מהו תפקידו של הפסיכיאטר המחוזי?
פסיכיאטר מחוזי הוא למעשה פסיכיאטר משפטי, יותר משפטן מאשר רופא. הוא אינו מתעניין בתוכניות טיפול, ואיש לא ישאל אותו האם יש לתת הלידול או ריספרדל. תפקידו הוא לראות את הצד המשפטי של ההליך הרפואי, ובמקרים רבים להיות קו ההגנה האחרון של החולה – אותו חולה שהשכנים מתלוננים עליו שהוא "עושה בלגן", או שבני משפחתו כבר אינם יכולים לשאת. הפסיכיאטר המחוזי מגן על החולה בכך שהוא אינו מאפשר כל פעולה כפויה לפני שיוודא שהיא חוקית. בעבר, המצב היה שונה בתכלית. הגישה הפטרנליסטית ששלטה ברפואה רווחה גם ברפואה הפסיכיאטרית. מנהלי מחלקות, ש"ידעו מה טוב בשביל החולה", החליטו גם אם חולה יקבל טיפול ויישלח לאשפוז בכפיה. המצב אפשר לא פעם ניצול של המערכת – למשל, אשתו של חולה־נפש שנמאס לה ממנו, שרצתה להתנקם בו, או שהיתה זקוקה ל"נקודות" בהליך הגירושין, היתה עשויה לנצל את המערכת כדי להביא לאשפוזו הכפוי.
הפסיכיאטר המחוזי וסגנו מקבלים כחמישים שיחות טלפון ביום. השיחות מגיעות מרופאים פסיכיאטרים, רופאים כלליים, עובדים סוציאליים, פקידי סעד, פסיכולוגים ואחיות. בני־משפחה, שכנים או אנשים שאינם בעלי תפקיד אינם יכולים לפנות ישירות אל הפסיכיאטר המחוזי, ועליהם לעשות זאת דרך גורם חיצוני. אותו הגורם עשוי להיות נציג של לשכת הרווחה, רופא המשפחה, רופא כללי שיוזמן לביקור בית, או "שחף" – שירות פסיכיאטרי המסונף למד"א, השולח (בתשלום) פסיכיאטר מומחה לבית הפונה, על מנת להעריך את מצבו (זהו שירות חדש יחסית שייסד שר הבריאות דני נוה).
פסיכיאטר מומחה שקיבל מינוי מהפסיכיאטר המחוזי יכול לבקש להוציא הוראת אשפוז. בכל מקרה אחר, הבקשה תהיה להוראת בדיקה כפויה. במקרה זה, החולה יובא בכפייה לבית־חולים כללי (כדי למנוע את הטראומה הכרוכה בהפנייתו לבית־חולים פסיכיאטרי), שם ייבדק על ידי פסיכיאטר מומחה שקיבל מינוי מהפסיכיאטר המחוזי (כמו רוב הפסיכיאטרים המומחים בבתי־החולים), ואם הלה ימצא לנכון, הוא יפנה שוב לפסיכיאטר המחוזי על מנת לבקש אשפוז בכפיה.
רוב הפניות של פסיכיאטרים העובדים בבתי־חולים ייענו בחיוב. הסיבה לכך היא שפסיכיאטרים אלה מכירים היטב את החוק ולכן בדרך־כלל יימנעו מפניות לא־רלוונטיות. אבל במקרים אחרים עשוי הפסיכיאטר המחוזי לסרב להוציא הוראת אשפוז בכפיה. כאשר הפסיכיאטר המחוזי מסרב להוציא הוראה, יכול הפונה לפנות לוועדה פסיכיאטרית (המורכבת ממשפטן ומשני פסיכיאטרים – אחד משירות המדינה ואחד חיצוני), שתוקף החלטתה שקול להחלטת בית־משפט שלום. אותה ועדה גם עומדת לרשותו של מי שהוציאו נגדו הוראה, על מנת לערער על ההחלטה.
את מי יש לאשפז בכפיה?
באילו מקרים תוצא הוראת אשפוז כפויה? ראשית, צריך שתהיה עדות למצב פסיכוטי (חשיבה מאגית, מחשבות שווא, הפרעה בתפישה, פגיעה בשיפוט, פגיעה בתובנה, חוסר יכולת להבחין בין טוב לרע) או רושם ברור למצב פסיכוטי (למשל, המטופל מדבר עם דמות לא קיימת במהלך הבדיקה). שנית, המטופל צריך להיות מסוכן לעצמו (למשל, הוא אגר תרופות ומודיע על רצונו להתאבד, או עומד על אדן החלון) או לאחרים (למשל, המטופל אומר שהוא עומד לרצוח מישהו). במקרים גבוליים קיימת סכנה, אך היא אינה מיידית, כמו למשל מטופלים שאוגרים זבל, צואה או בעלי חיים (כבשים, מאות חתולים – אלה מקרים שאירעו בפועל), בתוך דירת מגורים או בחדר מדרגות ציבורי, או אנשים בעלי תחלואה גופנית קשה, שמזניחים את מחלתם מתוך מצב פסיכוטי (חולה התלוי באינסולין שאינם מטפל בעצמו). תנאי שלישי ואחרון להוצאת הוראת אשפוז כפוי הוא סירוב של החולה לקבלת טיפול.
להלן אדגים מספר מקרים, תוך טשטוש פרטים מזהים.
לפני מספר חודשים התקשר אלי רופא שערך ביקור־בית אצל מטופל וביקש להוציא הוראת אשפוז. המטופל, גבר בן 67, הלום קרב שלא תפקד שנים רבות, היה אב לבן יחיד כבן שלושים שהתמכר לסמים. מספר נסיונות גמילה של הבן נכשלו, ומצבו הלך והתדרדר. במצוקתו, כלא האב את בנו בביתם למשך חצי שנה, בניסיון לגמול אותו מהסמים. לאחר חצי שנה הבן ברח, חזר לסמים, ומת. המטופל התמוטט מהאסון, והסתגר בביתו במשך תקופה ארוכה. שכנים שהבחינו כי איש לא בא ולא יוצא מהבית, וכי עולים ממנו ריחות רעים, חשדו שהאיש נפטר והזמינו רופא על ידי לשכת הרווחה. הרופא מצא את המטופל במצב מוזנח ביותר, שוכב בסלון ליד ערמת צואה, אותה הוא מדי פעם ליקק. הוא סיפר לרופא כי זוהי הצואה של בנו, הדבר היחיד שנשאר לו ממנו, ועל ידי העיסוק בה הוא מרגיש שהבן לא מת, ושמשהו ממנו בכל זאת נשאר. הפסיכיאטר המחוזי הוציא הוראת אשפוז כפוי על סמך סיכון עצמי ופגיעה קשה בשיפוט, והחולה נלקח לטיפול במחלקה פסיכיאטרית.
במקרה אחר, אדם בן 30 הסובל מסכיזופרניה ארוכת שנים ניסה להתאבד בבליעת כמות גדולה של כדורים. הפסיכיאטר המחוזי הוציא הוראת אשפוז על סמך פגיעה בשיפוט שהובילה לסיכון עצמי מיידי ברור. כאשר שוחרר מן האשפוז, החליט החולה לתבוע את מוציא ההוראה, בטענה שהוא לא היה פסיכוטי בעת המעשה, ושעל פי החוק מותר לו להתאבד מתוך בחירה שקולה.
החוק הוא מעורפל מאוד בנוגע להתאבדות. מצד אחד, הוא אינו אוסר על אדם לפגוע בעצמו כאשר שיפוטו אינו פגוע (למשל, חולה סופני המחליט ליטול את חייו ולחסוך את סבל הגסיסה). מאידך, ניתן לטעון שאדם המצוי בייאוש כה קיצוני ומסרב לקבל עזרה בהכרח סובל מפגיעה בשיפוט, ולכן אפשר להורות לאשפזו בכפייה. המשפט עדיין לא הסתיים, ובית המשפט לא נקט עמדה בעניין זה. אך כעת עולה החשש שגם במקרים בהם יש פגיעה בבוחן המציאות, רופאים יפחדו לפנות לפסיכיאטר המחוזי בבקשה להוראת אשפוז כפויה.
(אילוסטרציה: iStockPhoto)
בשולי עניין זה נביא מקרה של חולת אנורקסיה, שפורסם והגיע לעיתונות. מדובר בחולת אנורקסיה ותיקה, שהוריה היו אפוטרופוסים לגופה ולרכושה. היא הגיעה לחדר מיון בתת־משקל ותחת הפרעה אלקטרוליטית קשה שסיכנה את חייה באופן מיידי. הרופא סבר כי חלה פגיעה אמיתית בשיקול דעתה ובבוחן המציאות שלה, משום שהיא סירבה להתאשפז למרות שנמצאה בסכנת חיים. אבל השופטת סביונה רוטלוי טענה שאפילו במקרה זה, בו מונה אפוטרופוס לגופה של האשה, יש לשמוע את דעתה, ומכיוון שברוב התחומים אין כל פגיעה בשיפוט (הפגיעה ממוקדת בנושא המשקל), לא ניתן להגדיר את מצבה כפסיכוטי, וזכותה לבחור את בחירותיה שלה גם במחיר חייה.
מקרה נוסף הוא של אשה בת 30, עורכת־דין במקצועה. האישה ובעלה עברו שמונה שנים של טיפולי פוריות, שבסופן פנו לרופא אחר, ותחת טיפולו הרתה האישה תאומות. אך במהלך הטיפולים האינטנסיביים נוצר קשר מיוחד בין האשה לרופא. האשה לקתה בדיכאון שלאחר לידה, שמתוכו התהדק הקשר, ולבסוף הפך לקשר מיני. כשהודיעה האשה לבעלה שברצונה להתגרש משום שיש גבר אחר בחייה, עזב הבעל המזועזע את הבית, והאשה סיפרה לרופא שהיא סיימה את הקשר הקודם והיא מעוניינת להינשא לו. אלא שהרופא, גבר נשוי בעצמו, לא היה מוכן לשמוע על כך. הוא ניסה לנתק מגע אך האשה לא נתנה לו מנוח, ואיימה שתחשוף את הסיפור ותתבע אותו על שניצל אותה. בשיא ייאושה, כאשר התאומות בחזקתה, היא סגרה את הבית, אטמה את כל החלונות, פתחה את תנור הגז, ונשכבה על הרצפה עם התאומות, מחכה למותן ולמותה מחנק. אחת התאומות החלה לבכות. שכן שעבר בסביבה דפק על הדלת, ומשלא נענה קרא למשטרה, שפרצה לבית ולקחה את האשה ובנותיה לחדר מיון. בחדר המיון דרשה פקידת סעד להוציא את התאומות מרשות האם. האשה טענה בתגובה שמדובר במעידה חד־פעמית, שהיא אינה פסיכוטית ושאין לה כל פגיעה בבוחן מציאות. התאומות הוצאו בכל זאת מחזקת האם, שכן במקרה זה טובת הילדים קודמת, ללא קשר למצב הנפשי של ההורה.
הפסיכיאטריה בשירות בית־המשפט
עיקר עיסוקו של הפסיכיאטר המחוזי הוא במקרים של חולי נפש שביצעו פשע. כאשר אדם ביצע פשע, ובריאותו הנפשית מוטלת בספק, הוא נשלח להסתכלות בבית־חולים פסיכיאטרי במחלקה משפטית. הרופאים נדרשים לענות לשופט על שתי שאלות:
- מסוגלותו של הנאשם לעמוד לדין – האם הוא מבין כרגע במה מאשימים אותו? האם הוא מבין מה הוא עשה? האם הוא מבין מה הם הליכי משפט בסיסיים (מושגים כמו עורך־דין, שופט ואשמה)?
- האם בזמן ביצוע העברה הוא היה מסוגל להבדיל בין טוב לרע?
לא פעם קורה שאדם ביצע פשע תחת מצב הזייתי. למשל, הוא שמע קול שאמר לו שכדי להביא גאולה לעולם עליו להרוג אדם מסוים. בזמן ביצוע הפשע הוא לא היה מסוגל להבדיל בין טוב לרע, אך בזמן שהועמד לדין הוא מבין שעשה מעשה אסור, ומתחרט על מעשיו. כיוון שאדם כזה מסוגל להבין את ההליך המשפטי, הוא יועמד למשפט. מצבו הפסיכיאטרי בזמן ביצוע הפשע יעמוד לטובתו, ויש סיכוי שעונשו יופחת. לעומת זאת, אם החולה עדיין פסיכוטי בעת ההליכים המשפטיים, הוא יושם במחלקה הפסיכיאטרית בבית הסוהר ויועמד למשפט אם וכאשר ישתפר מצבו במידה מספקת.
(אילוסטרציה: iStockPhoto)
לא פעם נדרש הפסיכיאטר המחוזי לתת חוות דעת אובייקטיבית לבית־המשפט, כאשר חוות הדעת של הסנגוריה ושל התביעה סותרות זו את זו. לחוות דעתו של הפסיכיאטר המחוזי משקל רב מאוד, משום שהיא אינה מוזמנת על ידי אף אחד מהצדדים.
מקרה לדוגמה הוא של צעיר בן 20 שהוגדר בילדותו כסובל מהפרעת קשב וריכוז, ובהמשך אובחן כסובל מהפרעה נוירולוגית אורגנית. הוא קיבל טיפול תרופתי, פסיכולוגי ואלטרנטיבי, עזב את בית הספר בכיתה ט', והתקשה מאוד להסתדר. הוא עבד בעסק המשפחתי בעוד המשפחה עשתה כל מאמץ כדי לשקמו ולצמצם את נזקי המחלה. לצבא לא התגייס מפאת חוסר התאמה. הצעיר עומד למשפט היום באשמת אונס. חוות הדעת שהביא עורך־דינו מציינות כי ההפרעה האורגנית היא מחלה קשה לטיפול בין כתלי בית הסוהר, וכי אם הצעיר ייאסר, מעט ההטבה שהושגה במהלך השנים תרד לטמיון. בית־המשפט פנה אל הפסיכיאטר המחוזי בבקשה לדעת האם הצעיר כשיר לעמוד לדין. חוות דעתו של הפסיכיאטר המחוזי היתה כי למרות היותו חולה נפש, לא נפגעה יכולתו להבחין בין טוב ורע, ועל כן הוא כשיר לעמוד לדין.
מקרה אחר הוא של גבר כבן 55, בן להורים ניצולי שואה, שאיבדו בה את כל משפחותיהם (לרבות בני זוג וילדים שהיו להם אז). לאחר נישואיהם נולדו להם שני ילדים, אך הם התקשו מאוד לגדלם לאור התחלואה הנפשית שנגזרה מחייהם הקשים. הילדים גדלו בפנימיות, והתקשו מאוד למצוא את מקומם. הגבר האמור נפגע בראשו במלחמת יום־כיפור, וכן לקה בה בהלם קרב. לאחר המלחמה נישא, ונולדו לו שני ילדים, שניהם סובלים מתחלואה גופנית משמעותית, אשר דרשה הוצאות כספיות נכבדות. הוא עבד בחברה גדולה, עד שהתגלה כי במשך זמן רב מעל בכספים. שותפיו לפשע הפכו לעדי מדינה והעידו נגדו. במקרה זה קבע הפסיכיאטר המחוזי כי האיש מסוגל לעמוד לדין, אך ביקש להתחשב בנסיבות חייו.
טענה "מקורית" למדי שטען לאחרונה עורך־דין היתה שנאשם הוא כל־כך מטורף, עד שהוא אפילו אינו מסוגל להביע חרטה על מעשיו. גבר בשנות הארבעים לחייו נשפט ונשלח למאסר בשל גילוי עריות עם בתו, שהיתה בעת המעשה בגילים 7 עד 13. עורך־דינו של האב טען שהוא פגוע נפשית עד כדי כך שהוא אפילו אינו מסוגל להביע צער על המעשה. בבדיקה אצל הפסיכיאטר המחוזי לא ניסה האיש להעמיד פני חולה, אלא המעיט בחומרת מעשיו: היא מגזימה; היא סוחטת את אשתי נפשית; זה היה בסך הכול משהו קטן; אף פעם לא באמת חדרתי אליה; זה רק היה מסביב; ובכלל, הבת שלי ואשתי רוצות שאחזור. הפסיכיאטר המחוזי קבע שהאיש אינו פסיכוטי, ושהוא כשיר להישפט ולשאת בעונש.
הפסיכיאטר המחוזי נתפש פעמים רבות כמי שפוגע בזכויות האזרח – מוסד שכל מהותו לקלקל, להרוס ולהרע לאזרח החלש. אך במציאות מדובר בגוף שמטרתו דווקא להגן – לא רק על הקהילה, אלא גם על האזרח. לא פעם אנשים מתקשרים אליו במצוקה נוראית, "מה אתם עוד רוצים שיקרה? אנחנו מפחדים מהבן!", אך מסרבים להזמין משטרה. ואם קורה אסון, האצבע המאשימה מופנית לפסיכיאטר המחוזי שלא קרא את הכתובת על הקיר. מצד שני, אם ידו של הפסיכיאטר המחוזי "קלה מדי על ההדק", הוא נתון לביקורת (ולסכנת תביעה) על כך ש"רמס ברגל גסה את זכויותיו של החולה, ואשפז אותו על סמך חשד בלבד". בסופו של דבר, צריך הפסיכיאטר המחוזי ללכת בין הטיפות.
|
קישורים
|
RSS מאמרים |
כתבו למערכת |
אודות האתר |
טרם התעדכנת |
ארכיון |
חיפוש |
עזרה |
תנאי שימוש