 |
|
 |
||
|
||||
 |
המנהלים של נאס"א דווקא בדקו את הטענות בדבר רגישות לקור של אטמי הגומי. הרבה ספרי לימוד מודרניים בסטטיסטיקה, בחקר ביצועים, או באקונומטריקה מכילים ניתוח של הסקת המסקנות השגויה שלהם. ראשית, הבעיה: שסתומי הגומי של המעבורת מתקשחים בקור, ומפסיקים לתפקד כאטמים. מדהים עד כמה קל לעשות ניסוי שבודק את זה - וזה מה שפיינמן עשה בשידור חי: הוא לקח אטם גומי, שם אותו במי קרח - והדגים את ההתקשחות. כמי שלימד במגמת תעשיה וניהול זכור לי היטב כמה קשה לגרום למנהלים לעתיד שלנו להפנים את המסר - כששולחים אותם לבדוק משהו, הם רצים לספרים. זו נטיה טבעית לא רק אצל מנהלים. פעם שאל אותי ילד מה יותר קל - מים או שמן. הצעתי לו לבדוק בעצמו - והוא רץ לא למטבח אלא לאינציקלופדיה. דורות של ילדים למדו (אצל אריסטו) שלזבוב יש 8 רגליים, ולא טרחו לתפוס זבוב ולספור את הרגליים שלו. היה לי פעם ויכוח עם ילד שטען שאת הירח רואים רק בלילה. זה היה בבוקר, והירח זרח בשמים, אבל הילד התעקש ש"המורה אמרה ואפילו כתוב בספר" שהירח לא זורח ביום. מה שאני מנסה לומר פה הוא שיש כאן בעיה תרבותית. השיטה המדעית כוללת הסתמכות על בדיקה עצמאית ועל מראה עיניים. לדאבוננו, השיטה המדעית איננה גישה נפוצה - אפילו לא אצל מנהלים בנאס"א. הטעות הראשונה שלהם היתה שלא טרחו לקחת כוס מים קרים ולבדוק מה קורה לגומי. אבל, כאמור, המנהלים רצו לבדוק מה כתוב להם בספרים. מה היה שם? בספרים היו ניתוחים של מספר מקרי הכשל בשסתומי גומי בזמן המראות קודמות של המעבורות. עד כמה שזכור לי, היו לכל טיל שלושה צינורות שעל כל אחד מהם שני אטמי גומי. אם שני אטמים שעל אותו הצינור כושלים - הלכה המעבורת (כפי שקרה ב 1984). היו כעשרה שיגורים קודמים שבהם כשלו חלק מאטמי הגומי. המנהלים של נאס"א בדקו ומצאו כי בכ-10 שיגורים היו כשלים בחלק מאטמי הגומי (כשלים שלא הביאו לאסון). הם רצו לבדוק אם יש מתאם סטטיסטי בין מספר הכשלים באטמי הגומי לבין הטמפרטורה. על פי הנתונים שהם אספו, לא היה מתאם סטטיסטי כזה, ולכן הם אישרו את השיגור. הטעות הגדולה השניה של המנהלים של נאס"א היתה קשורה למציאת המתאם הסטטיסטי הזה. הם אספו נתונים מ-10 שיגורים בלבד (מ-10 נתונים אי אפשר להסיק שום דבר כמעט) שבהם היו תקלות והתעלמו לחלוטין מעשרות שיגורים אחרים שבהם לא היו תקלות - *ואשר כולם נעשו בטמפרטורות גבוהות יותר*! השאלה הסטטיסטית שהם היו צריכים לשאול היא זו: האם יש מתאם בין הטמפרטורה החיצונית לבין כשל *כלשהו* באטם גומי כלשהו? במקומה הם שאלו את השאלה: מבין המקרים שבהם התגלו תקלות באטמי גומי, האם יש קשר בין מספר הכשלים לטמפרטורה? בניסוח מפורש ברור שהשאלה השניה היא מסובכת שלא לצורך. למעשה, המנהלים של נאסא שאלו את השאלה הראשונה, אבל ענו על השאלה שניה. |
 |
 |
 |
|
|
|
||
|
||||
|
ברור שהמנהלים לא היו צריכים לקחת כוס מים. הם היו צריכים להקשיב ולא לזרוק את דברי האזהרה כנתון סטטיסטי חריג ולא מייצג, שאיננו נוח ומחייב שינויים. ''כללי אי הנוחיות'' מכתיבים גם סודיות מופרזת שהשיקול המוביל איננו הסכנה של דליפת סודות טכנולוגיים או מסחרים, אלא בעיה של נוחות ואגו. אותה סיבה גורמת להתנהלות ממדרת שפוגעת ברמת הדיון ושיקול הדעת. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
1. לא נכון. זה בדיוק תפקידו של מנהל להחליט לאילו אזהרות להתייחס ולאילו אזהרות לא להתייחס. המנהל צריך לקבוע מדיניות - ולא המהנדס. כדי לקבוע מדיניות (באיזו טמפרטורה מותר לשגר מעבורת) המנהל צריך לבדוק מה אומרים המהנדסים, מה מטריד אותם, ולהעריך אם הסיכון חמור דיו כדי לבטל שיגור. טיסה לחלל היא עסק מסוכן. אם אתה לא מוכן לקבל סיכון מסויים כלגיטימי, אתה לא תטיס אנשים לחלל בכלל. המנהל צריך לקבוע מתי רמת הסיכון מצדיקה ביטול של שיגור. צריך לקחת בחשבון גם את העובדה שביטול שיגור עולה מיליארדים, ושהסנאט כל הזמן מאיים בקיצוצים. יש פה משחק פוליטי לא פשוט שהמנהלים של נאסא חייבים לשחק. בקיצור - אני לא מקנא במנהלים של נאסא. 2. המנהלים של נאסא - במקרה של הצ'לנג'ר - כן הקשיבו למהנדסים. אחרי שהקשיבו, הם ניגשו לבדוק אם הסיכון רציני. הבעיה לא היתה חוסר קשב, אלא שיקול דעת מוטעה. הטעויות היו: א. המנהלים לא שלחו את המהנדסים לבדוק מה קורה לגומי בתנאי קור קיצוניים, אלא רצו לבדוק נתונים סטטיסטיים. ב. הם שאלו את השאלה הסטטיסטית הלא נכונה ולכן לא התייחסו לנתונים הרלוונטיים. ג. הם עשו אקסטרפולציה - לא היה לפני כן אף שיגור שנעשה בתנאי קור קיצוניים כל כך. המנהלים ניסו להשתמש במידע שעמד לרשותם (על שיגורים בטמפרטורות שבין 20 ל-5 מעלות צלסיוס) כדי להסיק על מה יקרה בטמפרטורה אחרת לגמרי (מינוס שתי מעלות). העובדה הזו לבדה היתה צריכה להדליק למישהו נורה אדומה ולגרום לו לשלוח את המהנדסים לבדוק (בניסוי) מה קורה בקור של כמה מעלות מתחת לאפס. באופן עקרוני, זה מאוד מסוכן להסיק מנתונים סטטיסטיים בתחום מסויים על מה קורה בתחום אחר. זה כאילו תנסה להעריך את רמת השכר הממוצע בישראל על פי רמת השכר הממוצע במדינות השכנות (ירדן, לבנון, הרש"פ, מצריים וסוריה) - תקבל תוצאה כמעט חסרת משמעות. לסיכום - הייתי נותן להם 8 מתוך 10 על שיטת הניהול, אבל 0 עגול על השימוש שהם עשו בסטטיסטיקות שעמדו לרשותם. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני חושב שאין מחלוקת בינינו אלא באיך כל אחד תופס את המילה ''להקשיב''. להקשיב זה גם לשאול לדעתם מה הם מציעים לעשות. אם המנהלים מספיק ארוגנטים, אז הם יכולים ''להקשיב'', לרשום את מה שהמהנדסים אומרים ולהתייחס לזה כמו אל תוצאה של מכשיר מדידה. כלומר, לצרף את דבריהם ליתר השיקולים. את המכשיר אי אפשר לשאול מה הוא מציע. התופעה הזאת מוכרת, אפילו קצת אצלנו. היא נובעת מיהירות ומחוסר רצון או זמן להתעמק בפרטים. |
|
|
|
| חזרה לעמוד הראשי | המאמר המלא |
| מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים | |
 RSS מאמרים |
כתבו למערכת |
אודות האתר |
טרם התעדכנת |
ארכיון |
חיפוש |
עזרה |
תנאי שימוש
|
© כל הזכויות שמורות |