בתשובה לשמעון מורמי, 17/10/00 1:24
 |
|
 |
||
|
||||
 |
אני מסכים איתך לחלוטין. אין לי בעיה לתת את כל האינפורמציה לחולה המעוניין לקבל אותה. הבעיה היא עם חולים המעוניינים שמישהו אחר יחליט עבורם. לאזרח המבולבל שאינו יודע למי להצביע בבחירות קיימת הזכות שלא להצביע. זכות כזו אינה קיימת לחולה שקיימות עבורו שתי דרכי טיפול. גם במקרים האחרים שהזכרת, אדם יכול להעביר את ההחלטה למישהו שהוא סומך עליו, בלי להתקשקש על כך שהוא הבין את כל הסיכונים וההשלכות של החלטתו. למעשה - החוק *מצמצם* את חופש הבחירה ולא מרחיב אותה. באופן אידיאלי צריכה להיות פתוחה עבור החולה הזכות להחליט בעצמו או להעביר את ההחלטה למישהו אחר. אם האופציה השניה אינה קיימת, יש ירידה בדרגת חופש אחת. החוק מתעלם מאוכלוסיות חלשות, וגם אתה. הדוגמה שאתה נותן, לחולה שרגע לפני שנפל למשכב ניהל את המדינה אינה רלוונטית. חולים מסוג זה ממילא מקבלים טיפול מיוחד, אך אני מניח שאתה מדבר על חולה שאינו פוליטיקאי צמרת, אלא 'סתם' אינטליגנטי, איש העולם הרחב, הנמצא במלוא חושיו. מה עם החולים האחרים? הבודדים, הזקנים, החוסים בבתי אבות, האנאלפביתים? מדוע הם צריכים לקבל טיפול מסוג ד', רק משום שאדם המסוגל להחליט מנוע מלעשות כן היות ואתה ושכמותך החליטו שאין זה הולם מדינה דמוקרטית? |
 |
 |
 |
|
|
|
||
|
||||
|
בסדר, עזוב, בוא נעזוב את החולים "המוצלחים". בוא נטפל בחולים המוגבלים במוחם, אלה שלא מסוגלים להבין מה שהרופא אומר להם. לא חשוב אם הם טיפשים מלידה או שהם תשושים מזיקנה או ממחלה. איך החוק הרע את מצבם?! לפני קיום החוק הרופא טיפל בהם כרצונו, ואחרי חקיקת החוק הרופא מטפל בהם כרצונו, לאחר שמילא טפסים שאומרים שהוא אמר לחולה מה מצבו, מה האפשרויות, והחולה הבין, לא הבין, וכו' וכו'. הרי אין מצב שבו חולה תשוש (נקרא כך לכל הקבוצה המוגבלת למען הדיון) נותר באוויר ולא מקבל טיפול רק בגלל שהוא מבולבל ולא יודע מה להחליט, או לא יודע לענות בכלל על מה ששואלים אותו. כולם מקבלים טיפול בסופו של דבר. גם אני אושפזתי, וראיתי איך זה מתנהל. יתרה מזו, אישתי אחות, ובזכותה אני מכיר את זה מקרוב. חולה תשוש כזה מקבל את המידע, לא עושה איתו כלום, וכל "הטיפול" של הצוות הרפואי מתמקד בהשגת חתימתו או חתימת הקרובים. ובסופו של דבר הם משיגים את החתימה (במילים כגון אין ברירה, חייבים, וכו'). כל הקושי הוא בירוקרטי, ואיכות הטיפול לא נפגמת כהוא זה. אם תגיד לי שהרופאים מוציאים יותר אנרגיה על כלום, במקום להקדיש את הזמן לחולים, אני אסכים, אבל אוסיף שזה עניין שולי לחלוטין, ובמקומך הייתי מתרכז יותר בזה שהרופאים המטפלים בבתי חולים הם מקצועיים למחצה - לרוב בשלבי התמחות ו/או סטאז' שונים. מנהל המחלקה וסגנו מרפרפים על פני החולים, ומי שמטפל בחולים הם רופאים פחות טובים, חסרי ידע מספיק, חסרי בטחון, עייפים מאוד ממשמרות של 72 שעות, מתוסכלים מחוסר הקידום ומהשכר וכד'. אלה הסיבות האמיתיות לרמת הטיפול הנמוכה בחולים, ולא הטפסים שיש להחתים את החולים עליהם, והמטלה הבירוקרטית הנוספת שמוטלת על הרופאים. מאחר ואנחנו עוסקים בזכויות, יש לבצע את בדיקת נחיצותן/הפגיעה בהן כמו שבית המשפט מבצע. אני לא חושב שיכול להיות ספק לגבי הקביעה שלחולה יש זכות להחליט בעצמו על גורלו, ושכמסקנה נגזרת - לרופא יש חובה ליידע את החולה על מצבו. מאחר וכך, צריך לבדוק האם מימוש הזכות של החולה, תפגע בזכות כלשהי אחרת. זכות, במובן המשפטי שלה, ולא משהו אחר, כי זכות יכולה להידחות רק מפני זכות אחרת. בית המשפט מאזן בין זכויות, ואני לא מכיר זכות אחת שמוקנית למישהו בצוות הרפואי, שיכולה להתנגש בזכות החולים לדעת ו/או להחליט. הרופאים הרי לא טוענים לזכות "להסתיר מידע", או לזכות ש"לא לעבוד עבודה בירוקרטית". גם הרופאים (אתה בכל אופן) מעלים את הבעייתיות שבחוק בגלל שהם רוצים להעניק טיפול טוב יותר. השאלה היא אם כן - האם הצלחת להוכיח כי הרופאים מעניקים טיפול רע יותר בגלל חוק זכויות החולה, והאם יש לכך הצדקה. אני לא מוצא הוכחה לטיפול רע יותר עקב החוק, ובוודאי שלא מוצא הצדקה למתן טיפול רע יותר עקב החוק. מול זכות החולה מתנגשת לכל היותר הרעת תנאי העבודה של הרופאים, ודבר כזה לא יכול לפגוע בזכות החולה. מה שצריך זה להיטיב את תנאי העבודה, שכר, השתלמות מתוגמלת של הרופאים, ולא לקצץ בזכויות החולים. אולי יש בעיה, ואני מאמין שאתה לא קוטר מלידה שסתם בא ומתלונן, אך הפתרון הוא לא בפגיעה בזכויות החולים, אלא בהטבת מצב הרופאים במערכת הבירוקרטית. וכאן אין ספק שיש הרבה מה לעשות, אבל עד כמה שאני יודע, בשום מקום בעולם עוד לא נמצאה הנוסחה איך לעשות את זה, ובכל מקום המדינה בסופו של דבר מסבסדת את שירותי הרפואה, מה שמביא לעוד התערבות ועוד בירוקרטיה, ובסופו של דבר לא פותר שום דבר. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הבירוקרטיה פוגעת בחולה ולא ברופא. אין בעיה במילוי הטפסים. לכך כבר התרגלתי, וההרעה בתנאי העבודה בשל הוספת טופס זה או אחר אינה מורגשת (פרט לרפואה הצבאית, אבל על כך בהזדמנות אחרת). הבעיה היא שהחוק משחרר את הרופא מאחריות ומעביר אותה לחולה. מצב זה הוא בהחלט *יותר נוח* לרופא מאשר קודם לכן. מבחינת החוק קיימים רק שני סוגי חולים: 1. החולה המסוגל להבין את ההסבר במלואו. 2. חולה שאינו מסוגל לתת הסכמה מדעת בשל מצבו הגופני או הנפשי. כמו כן קיימים מבחינת החוק שני סוגי טיפולים: 1. הדחוף, הנדרש להצלת חיים או למניעת התדרדרות קרובה. 2. טיפול שאינו דחוף. המציאות מורכבת יותר. יש חולים המסוגלים להביע את הסכמתם, בוטחים ברופא ואינם מסוגלים להבין את ההסבר על ההליך. לא כל חולה הוא מנכ"ל חברת הי-טק או תשוש המוגבל בשכלו. יש הרבה דרגות ביניים. יש טיפולים שאם לא יתבצעו, יעלה הסיכון של החולה לפתח סיבוכי מחלה בעתיד הלא רחוק. יש גם הרבה מקרי ביניים נוספים. חוסר הגמישות של החוק מונע את הטיפול האופטימלי בשילובים הלא קיצוניים האלה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מי לא מכיר את התגובה המאלפת "יהיה בסדר"? בלשון המעטה תגובות מסוג זה אינן אהודות עלי. גם ההוראה "תהי/ה רגוע/ה" היא ללא ספק אחת השיטות הבדוקות לעורר חרדה. נכון שישנם רופאים הרואים חשיבות להסביר לחולה את מצבו, כאשר הוא מעוניין בכך. אולם, לא חסרים הרופאים שנמנעים מזה, גם כאשר הפניות לקבלת מידע זועקות 'שחור על גבי לבן'. רופאים לא פעם מסגלים לעצמם תגובות "מנומקות" מהסוג המצויין מעלה. חברה, שאושפזה בשלב מוקדם של ההריון במצב של קיצור צוואר הרחם, סיפרה לי שלאחר בדיקה, עוד לפני שהיא הספיקה להוציא מפיה "ג'ק רובינסון" הרופא היה נעלם מן החדר. כאשר פנתה בשאלות קיבלה תשובות כגון "יהיה בסדר", "תהיה רגועה" או "אל תחשבי על זה". זה נכון שזכותו של חולה, גם, שלא לדעת. וזה נכון שהחוק אינו נותן מענה טוב לנושא זה. ועם זאת, זה גם נכון שאני - עצמי, כנראה כמו גם הרבה אנשים אחרים, רוצה לדעת! ועם כל הכבוד לרופא המלומד, הוא רכש מיומנות וידע מקצועי בתחום האיבחון והטיפול הרפואי ולא לגבי אבחון רצונו של האדם לדעת. ישנם, אפשר להניח, מצבים שבהם אדם מאותת באופן ברור שאינו מעוניין לדעת. אבל ישנם גם מצבים של 'אמצע' שהם פחות ברורים. הרופא, עובד ממש בפרך, לפעמים 36 שעות ברציפות. בו בזמן הוא מטפל בחולה קשה, מקבל חולה חדש, לוקח בדיקות, מנתח תוצאות, מחליט על טיפול, מגיע אל חולה הסובל מכאבים ועוד. ובמקביל לכל אלה ישנם גם פניות בשאלות מצד חולים ובני משפחה. לא פלא שהרבה פעמים התגובה לאותן שאלות נתפסת כשולית ו"בלתי נחוצה". במובן מסוים נראה, לעיתים, שהדרישה לספק את המידע ולהשקיע גם בנושא הזה, היא בלתי אפשרית. אני חושבת שמפני המצב הזה בא החוק להגן, ואני באופן אישי, רואה בו אמצעי הגנה חשוב ביותר עבורי. אני מאמינה שאין בו, אמנם, בכדי לשנות באופן מיידי את ההרגלים שהשתרשו מזה שנים. ועם זאת נראה לי שיש בו פוטנציאל לזרוע דרך חשיבה חדשה, שתזדקק כנראה להפנמה, לנביטה ולהתפתחות, שאולי, כך אני מקווה, תביא לנו את הפירות במשך הזמן. החוק הזה מיועד, אמנם, להגן גם על הרופאים ברמה המשפטית, אך הוא מיועד, לא פחות מכך להגן על החולים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אכן, לא כל החולים הם מנכ"לים או תשושי נפש. מה בדבר חולים עם פערי תרבות, שאינם מסוגלים כלל להבין את הנאמר להם ע"י רופאים שבאו מתרבות אחרת? רופאים רבים סבורים, שלא ייתכן שקיים אדם אשר עשוי להתבלבל בין "גידול שפיר" לבין "מי שפיר". הסבר המבוסס על מינוחים כאלו יישמע בעיני "מסעודה משדרות" (ולא, הכוונה אינה בהכרח למוצאים או מקומות-מגורים מסויימים, אלא לפערי השכלה במובנה הרחב ביותר)כסינית מדוברת, אף שבתחומים אחרים חולים כאלו מתמצאים היטב, וודאי מבחינה משפטית, הינם כשירים לקבל החלטה על הטיפול בהם.. חולים אחרים נוטים, בשל תכונות אופיים המעצבנות, להטיל ספק בכל הנאמר להם (ע"י כל אחד ולאו דוקא ע"י רופאים) ולחשוד בכל אחד כבעל אינטרסים מוסווים. במצב כזה, כל הסבר הוא בבחינת טחינת מים - החולה בטוח שכוונתך להזיק לו, תאמר מה שתאמר אלו רק דוגמאות, ולא אזוטריות או נדירות במיוחד. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
יעקב הטענה כאילו חלק גדול מהחולים משוללי יכולת להבין את השיקולים שאמור לשקול הרופא נראית לי מופרכת. דווקא הערתך שישנם חולים שאינם מסוגלים להבדיל בין "מי שפיר" ל"גידול שפיר" מצביעה על הבעייה: חלק ניכר מרופאים חיים ז'רגון רפואי, נושמים ז'רגון רפואי, חושבים בז'רגון רפואי, והגרוע מכול אינם מסוגלים לנסח משפט עברי שאינו רווי בז'רגון הזה. בשנים האחרונות התלוותי מספר פעמים לבן משפחה מבוגר, אדם מן היישוב בעל השכלה תיכונית של פעם (אין לו מושג למשל מה זה דנ"א) אבל בעל שכל ישר. הוא נאלץ לעבור סדרה של טיפולים והייתי איתו אצל רופאים שונים: החביב/האבהי/הענייני/החמור/המנוכר וכו', ובכל שיחה עם רופא חזרה על עצמה, בדרגות חומרה שונות, אותה סצנה: הרופא מנסה לתאר או להסביר את הבעייה, בן משפחתי לא ממש מבין, עיניו מביעות דאגה, אני שואל את הרופא כמה שאלות כדי לברר נקודה כזו או אחרת (לבן משפחתי קצת לא נעים כי שאלותי נראות לו כמו נדנוד לרופא הנתפס בעיניו כהתגלמות האל על פני אדמות); לאחר הבירור אני מנסח את תשובתו של הרופא בעברית יומיומית, ו... שורו, הביטו וראו, אורו עיניו של בן משפחתי, לפתע הוא מבין. ונשאלת השאלה למה נדרשו כאן שרותי כמתורגמן? למה הרופא דבק ב"סינית" הטלגרפית שלו ולא היה מסוגל להסביר לבן משפחתי מה שאני (החסר כל הכשרה רפואית) מצליח להסביר כמה דקות אחרי כן? להערכתי התופעה הזו נעוצה במספר סיבות: א. העדר רצון ויכולת לדבר עם חולה בגובה העיניים. במקרים רבים חוסר הרצון לתקשר היטב עם החולה מעיד על כך שהרופא רואה בחולה "אובייקט" ואינו מבין עד תום את הצורך בהפגת חרדת החולה מפני הלא נודע. ב. פשוט חוסר יכולת של רופאים רבים להתבטאות לשונית בהירה, עובדה מצערת שאני רואה בה מגבלה אינטלקטואלית. ג. ישנם רופאים ש"ז'רגונם אמנותם", אלה שממש מתהדרים בו (והמהדרין שביניהם אף למדו עצמם לכתוב קורות מחלה בכתב יד כל כך מעוות שאפילו הרופא הבא אחריהם שמנסה לקרוא אותו אינו מצליח.) ד. ידי הרופאים עמוסות תמיד בעבודה, והתעכבות על הסבר של ביצוע פרוצדורה רפואית הנראית להם כנחוצה בהחלט, נתפס בעיניהם כבזבוז זמן. יעקב, אני בטוח שאתה יכול להעלות בדעתך סיבות נוספות. אין הרופא צריך להסביר לחולה את רזי המקצוע, או את אופני פעולתם של המנגנונים שונים בגוף, אלא בעיקר להציג לו את היתרונות והחסרונות בטיפול המוצע; את התוצאות הנובעות מהימנעות מטיפול; מדוע הטיפול המוצע לו עדיף על פני טיפולים אפשריים אחרים (רצוי להציג בעיקר לחולים החשדניים שהזכרת בתגובתך) וכו'. כמו כן על הרופא לעודד את החולה לשאול שאלות המציקות לו ולענות עליהן בפשטות. אין הסברים שווים לכל נפש. הרופא צריך לקלוט, וזה לא ממש מסובך, מי החולה שלפניו, ואיזה רמה של הסבר יהיה מסוגל חולה זה להבין; וכמובן, להציג הסבר זה בעברית פשוטה, הדבר אפשרי. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אתה בהחלט צודק שיש להתאים את ההסבר למטופל. עם זאת, המיומנות הדרושה להסבר כזה אינה מובנת מאליה. אתה אמנם אינך עוסק ברפואה, אך כמתורגמן מקצועי אתה אמון על העברת מידע משפה אחת (במקרה זה - "ז'רגונית") לשפה אחרת (עברית). לרוב בני האדם הדבר קשה כקריעת ים סוף. מה גם שחלק מהעוסקים בכך אינם מזהים כלל את הבעיה, ואי ההבנה מצד החולה נראית להם כבעיה באינטליגנציה שלו. אגב, מבחינת החוק, הרופא הדובר ז'רגונית למטופליו הוא בסדר גמור. העובדה שהמטופל שלו אינו קולט את המידע היא בעיה של המטופל. הרופא הסביר לו את ההליך. לו היה החולה המתואר במאמר מקבל את ההסבר בצורה זו: "אדוני, אתה לוקה בפרפור פרוזדורים, ועליך לקבל זרם ישיר מסונכרן" היה ההסבר הרבה יותר מדוייק מזה שנמסר לו. ההסבר שניתן לו בפועל היה רדוקציה של המציאות לרמה שבה חשב הרופא שניתן לתקשר איתו. אין בנמצא חוק היכול לפקח על התהליך הזה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
התפיסה של הרופאים שמתבטאים כאן את המשטר החוקי היא די לא-מדויקת. אם תגיד לחולה שיש לה פרפור פרוזדורי ואתה רוצה לתת לה זרם מסונכרן, זו לא ''הסכמה מדעת'', גם אם החולה מהנהנת באופן שאינו משתמע לשתי פנים. זה כמו לדבר אליה ביוונית קלאסית. כך גם כשחולה חותם על טופס בטביעת אצבעו, מבלי שזה הוקרא לו. אין לו ''הסכמה מדעת'', למרות שיש לך מסמך שהוא מאשר שיש לו (אולי יהיה לו קשה להוכיח שלא הקריאו לו, וכו', אבל בסופו של דבר, אם נעבור את שיקולי ההוכחות והראיות, אין לו הסכמה מדעת). הסבר כזה הוא כמו אין-הסבר. כשאתה אומר ''אין בנמצא חוק היכול לפקח על תהליך זה'', אתה, לדעתי, צודק וטועה. -צודק, כי נכון שהטקסט של ''חוק זכויות החולה'' אינו יכול להכריע בכל סיטואציה אנושית אפשרית. המציאות היא מורכבת מדי מכדי לעשות לה רדוקציה למילים (בכלל) ועוד א-פריורית, כלומר לא כלפי מקרה ספציפי, אלא בלשון כללית המופנית כלפי כל מקרה עתידי אפשרי (בפרט). -וטועה, כי חוק זכויות החולה, כמו כל חוק, מודע לכך, ומשתמש במונחים כלליים (''הסכמה מדעת'', ''באופן סביר''), המעבירים את כוח הפירוש וההשלמה והיישום מן המחוקק לשופט. אין מנוס מכך. השופט רואה מקרה ספציפי, ומיישם עליו את הסטנדרט הכללי שהמערכת רוצה להחיל בעניין יידוע חולים. כך שה''חוק'', במובן הרחב (''הדין'' או ''המשפט'' הישראלי) כן מציע פיקוח על התהליך, למרות שלצערנו אין אפשרות לספק תשובות מוכנות לכל שאלה. הפיקוח הוא בדיעבד, ולא מראש. זה יוצר עמימות, כמובן. אתה, הרופא, הוא קורבן של העמימות הזו, אבל היא בלתי-נמנעת -- תלונות יש להפנות אל אלוהים, שברא מציאות שהיא מורכבת מכדי שאפשר יהיה לתת לך ספר של ''מקרים ותגובות'' לכל סיטואציה אנושית. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הרי גם לעורך דין שמנסה להסביר ללקוחו מהן טקטיקות ההגנה האפשריות יש בעיית ז'רגון. כיצד הוא מצליח להסביר את משמעויותיו הנפתלות של החוק לאדם חסר השכלה משפטית? באילו טכניקות נוקטים לשם כך ואיזו הכשרה זה מצריך? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא ברור לי בדיוק למה ההערה שלך מופנית אלי. אני לא טוען שאי אפשר להסביר. להפך, אני טוען שאפשר. הטענה שהושמעה היתה שהחוק חסר-אונים בפיקוח על גווני-הגוונים של ''להסביר'', מתי ההסבר מספק. אני טענתי שהחוק יכול לפקח על זה, רק בדיעבד, ותוך שימוש בסטנדרטים גמישים, אשר אינם מוגדרים בטקסט של החוק, ובוודאי שאינם יכולים לחרוץ מראש כל מקרה. אבל רמת ההסבר עדיין (בעקיפין) מוגדרת בדין הישראלי (במובן הרחב). בקשר לעורכי דין, מצבם פשוט בהרבה. החוק לא דורש דרישה מחמירה של ''הסכמה מדעת'', אלא רק של ''הסכמה'', כלומר מותר ללקוח לחתום על יפוי כוח מלא לעורך הדין, וללכת לישון, בלי להתעניין כלל בשאלה מה עושה עורך הדין שלו. בגבולות ההסמכה של עורך הדין (שיכולה להיות, כאמור, רחבה מאוד, עד כדי ''קארט בלאנש'' מלא), עורך הדין מחויב רק לפעול במסירות ולא-ברשלנות, שלא כמו רופאים, שמחויבים גם ליידוע מלא. בפועל, עורך הדין הטוב, כמו הרופא הטוב, מסביר את המציאות המקצועית המורכבת ללקוח שלו, בלי שז'רגון יהווה בעיה כלשהי. (דברים אחרים אולי כן) |
|
|
|
| חזרה לעמוד הראשי | המאמר המלא |
| מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים | |
 RSS מאמרים |
כתבו למערכת |
אודות האתר |
טרם התעדכנת |
ארכיון |
חיפוש |
עזרה |
תנאי שימוש
|
© כל הזכויות שמורות |