 |
|
 |
||
|
||||
 |
טוב, משהו כזה צריך להתחיל בגילוי נאות - אני רופא מומחה, עם התורנויות סיימתי לפני יותר משנה; זה היה נורא. א. קודם כל, אני מאמין שהתועלת העיקרית בהפסקת התורנויות, היא בראש ובראשונה לטובת המתמחה. לדון בתועלת לציבור לא מאוד שונה מטבעוני אידאולוגי שדן בתועלת הבריאותית של טבעונות. כלומר, גם נניח שהקונצנזוס המדעי היום הוא לכיוון מסויים (תורנויות זה רע לציבור / טבעונות זה בריא לציבור) מי יתקע לידנו כי מחר לא יתפרסם מחקר אחר, גדול או ספציפי יותר וידגים כיצד הכיוון צריך להיות הפוך? ואז מה, תשתנה הדעה יחד איתו? לכן, הטיעון לטובת הציבור יכול להיות לכל היותר טיעון תומך. ב. הספרות הרפואית חלוקה בנושא, או לפחות ללא מסקנות חד משמעיות. אני לא רוצה לעשות פה את הסקירה הספרותית מתוך הדיונים הרלוונטים של המתמחים, אבל באמת מדובר באסופה של מחקרים שאחד עושה Cherry Picking ומביא מחקר - והשני תוקף את המתודולוגיה שלו. לדוגמא - "במקום מסויים היו יותר טעויות אם ביטלו את התורנויות!" "טוב, זה כי לא תיקננו לעומס העבודה, אם עושים את זה אפשר לראות שמספר הטעויות מתקזז!" וכו'. עוד צרה היא שהמחקרים היותר גדולים שבהם ניסו לבדוק Outcomes של הפסקת תורנויות (ואם ההכשרה נפגעת / המתמחים מרוצים וכו') - אלו בוצעו בארה"ב, אבל מערכת הבריאות האמריקאית רלוונטית לישראל בערך כמו מערכת הבריאות של בנגלדש, וגם במחקרים הללו שם יש בעיות מתודולוגיות קשות. ג. השיח לטובת התורנות לדעתי מתבסס על מקרי קצה ולא רלוונטיים ברוב המקרים, דהיינו - משהו בין דמגוגיה לעצימת עיניים. למשל "המשכיות הטיפול" - בפועל, רוב הרופאים רופאים שומעים על המטופלים שלהם לראשונה בזמן התורנות: הם היו בבוקר בכלל במרפאה ובחדר ניתוח, ומגיעים לתורנות בסיומם. לחלופין - בכלל אין להם מטופלים "קבועים" כמו אצל הרבה מרדימים, רופאי מלר"ד (מיון), רדיולוגים. בנוסף, התורנות היא בעיקר עבודה מול המלר"ד (מיון) ושם אין מטופלים "קבועים". או "חשיבות ההכשרה" - בפועל, ההכשרה בישראל היא די גרועה ולא מסודרת. מנתחים נמצאים בחדר הניתוח רק בחלק קטן מהזמן ובשאר הזמן הם "סוגרים פינות", "משלימים חוסרים", ובעיקר עושים משימות שלא רלוונטיות להכשרה שלהם החל מחודשיים לתוך ההתמחות - כי "אין" מישהו אחר שיעשה אותן. ברור שלהוריד בצורה "עיוורת" את כמות השעות של המתמחים בבית החולים יפגע בהכשרה, אבל אפשר לייעל את ההכשרה בקלות פי כמה וכמה, כך שגם אחרי הפסקת התורנויות ישארו עם עודף. ד. לבטל באופן מיידי כמובן שאי-אפשר, צריך לחשוב איך לעשות את זה. אבל... היה למשרד הבריאות וההסתדרות הרפואית כ- 10 שנים לעשות את "החשיבה" הזו; לפי ההסכם הקודם סוכם כי יתרחשו פיילוטים במחלקות מסויימות. הההסתדרות הרפואית לא לחצה (קרי: התעלמה במפגין) מהפיילוטים האלו ולאף אחד בממשלה לא היה אינטרס ללחוץ עליהם, וכך הגענו לסיטואציה הנוכחית. יש לארגון הרופאים המתמחים (ארגון לא-יציג שמנסה להתחרות בהסתדרות הרפואית) כמה הצעות לפתרונות, עם הערכת תקצוב מסויימת - אבל לדעתי אי אפשר כמובן לקחת את מה שהם מציעים כלשונו ויש לעבד קצת את הנתונים. בכל מקרה, לבעיה הזו יש פתרון קל - החלטה על יעד מדורג להפסקת התורנויות בשנים הקרובות, עם סנקציות - כמו מתווים אחרים של פליטות פחמן וכיו"ב. ברגע שיש יעד מוגדר כל הגופים הארכאיים והמסואבים האלו פתאום יצטרכו לעבוד קצת. ה. בכל מקרה, ברור לכל מי שעיניו בראשו שאם היינו שוכחים איך בנויה מערכת הרפואה (אבל זוכרים איך עושים רפואה) והיינו צריכים לייצר אחת from scratch, אף אחד לא היה מעלה על דעתו להנהיג קונספט של תורנויות. סתם אנומליה היסטורית שאנחנו "תקועים" איתה כעת. ו. במאמר מוסגר, אני מסתכל על התורנויות בצורה אחרת: לא יכול להיות - פשוט לא ייתכן - שכל מודלי העבודה בכל העולם המערבי, וזה לא משנה אם מדובר בטייסי קרב, אסטרונאוטים, נגני כינור, מתכנתים בגוגל, פיזיקאים ב CERN או מתאמנים אולימפים - איך כולם מצליחים לעבוד ולהתמקצע ולהצטיין יופי-טופי עם מגבלת שעות עבודה סטנדרטית - ודווקא ברפואה, מקצוע שהוא יותר קרוב ל glorified מכונאות רכב, פשוט "חובה" לעבוד 26 שעות וזה גם במקרה מה שההגמוניה הנוכחית מעדיפה שיקרה. |
 |
 |
 |
|
|
|
||
|
||||
|
אני לא יודע מספיק כדי להסכים עם סעיף ה. אבל יש לי הערה על סעיף ו. בעיקרון אני מסכים שהרפואה המערבית אנלוגית למכונאות רכב, אבל אני חושב שכאן הבעיה שלה. אמנם בעולם המתועש אין מנוס מהסטנדרטיזציה, הסינכרוניזציה וכו' של טופלר, כי כמו כל המערכות (ייצור, תחבורה, תקשורת) בית החולים מיועד לטפל במאסות, אבל בתוך הסטנדרטיזציה (פרוטוקול הטיפול) והסינכרוזניזציה (משמרות) היא צריכה גם לטפל באינדיבידואל. כבר יש צעדים בכיוון הזה- טיפול מותאם גנטית וכדומה. השאלה איך נותנים למטופלים טיפול אינדיבידואלי ככל האפשר. אני מתאר לעצמי שפרוצדרות סטנדרטיות כמו ניתוח קטרקט, אפנדציט, החלפת מסתם וכו' אינן שונות במהות מהחלפת משאבת דלק או חיישן חמצן ברכב. אבל פרוטוקול הטיפול בחולה צריך להיות גמיש יותר מאשר פרוטוקול הטיפול ברכב. לדוגמה- הפרוטוקול דורש לשתות חומר משלשל לפני קולונוסקופיה, אבל האם כאשר החולה ממילא משלשל בגלל קרוהן או קוליטיס האם לא צריך לפחות להתאים את המינון? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני מסכים שה acceptable tolerance של מערכות ביולוגיות הוא גבוה יותר מזה של מרצדס, ולאור זאת יש צורך בפרוטוקולים גמישים יותר. זה בסדר, זה מה שהופך את המקצוע ליפה יותר (לטעמי). כוונתי הייתה שאני לא חושב שהרפואה היא מקצוע ייחודי באופן מהותי. יש מקצועות עם יותר דקות מנואלית, או עם יותר יכולת אנליטית, או יותר יכולת בינאישית, או יותר זכרון,... התמהיל כמובן שונה בין המקצועות אולם באותו האופן בו מקצועות שונים אחד מהשני. לאור זאת, אני חושב שלא מספיק פשוט להכריז "הכשרה של 26 שעות נחוצה כי ככה תמיד היה"; צריך להראות באותות ובמופתים מדוע המקצוע וההכשרה שלו כ"כ ייחודיים כך שאנחנו זקוקים לאנומליה הזו. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
במבט מבחוץ, מחלקות בבתי חולים נראות כמקום עבודה היררכי מאד. אני מניח שצורת הארגון הזו משקפת הבנה, או אמונה, בכך שיש מתאם גבוה בין בכירות לבין איכות ההחלטות המקצועיות, במיוחד כשמדובר בחיי אדם. במערכת כזו, יש חשיבות רבה להטמעת ההיררכיה והציות לסמכות - אנלוגיה שעולה בי היא ה- ''טרטורים'' בצה''ל - וייתכן שהתורנויות הארוכות נתפסות כמשרתות את המטרה הזו. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני לא חושב שהתורנויות "משרתות את המטרה" כמו "טרטורים", אלא פשוט "דבר שנח לבכירים וההנהלה ולכן אין אינטרס לשנות אותו". אפשר גם להוסיף "... ומה אתם חיילים פישרים מתווכחים איתנו המפקדים? צה"ל זה לא תוכנית כבקשתך1!!!1" ואם כבר עלה הנושא - יוסי שריד על תרבות הטרטורים של צה"ל: "אנחנו מוכנים בהחלט שיבנו אותו, את ילדנו, כחייל, אבל אנחנו איננו מוכנים שישברו אותו כאדם, כאישיות. אנחנו מוכנים שיחזקו את רוח היחידה, אבל איננו מוכנים שירופפו את רוחו של היחיד" 1 אפרופו "צה"ל זה לא תוכנית כבקשתך", כשהייתי סטודנט לרפואה שמעתי את המשפט האלמותי הזה פעם כשהתלוננו שדבר-מה אינו הוגן. אומר המשפט היה, כמובן, רופא בכיר ועתודאי לשעבר, שניכר שלא השתחרר באמת ולא הפנים את ההבדלים בין האזרחות לצה"ל. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
גם לי נראה שהתורנויות הארוכות לא משרתות את המטרה. ניסיתי להבין מדוע הן קיימות מלכתחילה, ובפרט אם היו לכך בעבר סיבות ענייניות מעבר להעדפת הנוחות של הבכירים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני חושב כשכשבנו את "מערכת הרפואה" נניח בסוף המאה ה-19, העבודה של רופא בשעות אחה"צ הייתה 'השגחה' והוא עשה מעט מאוד אחה"צ ובלילה - היו פחות אנשים, הם היו פחות קשישים, עם מקרים פחות מורכבים, ואפשרויות הטיפול היו יותר מוגבלות. אז להשאר בלילה ו"להשגיח" לא היה כזה נורא, כי רוב הזמן לא באמת עבדת. בנוסף, יש את הסיפור על ד"ר האלסטד מתגובה 744014. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ייתכן וחלק מהאנומליה נובעת (היסטורית, לא בהכרח מוצדקת) מכך שבניגוד לרוב המקצועות שהזכרת, בית החולים מעניק שירות פעיל לפציינטים מסביב לשעון, 24 שעות ביממה. ככה שממילא, בבית חולים בכל לילה נדרשות עשרות (מאות?) משמרות של רופאים, ולא פלא שהן נופלות דוקא על הירוקים יותר. אז אם כבר מישהו אמור להישאר ללילה, בא איזה סדרן עבודה מלפני שישים שנה, ואמר - יאללה, שיגיעו לעבודה בבוקר רגיל, יעבדו עד הערב ואז 'ימשכו כבר' את המשמרת לבוקר למחרת ואז יצאו הביתה. בטח חסכנו משהו לסיבוכיות (ה-NP כידוע) של סידור כל משמרות הלילה האלה. מכאן ועד למשמרות שכולן 26 שעות הדרך קצרה1. 1 וכמובן שהיא עוד מתקצרת משיקולי ה'למה לא לטחון את הצעירים' המקובלים לשמצה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מסכים למדי, אם כי ראוי לציין שגם במקומות בהם עובדים מסביב לשעון - עדיין לא עובדים 26 שעות ביממה ברצף, אלא עובדים במשמרות. הרי גם טייסי קרב נאלצים לעיתים לצאת ולהפציץ בשעות הקטנות של הלילה, ופקחי הטיסה מנחיתים מטוסים כמעט בכל שעה ביממה, ומהנדסים עובדים בתחנת הכח בכל שעה שביום, ו... אף אחד מהם לא עובד 26 שעות. אנומליה. אגב, אחת הטענות (שהיא חצי אגדה-אורבנית מבחינתי, לפחות עד שאמצע לכך תיעוד ידוע) היא שהמקור לכך הוא ד"ר ויליאם האלסטד - כירורג שהשתמש בסוף המאה ה 19 בקוקאין כחומר הרדמה מקומי, את החומר הוא בדק גם על עצמו ובמהרה הפך בעצמו למכור לקוקאין; כך הצליח לעבוד בקלות 24 שעות ביממה ודחף את תלמידיו לעשות כמותו. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני מניח שאתה מתכוון ל*קיצור* התורנויות, לא להפסקתן, או שאני לגמרי אאוט (כך אני מרגיש בדיון על הרגולציה, שם אני לא מבין אם מדובר על רגולציה, על גוף שייעץ איך למנוע רגולציה מיותרת, על שילוב של שני אלה או על משהו אחר). | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כן, אנחנו מסכימים, פשוט התכוונתי ב"ביטול" ל"ביטול התורנויות שכוללות עבודה רצופה של 26 שעות". להערכתי יהיה קשה לבצע זאת מבלי להחליפן בתורנויות קצרות יותר ("קיצור התורנויות"), אבל אני לא שולל לחלוטין את האפשרות שיהיה ניתן לבצע זאת בתצורה של עבודה במשמרות (ר' תגובה 744010). | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אפרופו סעיף ה' אצלך - מה בעצם ההבדל בין תורנות למשמרת? הנחתי שמדובר במלים נרדפות (בהקשר הרפואי לפחות) והבוקר ראיתי שמנהלת המיון באסותא מתייחסת לזה כאל צורות עבודה שונות.1 |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כאן אולי נעוצה גם התשובה לתמיהה שלי. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
שלוש משמרות ביממה. וציטוט נחמד מהכתבה: מי שמארגנת את לוח המשמרות היא מתמחה שיש לה שלושה ילדים קטנים והיא חושבת על איזון בית עבודה ונותנת המון גמישות. ברמדאן, למשל, המתמחים הערבים עבדו רק בלילות וזה היה מצוין. אנשים עם ילדים קטנים מעדיפים לפעמים לילות על פני ערבים כדי להיות עם הילדים". |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אין ממש הגדרה מדוייקת, והרבה (כולל אני) משתמשים בצורה חופפת, או משתמשים במונח היותר שגור "משמרת" בשביל לתאר "תורנות"... בקיצור, אני אתאר איך אני מגדיר אותן: # "משמרות" - עבודה בה יום העבודה מחולק לחלקים מסויימים, אלו המשמרות, והעובדים משובצים למשמרות שונות. במקרה של בית חולים - יום העבודה צריך להיות היממה כולה, וכך בנויות המשמרות. # "תורנות" - עבודה בה קיימת רוטציה בין העובדים, כך שכל פעם חלקם (=תורנים) עושים עבודה נוספת מעבר לשאר - נניח, להשאר בשעות הערב. ב'אסותא' עובדים בצורה של "משמרות", כך שהעובדים מחולקים על פני יום העבודה, נניח 8 או 12 שעות בכל משמרת. בבתי חולים אחרים עובדים בצורה של "תורנות", כך שבסיום יום העבודה הרגיל בשעה 3 אחה"צ, רוב העובדים הולכים לביתם עד למחרת, ומיעוט העובדים נשאר ל"תורנות" עד למחרת. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
האם רק מתמחים עושים תורנויות? אם כן, אז זה משונה. אם זה חשוב, מדוע גם הרופאים והאחיות אינם עושים זאת. אם לא? מדוע רק המתמחים שובתים? אם כולם עושים תורנויות אבל העומס על המתמחים גדול יותר, זה נראה לי ניתן להצדקה. המתמחה לא רק מטפל בחוחים הוא גם לומד את מקצועו ולכן אפשר לצפות שיתן יותר שעות מן האחרים. מה שלא נראה לי ברור, זה מדוע שאלת אורך התורנויות של המתמחים צריך להיפתר על גבם של החולים הישראליים? הרי משך התורנות של מתמחה ישראלי לא צריך להיות שונה באופן משמעותי מאורך התורנות של מתמחה במדינות מערביות אחרות. יכולים להיות הבדלים מקומיים, אבל אלו אינם צריכים להיות משמעותיים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מתמחים הם גם רופאים (בשונה ממתמחות בעריכת דין שהן עוד לא עורכות דין, וגם בעקרון לא עובדות שעות ארוכות יותר מעורכות הדין במשרד אפילו שהן צריכות ללמוד את מקצוען). | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני חושב שגם שיקולים של היצע וביקוש וגם העובדה שרוב משרדי עוה"ד אינם נסמכים על כספי ציבור יוצרים הבדל משמעותי בין מתמחים רפואיים למתמחים משפטיים. למשל, אם מחר יצהירו כל המתמחים המשפטיים על התפטרותם אני לא חושב שזה יעורר אותו הד ציבורי. יחד עם זאת ... בשנים האחרונות לשמחתי לא פקדתי בתי חולים, אבל לפני כן התרשמתי שאת מרבית העבודה במחלקות עושים המתמחים והרופאים נראים מעט יחסית במחלקה (עושים חלוקת זמן עם משרדיהם הפרטיים או השר"פ?). יש לציין שבד"כ ביקרתי בשעות שאחרי שעות העבודה הסטנדרטית. ועדיין זה נראה לי מצב לא תקין שצריך להדאיג לא רק את המתמחים אלא גם את החולים ומשפחותיהם. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מתמחים הם רופאים; בסיום ההתמחות הם הופכים לרופאים מומחים ("דוקטור פלוני אלמוני, מומחה במחלות אף-אוזן-גרון"). יש מדינות מערביות אחרות עם תורנויות, ויש מדינות מערביות בלי. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
נו יפה, אבל האם גם רופאים לא מתמחים עושים תורנויות או רק המתמחים? והשאלה השנייה היא מה כל כך מיוחד בהתמחות בישראל ומדוע אנו צריכים לשמוע על אורך התורנויות? מדוע שאורך התורנות של המתמחים בישראל יהיה שונה מזה של איטליה או ספרד. אם אורך התורנות גדול באופן משמעותי, מן הסתם המתמחים צודקים בתביעותיהם. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
בגדול - מומחים לא עושים תורנויות. אך אם רוצים לדייק, יש התמחויות מסויימות בהן כן, ולעיתים רק המומחים הצעירים ולא המומחים הותיקים. ישראל היא לא מיוחדת - יש מקומות בעולם בהם התורנות היא 26 שעות, ויש מקומות בהם לא. אנחנו צריכים לבחור לאיזה יעד אנחנו שואפים, של מדינה א' או של מדינה ב'. בשבדיה, למשל, אין תורנויות שכאלו כבר משנות ה- 90, ורוב האיחוד האירופאי הולך לכיוון הזה היום. בארה"ב, לעומת זאת, יש. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
תודה. למען האמת זה לא ממש מפתיע. מצד אחד, אני לא בטוח שכדאי לנו לקחת דוגמה מארה''ב שיש לה מערכת הבריאות שהיא בו זמנית המתקדמת ביותר בעולם מבחינה מדעית וגם מערכת כושלת מבחינה כלכלית וחברתית. מצד שני, אני לא בטוח שהשוואה בין מערכות הבריאות של שוודיה וישראל אינה בבחינת חלומות בהיספניה. בשבתי כצוות מוחות של איש אחד, הייתי אומר שמצב הבריאות של אזרחי ישראל טוב מזה של השבדים (הם צעירים יותר) ואם השבדים מצליחים להסתדר בלי תורנויות, כנראה שגם ישראל יכולה לעמוד בכך. מתגנב ללב החשד שהטרטור וההעמסה על המתמחים באה לכסות על מחדלים אחרים של המערכת, כמו האפשרות של הרופאים לעבוד בו זמנית גם במערכת ציבורית וגם באופן פרטי וסיפורי השר''פ למיניהם. העיוות הזה יוצר מחסור דה פקטו בכ''א במערכת, עליו מנסים לכסות באמצעות העמסת שעות ללא סוף על המתמחים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני די מסכים, אם כי מערכת הבריאות של ישראל 2021 (ובכלל המצב הכלכלי של המדינה) היא מתקדמת ועשירה הרבה יותר מזו של שבדיה 1999. | |
|
|
| חזרה לעמוד הראשי | המאמר המלא |
| מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים | |
 RSS מאמרים |
כתבו למערכת |
אודות האתר |
טרם התעדכנת |
ארכיון |
חיפוש |
עזרה |
תנאי שימוש
|
© כל הזכויות שמורות |