ולא, למשל רק החולים שעובדים באותו מקום עבודה יצטרפו לביטוח), אז אפשר להעריך בצורה לא רעה כמה כסף ישולם בתביעות ולקבוע פרמיה שחברת הביטוח עדיין מרוויחה ממנה. אם אני מבין את הטענה שלך, אתה אומר שמכיוון שמדובר בקבוצה קטנה, חברת הביטוח מוכנה להפסיד כסף מכיוון שהסיכון שלה הוא חסום. אני לא מבין מה האינטרס שלהם להפסיד כסף, אפילו רק קצת. הרי הטיעון שלך היה אמור לעבוד גם כאשר מקטינים את גודל הקבוצה לגודל של אדם בודד, ובכל זאת אני לא מכיר מצב שחברת ביטוח מקבלת מבוטח בודד בלי לבדוק את מצבו הבריאותי. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני חושב שבעניין זה דוקא לקבוצות קטנות ו''עשירות'' יש יתרון מובנה. המבוטחים משלמים קצת יותר והסיכון של חברת הביטוח קטן יותר. חברת הביטוח יכולה קח להבטיח תנאים משופרים יותר שלא היתה מרשה לעצמה מול קבוצה גדולה יותר. כפי שכבר נוכחנו לדעת הבנקים הישראליים נתנו ללקוחותיהם בחו''ל תנאים שהם לא מעלים על דעתם לתת ללקוחות רגילים בישראל. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אתה ממשיך להתעלם מהנקודה הכי משמעותית שלי, גם באופן פרטי היה לי ביטוח רפואי מקיף (זהה לקיבוצי מבחינת היקף הכיסוי) בתשלום של כ-320 ש״ח למשפחה. זה רחוק בסדר גודל מ-1,000 ש״ח בחודש לאדם. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
OK, אז כאן אולי באמת יש לקונה בידע שלי. אתה אומר שיש גם פוליסות ביטוח פרטי הדומות מבחינת התנאים והיקף הכיסוי לביטוחים הקיבוציים ומן הסתם הפרמיה היא גם באותו סד"ג. זה נשמע לי הגיוני במיוחד כעת כאשר החוק פועל נגד ביטוחים קיבוציים של מקומות עבודה. וגם אני יודע שהגבול בין ביטוח קיבוצי לפרטי מאד מטושטש ולא ברור, בפרט כיום. לפני הרבה שנים (הדולר אז היה מעל 5 ₪) שמעתי הרצאה של מומחה לביטוחים רפואיים והוא דיבר על ביטוח רפואי מלא שכולל במגבלות מסוימות כיסוי/שיפוי של כל סוג של טיפול רפואי שאתה עשוי להזדקק לו, כולל שיפוי על כל הוצאה שעשויה להיות לך בשל מצב בריאותי (טיפולים ואשפוז שיקומי/סיעודי, בית אבות סיעודי וכיוב'). אאז"ן הפרמיה שהמרצה הזכיר היתה בסד"ג של 1000$ לחודש. בסיכומו של דבר, גם אם נרד מן האגרא רמה של ביטוחי האלפיון העליון אל הבירה עמיקתא של הביטוח המשלים, עדיין גם הביטוח הזה לדעתי כדאי ולו בשל הבירוקרטיה ובלבול המוח שהוא עשוי לחסוך לנו במקרים מסוימים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
נשמע מוזר, ולו בשל העובדה שהדולר לא היה אף פעם מעל 5 ₪ (שער רשמי). | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ביטוח משלים של קופת חולים יכול לממן ניתוחים פרטיים מסוימים. האם קופת החולים היתה מממנת לי ניתוח פרטי גם בלי הביטוח המשלים ורק היתה יוצרת ביורוקרטיה? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני מניח שכן. ליתר דיוק, אני סבור שאם לא היה ביכולתך לממן את מחיר הניתוח/טיפול, לא היית משלם בסופו של דבר, אבל היו מוציאים לך את הנשמה בדרך להוכיח שאין ביכולתך לממן/להשתתף במימון ההליך. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
יכול להיות שזה יוצר הבדל גדול מאוד. אומרים שאדם רעב מוכן לשלם סכום עתק בשביל כפית. על אחת כמה וכמה אותו אחד שמאושפז בבית החולים ונתון במכאובים ולא יכול לחכות יותר מדי בשביל הטיפול. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא נראה לי שבישראל תולים טיפולים מהסוג שאתה מתאר. עם או בלי ביטוחים, קודם כל מטפלים בך ואח''כ בא עניין התשלום. כפי שכתבתי קודם במחיר שעולה ביטוח משלים, אם אתה יכול לעמוד בו, לא שווה להכנס לשאלות כספיות ובירוקרטיות מול קופות החולים. הטענות כלפי הביטוח המשלים הן בתחום של הקף הכיסוי, החזרים חלקיים, חפיפות עם סל הבריאות ועם ביטוחים אחרים (יקרים יותר שיש לך) וכן הלאה. בקיצור לא כדאי להתיחס לביטוח המשלים כאל ביטוח רפואי אלא כאל דמי חסות שקופות החולים מצליחות להוציא ממי שיכול לשלם. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא תולים את הטיפול. רוצה? תקבל אותו באופן ציבורי. רוצה ניתוח פרטי? קודם תלך לשר"פ ותוכיח להם שאתה מבוטח ושאתה רוצה את הניתוח, ומי ינתח אותך וכו'. לעמוד במחיר של ביטוח משלים? אם אני זוכר נכון, שני הביטוחים המשלימים שעשיתי דרך קופת חולים לא עלו יותר מכמה עשרות שקלים לחודש. אולי אפילו שלושים שקל או משהו כזה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה לא ממש נכון. יש די הרבה שירותים שממומנים או מסובסדים רק לבעלי ביטוח משלים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה עניין של השקפה. מה שאמרתי לא בהכרח סותר את דבריך. במציאות יש % גבוה מאד של מבוטחים בביטוחים משלימים. אלו שאין להם, רובם ככל הנראה אינם יכולים לממן את הפרמיה. מן הסתם, רובם מוכרים ע"י לשכות הסעד או מקבלים סיוע/קצבאות ממוסדות המדינה. אני מניח שבהגשת הבקשות המתאימות ועם האישורים הרלבנטיים גם הם לא יצטרכו לשלם עבור השירותים "שממומנים או מסובסדים רק לבעלי ביטוח משלים". בפועל, בדרך כזו או אחרת, עם ביטוח משלים ובלעדיו, כמעט אף אחד לא משלם עבור השירותים האלו. ולכן אפשר לומר כפי שאמרתי שאפשר לראות בתשלום הזה "חוסך בלבול מוח" וחוסך את הצורך למצוא דרכים "יצירתיות" להימנע מתשלומים ואגרות שונות ולקבל הנחות ופטורים. אולי תיאור מדויק יותר הוא לומר שמדובר בצורה מסוימת של מס "משלים". |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני חושב שאסור לביטוח המשלים של קופת חולים לכסות שירותים שניתנים במסגרת סל הבריאות: למשל קיצור תורים לרופא משפחה, הנחה עבור רופא מקצועי של הקופה או עבור טופס 17, או פטור מתשלום עבור בדיקות שקיימות בסל אבל דורשות ועדות מומחים. המשלים יכול לכסות רק טיפולים שלא קיימים בכלל בסל הבריאות: למשל ניתוחים אסטתיים, בדיקות הריון שלא בסל, התייעצות עם רופא מומחה ספציפי, ניתוח עם מנתח ספציפי וכו'. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
התכוונתי ''אסתטיים''. אללי... | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אתה מן הסתם צודק באופן עקרוני. מעשית, היקף סל הבריאות וגבולותיו משתנים הרבה יותר מהר מתנאי הביטוח המשלים, כך שגם הדבר הזה לא מבטיח דבר (ע''ע רפואת שיניים חינם לילדים בזמן שרוב הביטוחים המשלימים מציעים החזרים חלקיים יותר ופחות). | |
|
|
| חזרה לעמוד הראשי | המאמר המלא |
| מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים | |
 RSS מאמרים |
כתבו למערכת |
אודות האתר |
טרם התעדכנת |
ארכיון |
חיפוש |
עזרה |
תנאי שימוש
|
© כל הזכויות שמורות |