בתשובה לד''ר בר ביצוע, 21/05/04 7:55
FDA 220475
אלון עמית • בתשובה לד''ר בר ביצוע יום ו', 21/5/2004, 9:26
1. "הלחץ על ה-FDA יהיה תמיד להעלאת הרף". עובדתית, זה רחוק מלהיות מדוייק. ה-FDA מוטרד מאוד ממיעוט התרופות החדשות בשנתיים האחרונות ומנהל תהליכים לשיפור המצב. אבל בלי קשר, הטענה לא ברורה לי. לחץ של מי, של הציבור? ואם כן, אז מה? מה החלופה, גוף-בודק-מסחרי כמו שמציע אורי? ומדוע שהלחץ *עליו* יהיה אחר? או שהחלופה היא אין-גוף-בודק-בכלל?

מי שלא יהיה המאשר של תרופה קטלנית, יחטוף וייזהר יותר בפעם הבאה, ומי שלא יהיה זה שלא מאשר תרופה מועילה, לא יזכה לביקורת חריפה מאותו סוג. זה חוק טבע הנובע בדיוק מכוחות השוק. אז שוב, מה החלופה המוצעת, ואיך היא פותרת את הבעייה?

2. אני חושב שיש אי-הבנה בסיסית כלשהי. ה-FDA הוא גוף המשרת את הרופאים, לא נלחם בהם. מה זאת אומרת "שיקול הדעת של הרופא"? אתה סבור שלרופא יש יכולת להפעיל שיקול דעת לגבי השאלה מה יהיה האפקט של C17H18F3NO על החולה שלו הסובל במקרה גם מלחץ דם גבוה ומהיסטוריה של סכרת? שיש לו מושג איזה מינון לתת? איזה שיקול דעת הוא יכול להפעיל? אתה סבור שאם הוא ראה פעם נוסחה כימית דומה, יש לזה איזושהי משמעות? (אין לזה).

הוא צריך לדעת שמומחים לפרמקולוגיה, פרמקודינמיקה, פיזיולוגיה ועוד עשו את מה שהם היו צריכים לעשות וביררו את הנתונים הללו כמיטב יכולתם. אין לו אפילו יכולת להבין את הניסויים שבוצעו, והוא לא צריך להבין אותם. על הנייר המלווה את התרופה רשומים המינונים שלה ותופעות הלוואי שלה, ואת אלה גם מסביר לו בלהט סוכן המכירות של החברה (במקרה זה, עד לא מזמן: אלי לילי. הנוסחה היא של פרוזק). בוודאי שנסיון העבר שלו *עם התרופה הזו*, כעבור זמן, יעזור לו. אבל איך בדיוק הוא אמור להתמודד עם תרופה חדשה? עם תרופה הנמצאת שנה בשוק ומעולם לא עברה ניסויים פרה-קליניים וקליניים מסודרים?

זו דוגמה מצויינת למצב בו יש נזק פוטנציאלי עצום ל"ביזור החלטות". אין מה לבזר, צריך לעשות את הניסויים, צריך להקפיד שיהיו סטנדרטים, צריך מומחיות רצינית כדי לקבוע את הסטנדרטים, והרופאים צריכים לקבל את המידע הנלווה לתרופה, לא להפעיל שיקול דעת ללא נתונים.

בוודאי שה-FDA אינו חסין מטעויות. עוד פעם, מה החלופה?

3. נניח שה-FDA, לאור "האילוצים", דורש דרישה בלתי-סבירה לדעתך. מה עושים? מבטלים אותו? ואז מה? אני מסכים שיש צורך באיזון, רק עוד לא הבנתי איך משיגים אותו. אותו סיפור ב-‏4.

"ביטול האפדיאי לא יוביל למצב שבו תרופות לא נבדקות". לא, אבל הוא ייצור ניגוד אינטרסים פרוע בתוך חברת התרופות. יש לך מושג איזה לחץ יש על חברת תרופות לשווק תרופה אחרי שהושקעו בה 12 שנה ומאות מיליוני דולרים, ואין לה באופק הנראה לעין שום תרופה חדשה אחרת? אתה באמת רוצה להטיל את האחריות להסתכל בעין ביקורתית על הניסויים *עליה*? האנשים אינם פחות חכמים או יפים או טובים, אבל הם צריכים להיות המלאכיות של צ'רלי כדי לא להשתדל מאד מאד מאד מאד מאד מאד שהניסוי יצליח, ויש *המון* גווני אפור, גם היום כשהגוף המבקר הוא חיצוני.

לא ברור בכלל איזה אינטרס יש לחברת התרופות לממן מחקרים ארוכי-טווח שבודקים תופעות-לוואי עדינות או נדירות סטטיסטית, מחקרים שאם לא יבוצעו אז אין שום סיכוי שמישהו יגלה את ההשפעות הללו. בשביל זה צריך רגולציה, סליחה על הביטוי. איך קובעים את הספים? כמה מסוכן זה מסוכן מדי? שאלות טובות. אבל זה טירוף לתת לחברת-התרופות (ולציבור?) להחליט. ותחרות, שהיתה יכולה להיות גורם מווסת טבעי נהדר, נעדרת פה לחלוטין במצבים רבים, פשוט כי מאוד, מאוד קשה למצוא תרופות.

‏1 אין "שאיפה ברורה לשלמות". הזכרתי כבר את הנטייה לצד השמרני, אבל "שלמות" היא מושג מוגזם לגמרי. אין אף תרופה יעילה לגמרי ואף תרופה בטוחה לגמרי, ואף אחד לא משלה את עצמו.

‏2 "להתנער מאחריות"? אתה לא חושב שלחברת-תרופות זה טיפ-טיפה כואב לאבד בין-לילה מוצר שאחראי לעשרות אחוזים מההכנסות שלה? נכון, אם תרופה עברה בדיקות כיאות ובדיעבד מסתבר שיש לה תופעת-לוואי חריפה ונדירה, אף אחד לא צריך לשבת בכלא, אז "אף אחד אינו אחראי". אפשר לתבוע את הגנום האנושי.
FDA 220484
יעקב • בתשובה לאלון עמית יום ו', 21/5/2004, 10:10
אנסה גם אני להוסיף תשובה, רק אל ימנ עו האחרים מלענות.

1) השיקולים של ה FDA הם שונים מהותית מהשיקולים של הצרכן. הצרכן שהוא החולה יודע בדיוק מה הוא רוצה. הוא רוצה לחיות. השיקולים של ה FDA במקרה הכי אופטימלי יהיו אותם שיקולים של החולים.
בכל המקרים הם יהיו הרבה פחות טובים ויכללו, לדוגמא, את הרצון של מישהו להתקדם, הרצון של מישהו אחר לקבל משכורת בלי לעבוד, הרצון להתנקם בחברה בה הועסקה גרושתו וכו'.

2) החולה זקוק למידע ומשם והלאה הוא צריך להחליט. אם הוא יודע שיתכן שיש תופעות לוואי ארוכות טווח שאיש לא יודע עליהם (דבר שנכון לגבי כל תרופה כמובן) הוא צריך לקחת את זה בחשבון ולהחליט אם הוא רוצה לקחת סיכון.
אם הוא יודע שלא נעשו שום ניסויים קליניים אבל בלי התרופה הוא ימות בעוד שבוע הוא יכול לבחור מה עדיף לו. זוהי החלטה ערכית של FDA אין לגביה יותר מידע אלא פחות מידע.

3) המידע ויכולת ההחלטה מגיעה אל החולה דרך הרופא שלו ו/או דרך צינורות אחרים כמו כל דבר בשוק. בפני החולה גם פתוחה האפשרות לתבוע את חברת התרופות במקרה של אסון. החולה אינו עומד חסר כח מול חברות התרופות. איתו נמצאים הרופאים וחברות כשרות תרופות אשר עוזרות לו, כמו חברות לבדיקת מכוניות ולבדיקת מתכונים.

4) לכן, לחברת התרופות יש אינטרס מובהק להתאים את עצמה כמה שיותר לרצונות של החולים. אולי אפילו להוציא סדרות שונות של תרופות ברמות בדיקה שונות. אני למשל אקח תרופה רק אם אני יומיים לא אצליח לישון מכאבים ואני בטוח שאין תופעות לוואי. אחר אוכל תרופות בשביל הכיף (קוראים לזה סמים).

5) התחרות בין החברות תוביל להעלאת הסטנדרטים (אצלינו בודקים 34657 פעמים לפני שנותנים לך פלאסבו) ותחנך את הציבור למודעות צרכנית. זאת במקביל לתחרות על כיס הצרכנים.

6) אם הלחצים המופעלים על מנהל חברת תרופות קשים לך עדיף שתעסוק במחקר מתמטי בסיסי. הלחצים פחותים והמשכורת בהתאם.

7) מנהל חברת תרופות צריך להחליט האם להוציא תרופה ולגרוף מליונים ב X% סיכוי שהכל בסדר ובין 100-X% סיכוי שהחברה שלו תגרום למותם של כך וכך אנשים, מניותיה יקרסו, היא תוציא מליארדים על שיפור תדמית ופיצויים. מדוע לדעתך שהמנהל יחליט בצורה פחות טובה ממנהל ב FDA שאין לו שום אינטרס לכאן ולכאן?
FDA 220505
אלון עמית • בתשובה ליעקב יום ו', 21/5/2004, 11:03
יעקב, אני מצטער, אבל הניתוח שלך שגוי ברובו ומחמיץ הרבה מהעיקר. וזו לא הבעייה. הבעייה היא (ותקן אותי אם אני טועה) שאינך מנסה לבוא וללמוד לעומק את נושא מחקר התרופות, אישור התרופות, תופעות הלוואי וכו', אלא שאתה יוצא מתוך נקודת הנחה פשוטה שה-FDA מוכרח להיות גורם שלילי (כי הוא לא הצרכן) ועכשיו רק צריך להצביע על כל הבעיות או הבעיות-לכאורה שיש איתו וגמרנו. זה באמת קל לדעת מראש מה הפתרון ואז רק להצדיק אותו; נימוקים לכאן ולכאן יש תמיד. מה שמפריע לי, וקצת מוציא את החשק לנסות ולהסביר, הוא שאתה לא נראה במיוחד פתוח להשתכנע שהמצב קצת פחות טריוויאלי.

סליחה על הביקורת האישית, אבל זה באמת מפריע.

1. הצרכן יודע בדיוק מה הוא רוצה, אבל הוא צריך עזרה בלהשיג מידע ולעזור לרצונותיו להשפיע על היצרנים. בשביל זה הוא המציא את ה-FDA שייצג אותו.

2. מנין החולה ידע שיש תופעות לוואי? איך הוא יכול לקבל החלטה, אתה חושב שהוא יודע מה זה hepatotoxicity וכמה זה רע? שיקרא על זה באינטרנט? המצב הפשטני "או שאני מת עוד שבוע, או שאני מנסה את התרופה הזאת" הוא באמת חידה קלה. חבל ש-‏99.9% מהמצבים אינם כה פשוטים. הוא חולה, לא ברור אם הוא ימות מזה, לא ברור מתי הוא ימות מזה אם הוא ימות מזה, אולי הוא סתם לא מצליח לישון בלילה, לא ברור אילו נזקים נגרמים לו, לא ברור איזו תרופה יכולה לעזור, לא ברור איזה מינון יש לקחת, לא ברור אם אפשר לבלוע או צריך זריקה, אבל אתה מניח שהוא פשוט יביא הכל בחשבון ויקבל החלטה. בהצלחה.

לאיזה אחוז מהאוכלוסיה, לדעתך, יש יכולת לנתח תוצאות סטטיסטיות של ניסויים קליניים, להבין את משמעותן של תופעות לוואי שונות, ולקבל החלטה? אלו הצרכנים שלך. אתה רוצה לתת להם להחליט? אולי לא, אולי עדיף לתת לרופא שלהם להחליט. עכשיו, אני מאוד בעד רופאים ויש רופאים חכמים מאוד, אך צר לי, הניסיון להניח ש*הם* מסוגלים לנתח את המידע הזה ולקבל החלטות עבור כל תרופה וכל חולה וכל מחלה הוא פנטסיה.

המידע אולי זורם בצינורות, אבל הוא צריך להתחיל איפשהו, לא? מי ייצר אותו? מי יבקר אותו? מי יקבע את הספים? "כוחות השוק"? אתה סבור שאפשר לתבוע חברת תרופות על כך שהתרופה לא יעילה מספיק? על כך שהיא גרמה לנשירת שיער, כשהחברה הודיעה מראש שיש אולי תופעות לוואי אבל הן לא רציניות מדי (בלי שבדקה)? ואם אין תחרות לתרופה, מה שקורה המון, איזה אינטרס יש לחברת התרופות לחקור לעומק מנגנוני ADME-Tox ולנסח מודלים לניסויים קליניים מורכבים?

4. האינטרס של חברת התרופות, וזה בסדר גמור, הוא למכור ולהרוויח. אם יש מנגנון בעטיו הם עלולים למכור פחות כי לא בדקו מספיק, הם יבדקו עוד. הטעות הבסיסית שלך היא שתמיד יש מנגנון כזה. זה פשוט לא נכון. סדרות של תרופות ברמות בדיקה שונות? מה אתה חושב, שיש עשרים מועמדים לתרופה לכל מחלה? בדרך כלל, יש אפס, ועם המון מזל, יש אחד.

5. אתה שוב מניח שיש עשרות תרופות פוטנציאליות והחברות תתחרינה ביניהן, מי עשתה ניסוי קליני מפורט יותר. אני שוב מצטער, זו פנטסיה, גם מההיבט המדעי (אין כל כך הרבה מולקולות מועמדות) וגם מההיבט השיווקי ("לחנך את הציבור" להבין ניסויים קליניים? בחייך).

6. עכשיו אני מרגיש יותר טוב עם הביקורת שלי בתחילת ההודעה. מה ניסית להגיד פה? אני לא מרחם על מנכ"ל חברת-התרופות ולא על מנהל הניסויים הקליניים שלו ולא על מנהל הפיתוח ולא על מנהל השיווק. אני פשוט מניח שבמצבי-ביניים הם יבחרו, באופן טבעי, לדבוק באינטרס של החברה שלהם, ואם אתה משוכנע שזה תמיד בדיוק האינטרס שלך - אתה פשוט, אין מילה אחרת, טועה. כולם אנשים טובים והכל יפה, אבל שמנהל חברה יילחם בציפורניים להגדיל את הניסויים הקליניים ממאה למאתיים איש ולהוסיף עוד שני endpoints, ובכך לייקר את הניסוי בעוד מאה מיליון דולר ולהקטין את סיכויי ההצלחה משבעה אחוז לחצי אחוז, כשאין לו תחרות ושום סיבה לעשות זאת חוץ מטובת האנושות באופן כללי? איפה, אני שואל בעדינות, אתה חי?

7. שוב פעם אתה בעניין המוות. הכל שחור-לבן, טוב או רע, מרפא או קטלני. יש מאות סוגים של תופעות לוואי, עשרות דרגות של סיכונים וסיכויים, ואצלך כל ההחלטות כל-כך פשוטות. שוב, פנטסיה. יש אינספור דרכים בהן המנהל יקבל החלטה שתפגע בציבור - לא מרשעות, אלא מ"ריאליות", או שהוא פשוט לא יודע על סיכונים עדינים מסויימים כי למה לו לבדוק? יש לו תחרות? לא. לרופאים יש סיכוי לגלות קשר בין התרופה לתופעת-הלוואי הקטנה המשפיעה על 5% מהחולים? לא. אז למה שיחקור, מה הוא, בצופים? יש לו את האינטרס החזק שלו, אז הצרכנים שמים מולו גוף חזק עם אינטרס הנוטה יותר לצד הזהירות. זה באמת נשמע לך כמו טעות? (אני בטוח שכן, ואני גם בטוח שאתה שוגה).
FDA 220594
יעקב • בתשובה לאלון עמית יום ו', 21/5/2004, 17:50
לדעתי הבעייה היא שאני מניח שיש דברים פשוטים וברורים לכל ומתברר שלא כך. אבל בא נניח לזה.

1) טענתי היא שהצרכן יכול להתייעץ עם רופאים, חברות פיקוח, חברים, עיתונים ופרסומות שיעזרו לו. איני מבין מדוע הוא צריך לכפות ארגון של המדינה שיכול לקחת כסף בכח ולהכניס אנשים למאסר.
תסתכל על הדוגמא שהובאה ע"י ד"ר בר ביצוע - הכשרות. אני לא יכול לדעת מה כשר ומה לא. אולי אפילו איני יודע את ההגדרות הבסיסיות. ודאי שלא אצליח לבדוק ריאה. אבל אני סומך על ארגונים מסויימים והם מתחרים ביניהם על האכות שלהם. תאר לעצמך מה יקרה אם יצאו ראיות שארגון כשרות מסויים נתן הכשר לבשר חזיר כשלא שם לב שזה אכן חזיר.

2) זה המשך ישיר של 1. הצרכן שרוצה משהו נגד כאב ראש רואה שיש 5 מוצרים. אחד נמצא בשוק 20 שנה ואין תופעות לוואי. השני חדש ויותר יעיל אבל עבר ניסויים שלב ב' בלבד. בחר לך אדוני. אינך צריך להבין בכלום מעבר להבנת הנקרא כיתה ד' כדי להבין את הדילמה ולבחור. נסיון של פקיד ה FDA לבחור בשביל הצרכן אינה אלא טפשות. אין לפקיד מושג מה עדיף כי לו לא כואב הראש, הוא לא צריך לשלם עבור התרופה והוא לא צריך לחיות עם הסיכון שבתרופה. הוא סתם יחליט שרירותית בלי שיש בידו כל בסיס להחלטה.
כל התרופות הם כאלו. מי שירצה יסמוך בעיניים עצומות על רופא. מי שירצה יתיעץ עם הרופא להבין את הדילמה הבסיסית ומי שירצה יתעמק במאמרים רפואיים. במקום זה אתה לוקח פקיד (חכם ככל שיהיה, אבל עם אינטרסים שונים לגמרי משל הצרכן) ומטיל עליו להחליט החלטות שאין לו שום יכולת להחליט בצורה מושכלת.

3) אדם יכול לבחור האם לקחת תרופה לכאב שמפריע לו למרות שלא נעשו בו ניסויים לעומק, והוא יכול לבחור שהוא לא יגע בזה עד שיעשו הניסויים לעומק. החברה תעשה את הניסויים אם זה יעלה את המחירות. כשאין תחרות על שוק התרופה יכול הציבור להתאפק או לא - זו החלטתו.
אם בדף המצורף לתרופה כתוב שהחברה אינה אחראית לכל תופעת לוואי שתרה לך והיא לא בדקה האם התרופה גורמת לתופעות לוואי הרי שרק טיפש גדול יקנה תרופה זאת.

4) למחלות הבסיסיות יש המון תרופות. חברות התרופות משקיעות הון עתק (היום, בישראל) בשיחוד רופאים להמליץ על התרופות שלהם.

בא נניח שהמצאת אוכל חדש והחלטת ללכת על כשרות חפיף (אני לא מניח שסתם תקח תרופה ותמכור בלי שום בדיקה). אתה צריך לקחת בחשבון שאתה מאבד 10-20% מהשוק שלא יקנה את המאכל שלך. תעשה חשבון אם כדאי לך להשקיע בכשרות מהדרין. עכשיו אם יש יצרן אחר שהיה לו משכך כאבים מרלוונטי או מעכב רלוונטי הוא ישקיע הרבה כסף בלהסביר לך למה לא כדאי לאכול בכשרות רגילה.

7) המנהל לחוץ מאוד להוציא את התרופה. העו"ד אומר לו שאם הוא טועה זה סוף החברה. זו ההחלטה שלו. אם הסכנה היא שיהיה למישהו כאב בטן אז ייתכן שעדיף שהוא יקח את הסיכון.

הבעייה שלך היא ההנחה שכבר נאמרה פה אחרי אחרים שאם לא יהיה פיקוח בכפייה לא יהיה פיקוח כלל. זה לא נכון. מעט מאוד אנשים יקנו תרופה שאין להם מושג אם היא עובדת או לא רק בגלל שמישהו רוצה את כספם. הם רוצים לדעת שהיא יעילה. והם רוצים מישהו שיבדוק את זה. החברה תספק את זה ברמה שהציבור ירצה.

באמת איני מבין את דבקותך ברעיון ה FDA . נראה לי שמדובר על אנכרוניזים.
FDA 220637
אלון עמית • בתשובה ליעקב יום ו', 21/5/2004, 22:33
כן, אני יודע שאתה מניח שהדברים פשוטים וברורים והמתווכחים איתך משום מה לא מבינים דברים טריוויאליים. זה ברור מאוד מאיך שאתה כותב, אינך צריך לציין זאת.

אם לא יהיו חוקים המחייבים ביצוע של בדיקות מקיפות, הבדיקות לא בהכרח תתבצענה ואתה תוכל להתייעץ עם כמה רופאים, עיתונאים, פרסומאים ואינסטלטורים שאתה רוצה - זה לא יעזור בכלום. ההנחה שכוחות השוק כאן יגרמו לחברה לרצות לבצע ניסויים מחמירים פשוט אינה נכונה מסיבות שכבר הסברתי (תחרות, פרקי-הזמן הארוכים עד שצרות מתגלות, נדירוּת סטטיסטית וכו'). זה מצב ייחודי לתרופות ואינו דומה כלל לכשרות או בטיחות רכב. על ההאשמות הילדותיות של "לקחת כסף בכוח" כבר באמת נמאס להגיב (אתה בעצמך כבר הודית שזה סתם הגזמות, לא?), ואנשים נכנסים למאסר אם הם גורמים ביודעין לפגיעה בחייהם של אחרים. מה בדיוק לא בסדר עם זה?

אני לא יודע מה זה "המחלות הבסיסיות", יש מחלות שיש להן כמה תרופות מתאימות שהן אף פעם לא זהות ויש מחלות עם תרופה בודדת ויש מחלות עם כלום. חלק ניכר מחקר התרופות נסוב (באופן טבעי) סביב תרופות פורצות-דרך, ובמצבים כאלה לעיתים קרובות מאוד אין שום תחרות בכלל. סיכויי ההצלחה של ניסויים קליניים הם נמוכים מאוד, ואין לחברת התרופות שום אינטרס להחמיר עם עצמה כדי לשווק תרופה יותר בטוחה לציבור מזו של המתחרה - הרבה יותר סביר שרק אחת התרופות (אם בכלל) מאלו שנבדקות תגיע לשוק, אז האינטרס הוא הפוך בדיוק. כל הדיבורים על "סוף החברה" הם לא רלוונטיים, ואתה חוזר שוב לאותן נקודות: המצבים הפשטניים בהם התרופה הורגת תוך יום את כל מי שלוקח אותה הם לא העניין.

"אדם יכול לבחור לקחת תרופה..." - כשיש לו אולקוס, סרטן, איידס או מיגרנות, אדם אינו מעוניין לחכות "עד שיבדקו את התרופה לעומק", ואם יש רק תרופה אחת שנבדקה ברמה בינונית הוא יקח אותה כי הוא רוצה להבריא, מה גם שאין לו שום יכולת *לדעת* שהיא נבדקה ברמה בינונית, אתה שוב רוצה שהוא או הרופא יצטרכו לחפור במה בדיוק נעשה בניסויים הקליניים?

הכל אצלך שחור-לבן. או שהחברה "בדקה האם התרופה גורמת לתופעות לוואי", או שהיא לא. אתה מוכן לפחות להאמין שזה הרבה יותר מורכב מזה?

"החברה תספק את זה ברמה שהציבור רוצה": לא. היא תספק את זה ברמת המינימום הדרוש, ולציבור אין ולא צריך להיות מושג אילו ניואנסים צריך ואפשר לוודא לגבי תרופה חדשה.
FDA 220734
יעקב • בתשובה לאלון עמית שבת, 22/5/2004, 21:56
אתה פשוט סותר את עצמך.

אתה אומר שבני אדם שיש להם מחלה חשוכת מרפא ירצו להשתמש בתרופה גם אם היא נבדקה באופן בינוני.
אח''כ אתה אומר שהחברה לא תבדוק ברמה שהציבור רוצה אלא תספק רק את המינימום.

צר לי גם שלא הבנת את דברי. אני בהחלט מודע לסיבוך בעניין התרופות ובשום מקום לא הצגתי תמונה שהיא שחור לבן.
FDA 220502
ד''ר בר ביצוע • בתשובה לאלון עמית יום ו', 21/5/2004, 10:56
1. המלעיזים טוענים שמיעוט התרופות נגרם בגלל האפדיאי. אתה יכול לטעון שאפשר לתקן את המצב אבל הטענה שלי היא שיש כאן בעיה אינהרנטית. הלחץ על האפדיאי הוא לחץ ציבורי בעיקרו (ובשביל היושבים בתוכו משמעותו סכנת פיטורין והוקעה).

"מי שלא יהיה המאשר של תרופה קטלנית, יחטוף וייזהר יותר בפעם הבאה, ומי שלא יהיה זה שלא מאשר תרופה מועילה, לא יזכה לביקורת חריפה מאותו סוג. זה חוק טבע הנובע בדיוק מכוחות השוק. אז שוב, מה החלופה המוצעת, ואיך היא פותרת את הבעייה?"
אנחנו מגדירים שני סוגים של טעות בתחום הזה:
א. תרופה מועילה שלא מאושרת
ב. תרופה מזיקה שמאושרת
אני מניח שתסכים איתי שמערכת אישור תרופות "אופטימלית" צריכה לצמצם את שתי סוגי הטעויות למינימום האפשרי. זכור שמדובר פה במערכת המסוגלת לאזן בין דרישות סותרות (שהרי אוכל למנוע לחלוטין את א על ידי אישור *כל* התרופות או את ב' על ידי פסילת כל התרופות). כדי שמערכת כלשהיא תפעל ביעילות, עלינו לספק סנקציה או תמריץ כדי לעודד פעולה בכיוון הנכון.
האפדיאי *אמור* לאתר את נקודת האיזון החמקמקה הזאת אבל בתחום הסנקציות או התמריצים הוא מאוד לוקה בתחום א'. אין סנקציה על חסימת תרופות שהיו עשויות להועיל אבל יש סנקציה בתחום ב'. ומכאן שלאפדיאי יש נטיה אינהרנטית להחמיר את הקריטריונים.
ומה בדבר חברת התרופות?
הטעות שאתה עושה לדעתי היא בהנחה שלחברות התרופות אין אינטרס למנוע כניסתן של תרופות מזיקות ושבהעדר האפדיאי הן לא יבצעו שום ניסוי כדי לבדוק את היעילות והסיכונים של התרופות. נגד זה אוכל להביא שלוש נקודות:
א. חברות בתחומים אחרים שאינן מרוגלצים דווקא כן בודקות את מוצריהן לפני שיווק. אפילו חברות תוכנה, שעוטפות את כל מוצריהן בסייגים נוסח "לא לוקחים אחריות ולא בטיח" עדיין בודקות ומשקיעות הרבה מאוד ממון בכך.
ב. מוצר פגום יגרור אחריו תביעות יקרות מאוד. הרבה יותר יקרות מעלות הבדיקות. זה הרעיון שמסתתר מאחורי המילה "אחריות"
ג. המידע זורם. אם חברה מסויימת איננה בודקת את תרופותיה, הדבר יתברר בציבור עד מהרה והחברה תתקשה מאוד להמשיך ולשווק את מוצריה לקהל שאיננו סומך עליה.
דומני שצריך ללקות בתסמינים מאוד קשים של פרנואידיות כדי לטעון שאין לחברות התרופות אינטרס חזק מאוד במניעת שיווק תרופות מזיקות.
2. שוב, הנחת היסוד שלך שגויה. גם ללא האפדיאי התרופות יבדקו וגם עם האפדיאי, ייתכנו מקרים בהם מאושרת תרופה "מזיקה" או יתגלו תנאים מסויימים בהם אסור לקחת אותה. המידע בנוגע ליעילות ורמת הסיכון שבתרופות יזרום בין הרופאים. גם היום ישנן תרופות רבות שדורשות מידה גבוהה של שיקול דעת על ידי הרופא. הנקודה שבביזור מתייחסת לעובדה שבהחלט ייתכנו טעויות אבל ההרסניות שלהם פחותה כאשר הן לא מתקבלות רק בצומת אחת. הביזור מושג גם באמצעות העובדה שיש יותר מחברת תרופות אחת ומכאן שיש כמה מנגנונים *מתחרים* על ביצוע הבדיקה, מה שיעלה את יעילותה.
3. הנקודה היא שלאפדיאי אין, ולא יכול להיות לדעתי, תמריץ להקטין את הדרישות. הדרישות יכולות רק לעלות ובעוד זה בהחלט עשוי למנוע מקרים של כניסת תרופות מזיקות לשוק הוא גם מונע כניסתן של הרבה תרופות "טובות" לשוק.
""ביטול האפדיאי לא יוביל למצב שבו תרופות לא נבדקות". לא, אבל הוא ייצור ניגוד אינטרסים פרוע בתוך חברת התרופות. יש לך מושג איזה לחץ יש על חברת תרופות שנה ומאות מיליוני דולרים, ואין לה באופק הנראה לעין שום תרופה חדשה אחרת?"

ואיזה לחץ יש לתביעות קיבוציות של מיליארדים על שיווק תרופה קלוקלת? ומה קורה לאמון הציבור בחברה ששיווקה תרופה כזאת? ואיך האמון הזה מתבטא במכירות?
לחברות התרופות יש אינטרס ברור לשווק את התרופה ואינטרס לא פחות ברור להמנע משיווק תרופות קלוקלות. לשני אלו יש ביטוי ברור ביותר במה שבאמת מעניין את חברות התרופות: הרווחים שלהם.

"לא ברור בכלל איזה אינטרס יש לחברת התרופות לממן מחקרים ארוכי-טווח שבודקים תופעות-לוואי עדינות או נדירות סטטיסטית, מחקרים שאם לא יבוצעו אז אין שום סיכוי שמישהו יגלה את ההשפעות הללו."

אם למחקרים הללו יש אפקט חיובי על היעילות או הבטיחות של התרופות אזי וודאי שיש לחברות התרופות אינטרס בכך. בדיוק כפי שיש לחברות הרכב אינטרס לחתור לפיתוח מכוניות בטוחות יותר ולא רק לעסוק בהספק המנוע או חלונות חשמליים. בטיחות התרופות היא חלק מהותי באיכות התרופות.

"בשביל זה צריך רגולציה, סליחה על הביטוי."

אתה טועה. זאת לא רגולציה. זה מימון מחקר בסיסי. (לא שאני בעד אבל זה לא אותו הדבר)

"איך קובעים את הספים? כמה מסוכן זה מסוכן מדי?"

זו שאלה טובה שלעולם לא תהיה עליה תשובה. גם לא לאפדיאי. האפדיאי, בדיוק כמו חברות התרופות, יאלץ, בסופו של דבר, ללמוד באמצעות תהליך של נסיה וטעיה. את הלקחים שנוכל להפיק מהתלידומיד של מחר נוכל להפיק רק אחרי הנזק שייגרם. האפדיאי יתקשח, חברות התרופות גם. אבל לאפדיאי אין שום תמריץ למנן את ההתקשחות בעוד שלחברות התרופות יש.

""להתנער מאחריות"? אתה לא חושב שלחברת-תרופות זה טיפ-טיפה כואב לאבד בין-לילה מוצר שאחראי לעשרות אחוזים מההכנסות שלה? נכון, אם תרופה עברה בדיקות כיאות ובדיעבד מסתבר שיש לה תופעת-לוואי חריפה ונדירה, אף אחד לא צריך לשבת בכלא, אז "אף אחד אינו אחראי". אפשר לתבוע את הגנום האנושי."

אני מציע שבפעם הבאה שמפרסמים בעיתון איזה מחדל בטיחותי או אחר תעיין בתגובות הנוגעים בדבר. תגובות נוסח "מוצרי החברה עומדים בכל דרישות התקן הישראלי" או משהו בדומה הן נפוצות ביותר. אני חושב שזה סוג של מנטליות שמאמצים אנשים העומדים מול הרגולטור. אם מי שאחראי לבטיחות המוצא איננו אני (היצרן) אזי אין אפשרות לתבוע ממני לקחת אחריות על הנזקים "מה לעשות, האפדיאי אישר. יש לך תלונות, פנה לאפדיאי".
FDA 220511
אלון עמית • בתשובה לד''ר בר ביצוע יום ו', 21/5/2004, 11:13
עניתי באריכות ליעקב, אז אענה בקצרה.

"הטעות שאתה עושה לדעתי היא בהנחה שלחברות התרופות אין אינטרס למנוע כניסתן של תרופות מזיקות ושבהעדר האפדיאי הן לא יבצעו שום ניסוי כדי לבדוק את היעילות והסיכונים של התרופות". מצטער לאכזב, אבל אני לא עד כדי כך טמבל. כל חברה רוצה למכור מוצר טוב. הבעייה בדיון הזה היא שלכם, והיא ההנחה שמנגנוני המשוב שקופים ופתוחים וידועים ומיידיים וכל קיצוץ בבדיקות יחבוט בפרצופה של החברה. זה רחוק מרחק עצום מלהיות המצב - לא בערך אפילו.

'מה לעשות, האפדיאי אישר. יש לך תלונות, פנה לאפדיאי". מה לעשות, זה לא מה שקורה כשמתגלים פגמים בתרופה. אתה רוצה עוד דוגמאות חוץ מ-Baycol כדי שתוכל להתעלם גם מהן?

בוא נקצר: מה אתה מציע? ביטול ה-FDA והנחה שהחברות תבדוקנה בשל החשש מתביעות ומתחרות?
FDA 220562
ד''ר בר ביצוע • בתשובה לאלון עמית יום ו', 21/5/2004, 16:08
חבל שלא התייחסת לדברים האחרים שאמרתי. הביקורת על האפדיאי נועדה להראות שהגוף הזה מזיק יותר משהו מועיל.

"מצטער לאכזב, אבל אני לא עד כדי כך טמבל. כל חברה רוצה למכור מוצר טוב. הבעייה בדיון הזה היא שלכם, והיא ההנחה שמנגנוני המשוב שקופים ופתוחים וידועים ומיידיים וכל קיצוץ בבדיקות יחבוט בפרצופה של החברה. זה רחוק מרחק עצום מלהיות המצב - לא בערך אפילו."

בוא נניח שלאור מיעוט התרופות החדשות ולאור הכרה של האפדיאי בבעייתיות של המנגנונים שלו‏1 יוחלט לשנות בצורות אלו ואחרות את הדרישות שלו. האם לא עשויים להנקט צעדים שנראים טוב לרגע אבל גרועים בטווח הארוך? האם האפדיאי חסין מטעויות מעין אלו? האם אנשי האפדיאי ניחנים במידות יותר גדושות של ראיית הנולד?

עכשיו רק נותר להוסיף את העובדה הפעוטה שהאפדיאי לא אחראי רק על חמש, עשר או חמש-עשרה אחוז מהתרופות בשוק כמו אותה חברה היפוטתית אלא על מאה אחוז מהשוק. האם הנזק שנגרם על ידי הטעות של האפדיאי איננו בעצם גדול בהרבה?
ואיך זה משפיע על המוטיבציה של האפדיאי להשתנות? בהתחשב בכך שהסנקציות מופעלות על האפדיאי רק מהזווית של תרופות מזיקות שהוא אישר יהיה לו מאוד קשה לגייס מוטיבציה לשינויים לטובת מניעת פסילה של תרופות מועילות.

אני חושב שהבעיה המרכזית שלך ושל שוחרי הרגולציה היא ההנחה שיש משהו שונה ומיוחד בשוק התרופות לעומת שווקים אחרים. אני לא רואה הבדל כזה. פגמי בטיחות במכוניות, מזון, מוצרי חשמל צעצועים ואפילו תחפושות עשויים להיות קטלניים הרבה יותר מתרופות קלוקלות.
יצור מוצרים בטוחים יותר הוא האינטרס הברור של החברות המייצרות את המוצרים הללו והוא אינטרס לא פחות חזק משאר האינטרסים שלהם.

"מה לעשות, זה לא מה שקורה כשמתגלים פגמים בתרופה אתה רוצה עוד דוגמאות חוץ מ-Baycol כדי שתוכל להתעלם גם מהן?"

זו אמירה מעט גועלית. לא זכור לי שהעלת את זה. אני לא מכיר את פרטי המקרה ואתה מוזמן לפרט.
בכל אופן, הציטוט שנתתי הוא לא בהכרח דוגמה ספציפית או כלל ברזל שחל בכל המקרים אבל דומני שיש משהו ברגולטורים שמאפשר הרבה מאוד גלגול אחריות.

‏1 כבר הסכמנו שסביר מאוד שנחוצות רפורמות אלו ואחרות בדרכי ההתנהלות שלו.
תאלידומיד 220592
האייל האלמוני • בתשובה לד''ר בר ביצוע יום ו', 21/5/2004, 17:48
כן? 220599
ד''ר בר ביצוע • בתשובה להאייל האלמוני יום ו', 21/5/2004, 18:14
FDA 220638
אלון עמית • בתשובה לד''ר בר ביצוע יום ו', 21/5/2004, 22:40
לא התכוונתי להיות גועלי, סליחה. אני מנהל את הדיון מול כמה אנשים במקביל והנחתי שקראת את התגובות האחרות. ואני שוב מתנצל, אין לי הרבה מה להוסיף מעבר לתגובותי לאורי ויעקב ואין לי כוח לכתוב זאת שוב. יש משהו שונה מהותית מאוד בין שוק התרופות לשוק הצעצועים, כל מיני דברים יכולים להיות קטלניים אבל השאלה היא באיזו תכיפות, איזה נזק יכול להיגרם גם אם הם לא "קטלניים", מה המורכבות של התהליכים דרכם נגרם הנזק, מה המורכבות של האינטראקציות בין המוצר לצרכן הספציפי (רקע רפואי, מבנה גנטי, וכו'), ועוד. כל אלה שונים מאוד בין מכוניות, תחפושות ותרופות. זה פשוט הרבה, הרבה, הרבה יותר מורכב. ואנא אל תקרא לי "שוחר רגולציה", זה לא מגיע לי.

ולא, ה-FDA לא חסין מטעויות. הבנתי את האלטרנטיבה שמציע אורי (חברות מסחריות שאמונות על ביקורת) ויעקב (שום ביקורת חיצונית, חברות התרופות תבקרנה את עצמן מרצונן בשל כוחות השוק). עוד לא הבנתי מה שלך, ואם היא אחת מאלו אז כבר הבעתי את דעתי.
FDA 220694
ד''ר בר ביצוע • בתשובה לאלון עמית שבת, 22/5/2004, 10:23
מאחר ואין לך כוח לנהל את הדיון, לא אבזבז את זמני.
FDA 220791
שכ''ג לרגע • בתשובה לאלון עמית יום א', 23/5/2004, 9:50
אתה משמיט את ההבדל העיקרי: בכל הדוגמאות האחרות (מכוניות, צעצועים וכיו"ב) אם מתגלה תקלה, היא עונה על שני קריטריונים חשובים:

1. קל יחסית לזהות שהתקלה קשורה במוצר.
2. לאחר מס' קטן של נפגעים, אפשר להגן על שאר המשתשמים במוצר מפני התקלה ע"י recall או פרסום.

כשמדובר בתרופות המצב שונה. הקשר הסיבתי לתרופה ספציפית עלול להיות קשה לגילוי, ומה שיותר חמור, עד שהוא מתגלה אולי אלפי אנשים כבר נושאים בגופם את הפורענות בלי אפשרות תיקון.
FDA 220819
ד''ר בר ביצוע • בתשובה לשכ''ג לרגע יום א', 23/5/2004, 11:41
"קל יחסית לזהות שהתקלה קשורה במוצר" מול "הקשר הסיבתי לתרופה ספציפית עלול להיות קשה לגילוי"
אני לא חושב שיהיה כל כך קשה למצוא מקרים בהם יהיה קשה למצוא את הקשב בין המוצר לתקלה עם צעצועים, מזון, מוצרי קוסמטיקה, תרופות "טבעיות", חומרי בניין או תנורי חימום חשמליים.
קח למשל מכוניות, תאונות דרכים קטלניות הרי קורות גם עם מכוניות "בטוחות" וההנחה הסבירה ברוב מקרי התאונה היא שהגורם הוא טעות אנוש. האם לא ייתכן פגם טכני מסויים שעשוי לגרום לתאונות אשר נראות כביכול כטעות בעוד שהן נובעות מן הפגם? (שלא לדבר על פגמים בהנדסת אנוש אשר מגדילים את הסבירות לטעות אנוש). ובאשר לאחרים, נוכחות של חומר מסוכן או איזושהיא אינטראקציה הגורמת לפליטת חומר מסוכן יכולה לקרות גם בכל מוצר, אנשים עשויים לחלות ועד שנגלה את הקשר הסטטיסטי בין נוכחות מוצר X בביתם או בעבודה ובין מחלתם עשוי לחלוף הרבה זמן.
מצד שני, מרבית הנזקים שגורמות תרופות הם דווקא קלים לגילוי. ותרופות, מעצם טבען מהוות חשודות ראשוניות. למשל, אם מוצר מסויים גורם למחלה "בלתי מוסברת" והמקרים מצטברים בבתי החולים, סביר יותר להניח שיהיה קל לאתר תרופה אותה כל החולים לקחו ולעשות את הקישור מאשר לאתר את העובדה שבביתם יש תקרת "פל כבד" הגורמת לפליטת חומר מסוכן). הסיבה לכך היא ששאלה כמו "איזה תרופות אתה לוקח" היא השאלה הראשונה שרופא ישאל.

"לאחר מס' קטן של נפגעים, אפשר להגן על שאר המשתשמים במוצר מפני התקלה ע"י recall או פרסום." מול "עד שהוא מתגלה אולי אלפי אנשים כבר נושאים בגופם את הפורענות"

גם לתרופות אפשר לעשות ריקול ונזק שגורמת חשיפה חד פעמית (או שהפסקתה לא תגרום לשיפור המצב) ייתכן גם במקרים של פליטת חומרים מסוכנים ממוצרים שאינם תרופות.
FDA 220917
ירדן ניר-בוכבינדר • בתשובה לד''ר בר ביצוע יום א', 23/5/2004, 16:13
לפחות במקרה של חומרים מסוכנים, מהרגע שמתגלה שחומר הוא מסוכן, זה מתפרסם ואפשר פשוט להימנע מלשלב אותו במוצרים. במקרה של תרופות אין זה כך: כל תרופה היא בפני עצמה חומר חדש, שתפיקדו להגיב עם המערכת המורכבת של גופנו, ולכן צריך "לגלות את הגלגל" כל פעם מחדש.

אבל התשובה היותר נחמדה לטיעון שלך היא: אם באמת הרבה מוצרים כרוכים בסיכונים נדירים שקשה לגלות אותם (במערכת מבוזרת של צרכנים), טוב שיש רגולטור, שיוכל לדאוג לתקני בטיחות במקרים אלו, שבהם נראה שלשוק החופשי קשה.
FDA 220933
ד''ר בר ביצוע • בתשובה לירדן ניר-בוכבינדר יום א', 23/5/2004, 16:39
''כל תרופה היא בפני עצמה חומר חדש, שתפיקדו להגיב עם המערכת המורכבת של גופנו, ולכן צריך ''לגלות את הגלגל'' כל פעם מחדש.''

זה ברור וממש לא ממין הוויכוח. הרי אינני טוען שלא צריך לבצע בדיקות או שאין סיכונים.

''טוב שיש רגולטור, שיוכל לדאוג לתקני בטיחות במקרים אלו, שבהם נראה שלשוק החופשי קשה.''

כל הנקודה היא שלרגולטור לא יותר קל מאשר לשוק החופשי ולפעולה שלו יש השפעה שלילית על אלמנטים אחרים. בחשבון הכולל אנחנו מפסידים הרבה יותר ממה שאנחנו מרוויחים.
FDA 230023
Xslf • בתשובה לשכ''ג לרגע יום ו', 2/7/2004, 13:07
תוכנית Frontline משנת 2003 על בעיות ב־FDA באישור תרופות ובזיהוי תרופות מזיקות שכבר נמצאות בשוק, ועל ההשפעה המדאיגה אנשים של חברות התרופות על ה־fda:
FDA 230962
שוטה הכפר הגלובלי • בתשובה לXslf יום ג', 6/7/2004, 18:34
ומנגד: מי היה מוציא את האזהרה הזאת אם לא היה FDA? http://www.fda.gov/bbs/topics/answers/2004/ANS01295....
להד''ם 220937
יעקב • בתשובה לאלון עמית יום א', 23/5/2004, 16:46
להד''ם 220960
אלון עמית • בתשובה ליעקב יום א', 23/5/2004, 17:19
טוב, יעקב, די. אם זה לא היה ברור עד כה: פרשתי בייאוש מהדיון הזה.
חזרה לעמוד הראשי המאמר המלא
מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים
האייל הקורא RSS מאמרים | כתבו למערכת | אודות האתר | טרם התעדכנת | ארכיון | חיפוש | עזרה | תנאי שימוש © כל הזכויות שמורות