 |
|
 |
||
|
||||
 |
מן הכתבה: "רפואה פנימית היא פעמים רבות יעד ביניים בדרך לתת התמחות נוספת במקצועות כמו קרדיולוגיה, נפרולוגיה וגסטרואנטרולוגיה, כך שלפחות חלק מהרופאים שיתמחו בה לא יישארו פנימאים". לבחור בפנימית כקרש קפיצה לקרדיולוגיה זו לא באמת בחירה בפנימית. ... באשר לחלק השני, יש אנשים שמרוצים יותר-או-פחות מהשירות הצבאי שלהם, אבל הם לא היו ממליצים לאחרים להתנדב לצה"ל וגם לא היו בוחרים זו בעצמם. קשה להסיק ממדד שביעות הרצון של הסטאז' לרצון להמשיך ולעבוד בבית החולים לאחר מכן. וזה גם לא משנה - במבחן התוצאה, הפנימיות בפריפרייה ובבתי החולים הקטנים קורסות. |
 |
 |
 |
|
|
|
||
|
||||
|
אני חושב שהפנימיות קורסות גם בבתי החולים הגדולים במרכז, לפחות לפי מה שאני קורא בעיתונים. יש לך נתונים שאומרים שבפריפריה המצב קשה יותר? קראתי גם שהסכם השכר של הרופאים עם האוצר מלפני כמה שנים, שנתן תוספת לרופאים שהולכים לפריפריה, מצליח במידה לא מבוטלת לאזן את המצב הגיאוגרפי. אני גם התעכבתי על המשפט שדיבר על פנימית כקרש קפיצה. משתמע ממנו שקרדיו, נפרו וגסטרו הם מאוד נחשקים ואטרקטיביים. לפחות את עולם הנפרו אני מכיר לא רע. נדמה לי שיש שם קצת פרקטיקה פרטית, אבל היא לא בהיקפים מסיביים. עיקר עבודת הנפרולוגים היא במחלקות בבתי החולים הציבוריים. יכול להיות שבקרדיו וגסטרו יש יותר פרטי. אבל מי שמחפש כסף ולא להתעסק עם הזקנה במסדרון, לפי הכתבות של פעם, הולך לפלסטיקה; מי שמוכן לעבוד קשה אבל רוצה כסף וגם תהילה הולך לכירורגיה. יכול להיות שקרדיו, נפרו וגסטרו הם יותר קלים בסוף כי המחלקות האלו בבתי החולים יותר סלקטיביות, ולא מקבלות את ברירת המחדל של הקשישים החולים מערכתית. בכל זאת, אני מרשה לעצמי לשאוב עידוד מסוים מההעדפות העדכניות, ומקווה שהם שינוי מגמה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני הייתי משער שגם מחלקות הלידה טומנות בחובן פוטנציאל השתכרות גבוה מאד - בזכרוני עולים כמה רופאים שעבור סקירת אולטרה-סאונד של חצי שעה נטו מרוויחים כאלפיים שקל בפרטי. ומיותר לומר שהן לא מטפלות בקשישים חולים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אולטרסאונד הוא לא התמחות של מיילדים, מיילדות היא תת-התמחות ברפואת נשים ולדעתי אולטרסאונד הוא לא תת-התמחות עצמאית (ודאי לא התמחות מלאה כמו רנטגנולוגיה). מיילדות כשלעצמה היא לא התמחות שמטרתה היא פרקטיקה פרטית, עד כמה שידוע לי רופאים לא אמורים להשתתף בלידות בית אלא ליילד רק במסגרת בתי חולים. בכל מקרה, ברפואת נשים יש כמובן פרקטיקה פרטית בשפע. אני חושב שרופאי נשים פרטיים צריכים לעשות קצת ''שימור כשירות'' בבתי חולים (רופא נשים הוא קודם כל מנתח, ואת זה הוא לא עושה בפרקטיקה הפרטית) אבל גם אם הם עושים משמרת של יום פעם בשבוע-שבועיים בבית חולים הם עדיין יכולים להתפרנס בצורה נאה בקליניקות. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אולטרסאונד היא סוג של תת-התמחות לא רשמית של רפואת נשים (כמו מיילדות, גינקולוגיה ופוריות). רופאי נשים רוצים לעשות אמנם "שימור כשירות" בבתי החולים, אבל הסיבות מגוונות: חלקם משיקולי עניין (כדי לא "להתנוון" מהמקרים הפשוטים בקופת החולים), חלקם משיקולי יוקרה (בשביל הטייטל של 'דוקטור אלמוני, רופא בכיר במחלקת נשים בבי"ח ע"ש פלוני'), חלקם לצורך קידום מחקר. הם לא "צריכים" באמת, ורבים מרופאי הנשים לא דורכים בבית החולים לאחר סיום ההתמחות. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מנסיוני הם בהחלט עדיין עושים משמרות בביה''ח (וטוב שכך). ולא יודע למה אתה קורא ''בצורה נאה'', אבל בתעריפים שהזכרתי גם יום בשבוע בלבד במרפאה הפרטית כנראה יגרום להם להתפרנס בצורה נאה יותר ממני וממך. ואגב, אני לא רואה שום פסול בזה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
שאלת הפסול היא שאלה מורכבת. אמנם התעריפים שהזכרת כוללים מע"ם ושלל הוצאות על אחזקת קליניקה, מזכירה ומערכות מתקדמות ויקרות, אבל גם כך נראה שהתעריפים גבוהים מדי. למה אני סבור כך? כי בירושלים יש רופא בשם עופר תדמור שנותן בדיוק את השרות הזה במחירים נמוכים ב-30-40% מאשר במרכז. יש נשים שאכן מגיעות אליו מהמרכז, אבל רוב הנסקרות (בהתרשמותי מכמה וכמה ביקורים בקליניקה) הן ירושלמיות. ההוצאות במרכז לא שונות משמעותית מאשר בירושלים, והמשתמע מכך הוא שבמרכז יש קרטל לא רשמי של רופאי האולטרסאונד הפרטיים. יותר מכך, הרי הסקירות למיניהן ניתנות לביצוע גם במסגרת הקופה, אז אם נשים פונות לבצע אותן באופן פרטי ובעלויות גבוהות זה כנראה משום ששכנעו אותן שרק אצל הרופאים הפרטיים הן תקבלנה סקירה "איכותית". בנוסף על כל זאת יש גם בעיה של סקירת יתר - בישראל מתבצעות הרבה יותר בדיקות US בהריון בממוצע מאשר במדינות אחרות. בקיצור, אין רע בזה שרופא משתכר עבור מיומנות שרכש בעמל רב, אבל נראה לי שהמערכת ככלל מכוונת להוצאה עודפת של כסף מהנשים וניצול החרדה הטבעית להגדלת הרווחים - ובזה יש ויש פסול. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה שוק חופשי. מי שרוצה ורוצה (בקמץ וסגול בהתאמה) יכול/ה ללכת לקופה, ומי שחושב שהוא מעדיף מישהו פרטי, שיעשה סקר שוק וייקח מה שמתאים לו. בכדי לעמוד מאחורי האמירה שלך ש'זה כנראה משום ששכנעו אותן שרק אצל הרופאים הפרטיים הן תקבלנה סקירה "איכותית"', אתה צריך להראות שאכן אין הבדל באיכות בין רופא קופ"ח ממוצע לבין רופא פרטי שבחרת אישית. עד שאני לא אראה נתונים שמוכיחים ההיפך, אני לא רואה בזה שום פגם מוסרי. בטח ובטח לא בעייתי יותר מהדיון הגנרי של רפואה פרטית מול ציבורית. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני סבור שחלק לא קטן מהסקירות שמתבצעות הן בכלל מיותרות (כאמור בישראל נערכות הרבה יותר בדיקות מבמדינות אחרות; אתה יכול לקרוא על כך כאן), והן מקודמות על ידי בעלי האינטרס - הלא הם המרוויחים מכך. גם הסקירות שאכן רצויות הן מוצר מדף סטנדרטי; רופא שעבר את ההתמחות וההסמכה הנדרשת יידע בעל פה את רשימת המכולת של "עורק X - הודגם, שני אברי Y - הודגם", מדידת הקף הראש ואורך עצם הירך ושאר הפרמטרים. להפך - מי שטוען שיש לו מיומנות מיוחדת, עליו חובת ההוכחה. זה שונה מניתוח מורכב שבו אכן יש יתרון משמעותי לרופא שביצע את הניתוח הזה מספר רב של פעמים, שהוכשר לבצע אותו בבית החולים בחו"ל שבו פותחה השיטה וכו'. זה אולי לא שונה בהרבה מנושאים אחרים בדיון על הרפואה הפרטית מול הציבורית, אבל העובדה שבתחום הזה יש הבדל משמעותי בינינו לבין מדינות אחרות מרמזת שבנושא הזה יש לרופאים יותר כוח ללחוץ על הלקוחות ו/או שהמערכת נותנת תמריצים חזקים יותר לקיומו של השוק הזה (למשל באמצעות מנגנוני ביטוח משלים שמתמרצים את הלקוחות להוציא כסף נוסף מחוץ לקופה, המלצות של קופות החולים על ביצוע שלל בדיקות שונות ומשונות שכלולות בסל או לא ועוד). |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ואגב, למה אתה חושב שההוצאות במרכז לא שונות מבירושלים? גיגול מהיר אחר מחירי הדירות (ולכן גם השכירות) מראה שמחירי הדירות בתל אביב גבוהים ב-35% מבירושלים, ממש בדיוק באמצע הטווח שאתה ציינת. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
שכירות זה נתח אחד של הוצאות, וגם לגביו השאלה היא מה מחירי המשרדים ולא הדירות, וגם - האם מכון אולטרסאונד יתמקם דווקא בתל-אביב? יש גם גבעתיים, פתח-תקווה, חולון, רמת-גן וכו', בכולן לקוחות פוטנציאליות ומחירי השכירות בהן נמוכים יותר. בכל מקרה הוצאות אחרות, כמו קניית ותחזוקת מכשיר US מתקדם של פיליפס או GE, חשמל, רכיבים מתכלים כמו סדיני נייר או ג'ל להצמדת המתמר וכיו"ב הן זהות בכל מקום. כידוע תמחור לא נגזר מעלויות אלא ממה שהלקוחות מוכנים לשלם, ובמרכז יש הרבה לקוחות שמוכנים לשלם הרבה - כל עוד יש תיאום שקט בין המכונים שמונע ירידת מחירים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
טוב, אני מודה שהניסוח שלי היה פרבולי משהו. בשיא החורף אמנם אז כל הפנימיות קורסות, מי יותר מי פחות. אבל כוונתי הייתה שהמצב ברפואת הפריפרייה גרוע יותר, כי איכות הרפואה דלה יותר ומספר הרופאים נמוך יותר. גם במבחן התוצאה המצב קשה - שיעור התמותה גבוהים יותר, הכללי ותמותת התינוקות. ישנו פחות ציוד (כגון מכשירי MRI), צוות מצומצם יותר (מחלות מסויימות לא קיימות בכלל בבתי החולים שבפריפריה, כגון נוירוכירורגיה או עור) ועוד בעיות רבות. אני יכול להרחיב, אבל אחרים רבים עשו זאת. הסיפא שלך ("המחלקות האלו בבתי החולים יותר סלקטיביות") מתקרב לנקודה. בחלק מאותן התמחויות-על אין מחלקות אשפוז כלל. אין מחלקות אשפוז נפרולוגיות, גסטרואנטרולוגיות, או אנדוקרינולוגיות. רוב הרופאים הללו מתפקדים כרופאי מרפאות חוץ, ומייעצים למאושפזי בית החולים - בפרט אותם מאושפזים בפנימית. בכל אופן, זו לא הייתה הנקודה שלי. הכוונה הייתה, שהרופא הממוצע מרוויח הרבה מעבודה חוץ בית-חולימית. מעבודה בקופת החולים, או במרפאה פרטית וכד'. מעטים הרופאים שיכולים להיות פנימאים במשרה מלאה, ללא עבודה נוספת חיצונית. המערכת לא מתגמלת פנימאים "פרופר", ולכן מעט מאוד בוחרים את המקצוע הנ"ל, למעט כקרש קפיצה לקריירה נוחה ומשתלמת יותר. כקריירה, פנימאי full-time הוא מאורע נדיר, ולפי דעתי חוטא לנקודה להסתכל על התמחות (4 שנים מתוך קריירה של ~30-40 שנים) כמייצגת. לכן, גם אם נוסיף עוד אלף רופאים, מעטים מהם יהפכו להיות פנימאים שכאלו, מעטים מהם יגיעו לפריפרייה ומעטים מהם יפתרו את אותן בעיות קשות שהועלו. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
שיעורי תמותה: הם מושפעים גם ממצב כלכלי וממרחק ממוצע מבית חולים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני מסכים כמובן. כבכול תמונת מצב כלכלית, גם בכלכלת בריאות קשה להציג נתונים מבודדים. ישנו אי-שיוויון בתשומות ואי-שוויון בבמספר מבחני תוצאה (הנה עוד אחד - זמני המתנה לניתוח). אמנם אף אחד מהם במבודד אינו מספק לצורך קבלת התמונה, אני אני מקווה שריבוי הנתונים מגורמים שונים מעביר את הנקודה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני מקבל את כל מה שאמרת, בתיקון אחד: מחלקות אשפוז נפרולוגיות יש גם יש. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ישנן מחלקות לאשפוז-יום, בהם מתבצעת למשל דיאליזה. מחלקת אשפוז מלאה, כמו מחלקה פנימית / כירורגית / ילדים וכד' - אין. חולים עם בעיות נפרולוגיות הדורשות אשפוז - למשל כשל כלייתי - מאושפזים בפנימית. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
את מחלקת האשפוז הנפרולוגי ברמב"ם, וגם את רעותה בכרמל, אני מכיר מבפנים. עד לפני עשר דקות הנחתי שבכל בית חולים בינוני פלוס יש; לאור התגובה שלך עשיתי סקר אינרנטי זריז, דגמתי שלושה בתי חולים גדולים ואחד בינוני, ובכולם אין. למדתי משהו. | |
|
|
| חזרה לעמוד הראשי | המאמר המלא |
| מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים | |
 RSS מאמרים |
כתבו למערכת |
אודות האתר |
טרם התעדכנת |
ארכיון |
חיפוש |
עזרה |
תנאי שימוש
|
© כל הזכויות שמורות |