בתשובה לאריק, 02/09/19 14:59
708895
אח של אייל • בתשובה לאריק יום ב', 2/9/2019, 23:12
אני אחלק את התשובה שלי ל 2 חלקים, ונתחיל מהחלק החשוב.

1. איך רופא אמור לטפל בילד כזה
2. איבחון יתר, האמנם?

חלק 1 - איך רופא אמור לטפל בילד כזה (לדעתי)
נניח לצורך הענין שהתופעה\בעיה נובעת מאורח חיים לקוי. זה לא אומר בהכרח שהטיפול הראשוני צריך להיות שינוי באורח החיים. אם מישהו חלה בסרטן עור בגלל חשיפת יתר לשמש, אתה לא יכול לאמר לו: "תתחיל לשים קרם הגנה, ואז הסרטן יעבור מעצמו"! נניח שרופא פוגש בנער אינטלגנטי שסובל מהפרעת קשב. אני לא רוצה שהרופא יגיד: "תשמע זה רק בעיה של אורח חיים. אם תבחר להיות מדריך נוער בחוות סוסים זה לא יפריע לך בכלל". עד כאן מה לא. אז מה כן?
אני חושב שרופא צריך להציג את כל האפשרויות הרלבנטיות להורים ולילד. האפשרויות תכלולנה גם טיפולים לא תרופתיים, גם שינוי באורח החיים אם צריך (וזה הרי לא המחלה הראשונה שדורשת שינוי באורח החיים) וגם טיפול תרופתי. העובדה שיש כל מיני "גורמים חברתיים" לשימוש בפתרון התרופתי היא איננה רלבנטית‏1. יש דרכים מקובלות לבדוק את האפקטיביות של פתרון תרופתי. מה שצריך זה מה שהרפואה (הקונבנציונלית) אמורה לעשות:

א. לדאוג שרק גורמים מוסמכים יתנו המלצה על טיפול! אין לי ספק שזה יקטין את בעיית אבחון היתר
ב. לתת טיפול תרופתי בזהירות ועל סמך מחקרים מעודכנים
ג. להתייחס למה שטוב עבור הפציינט הנוכחי. לא לכל אחד מתאים אותו טיפול.

כן - כרגע יש את הגורם האנושי שממליץ על הטיפול, ותמיד יש שיקולים זרים. אני מקווה שהגורם האנושי יצטמצם בשנים הקרובות ‏2

חלק 2 - איבחון יתר, האמנם?
ייתכן מאד שיש אבחון יתר בישראל. אבל אף אחד מהנימוקים שהבאת איננו חזק במיוחד, לפחות בעיני. גם לא העונתיות. גם בעיות קוצר ראיה אצל ילדים צצות בדרך כלל בתחילת שנת הלימודים. גם התפוצה של קוצר ראיה משתנה מאד ממדינה למדינה וגם לאורך זמן ‏3. זה לא אומר שיש אבחון יתר של קוצר ראייה במדינות החריגות. אני משער שהקריטריון האבחוני שקיים כיום עבר כמה טיובים. לפני שבוחרים קריטריון אחר רק כי המספר היום נראה מוגזם, הייתי רוצה לראות מחקר מדעי קצת יותר מסודר. על כל פנים אני מקווה שימצאו מדד יותר "קשה" ואמין מאשר המדדים שיש כיום.

-----
‏1 יש גם גורמים חברתיים שמתנגדים להלעטת ילדים בכימקלים "לא טבעיים". ויש גם טיפולים הומופאתיים להפרעת קשב. אז מה.
‏2 כבר היום יש מערכות ממוחשבות שממליצות על טיפול תרופתי.
‏3 ראה כאן: Near-sightedness#Epidemiology [Wikipedia]
708897
אריק • בתשובה לאח של אייל יום ג', 3/9/2019, 13:36
קודם כתבתי שהבעיה הגדולה היא ש"הקשיים העיקריים של הפרעת קשב אינם שונים במהותם מדפוסי התנהגות יום יומיים מוכרים, אלא רק בעצמתם. כתוצאה מכך, הפרעת קשב קרובה לנורמה ונטולת מאפיין מזהה ברור". אני רוצה להרחיב כי לא העברתי את המשמעות של זה כהלכה.

מה שיש לנו זה אוסף תסמינים התנהגותיים
- שההבדל בינם לבין התנהגות נורמלית של ילדים הוא רק בעוצמה שלהם.
- שמשערים שיש להם מקור נוירוביולוגי. לא מצאו מהו‏1, אבל התורשתיות תומכת בכך שיש כזה‏2.
- שהאבחון של הסובלים מהתסמינים כבעלי ADHD הוא סובייקטיבי לגמרי‏3.

במילותיה של ההנחיה הקלינית (ההדגשה במקור): "ADHD היא אבחנה קלינית, אין מבחנים בלעדיים לאבחונה."
האבחון מבוסס על שאלון (בארה"ב נהוג שאלון מקוצר בן 10 שאלות) להורים ולמורים. ברור שהטיה חברתית תהיה מובנית לתוך התשובות, שכן בשאלון הם מתארים את התנהגות הילד ביחס למצופה ממנו. השלב השני הוא ראיון ההורה והילד על ידי בעל מקצוע מומחה - נוירולוג ילדים, פסיכיאטר ילדים או רופא ילדים- עם התמחות ונסיון בתחום הפרעות קשב וריכוז. גם כאן המבחן הוא סובייקטיבי, ובעצם הרופא מחליט לפי נורמות ובעצם לפי התאמה של הילד לקבוצה שהוא כבר החליט בעבר שיש לה את ההפרעה.

בתנאים האלה ברור שאבחון יתר בהיקף גדול מאוד הוא אפשרי. איך יודעים אם הוא קורה באמת?

מקובל של ADHD אין ריפוי קבוע אלא ניתן רק להקל בתסמינים. לכן הפער הגדול בין השיעור של ADHD אצל מבוגרים לבין שיעור התופעה אצל ילדים מעלה חשד כבד. על פי המקובל צריך להניח שילד שנטל תרופה פסיכיאטרית ובבגרותו הפסיק ליטול אותה מבלי שחזרו התסמינים לא "נרפא".
אני חושב שהנתון (האמריקאי) שרק 80% מהילדים שצריכים טיפול תרופתי בילדות עדיין צריכים אותו בנערותם, ורק 60% ממשיכים לסבול מהתסמינים בבגרותם‏4, הוא הנתון המשמעותי ביותר לעניין זה. אני חושב שאפשר להסיק ממנו
- או שלפחות 40% מהאבחנות היו שגויות.
- או שההנחה שקשה להפטר מהתסמינים ללא טיפול תרופתי שגויה.

____________
‏1 לא נמצא כל פגם אנטומי שמאפיין את הסובלים מהם, לא נמצא הבדל בסריקות CT ו PET בין המוח של ילדים ומתבגרים עם ADHD לבין קבוצת ביקורת. בהשוואת MRI נמצאו הבדלים מסויימים. כלומר מדובר בתפקוד שונה ולא במבנה שונה.
‏2 ועדיין מדובר על אינטראקציה של צרופי גנים עם גורמים סביבתיים.
‏3 אמות מידה לאבחון הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בילדים, מתבגרים ומבוגרים - חוזר משרד הבריאות בויקירפואה
‏4 Defining ADHD symptom persistence in adulthood: optimizing sensitivity and specificity
חזרה לעמוד הראשי המאמר המלא
מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים
האייל הקורא RSS מאמרים | כתבו למערכת | אודות האתר | טרם התעדכנת | ארכיון | חיפוש | עזרה | תנאי שימוש © כל הזכויות שמורות