בתשובה לדובי קננגיסר, 15/10/03 9:46
 |
|
 |
||
|
||||
 |
ומה אתה חושב קורה עכשיו במקרי הקיצון? בקר במוסד למפגרים "בחסות המדינה" ותראה איך נראה הטיפול "בתוך המערכת". נסה לבקר במוסד ממשלתי לטיפול בחולי נפש ותראה איך נראית מערכת שיש בה ניגוד אינטרסים מובהק – כפי שחייב להיווצר במערכת לא-פרטית – בין המטרה המוצהרת ("ריפוי") והיעדים כפי שהם קיימים בפועל). חוץ מזה, כשאתה מייעד את המערכת ל"מקרי הקיצון" התוצר בפועל הוא שהמערכת הופכת לכזו המאכלסת את כל המקרים. אתה לא יכול להתוות בפועל קו ברור הקובע מתי מתחיל ומתי נגמר קיצון. ועוד, אין דרך ממשית להפריד בין מוסדות לטיפול במקרים "רגילים" למוסדות לטיפול במקרים "קשים." בגלל נזילות הקו המפריד בין המקרים אין אלא ליצור את ההפרדה באופן מלאכותי כזה או אחר בתוך המוסד. |
 |
 |
 |
|
|
|
||
|
||||
|
ברור שההפרדה צריכה להיות עמומה ולא חדה ("בעלי בעיה מדרגה 1 עד 4.52 לפה, בעלי בעיה מדרגה 4.521 והלאה, לשם"), וגם ברור לי שמינהל ציבורי היא בעיה סבוכה להפליא. קטונתי מלהציע פתרונות לבעיות המהותיות שאתה מציג (הנטייה של ארגונים להתנפח ולהפוך את שרידתם וגדילתם למטרה העיקרית), אבל אני יכול להגיד שפתרונות, ברמה כזו או אחרת, קיימים, ובוודאי שיותר מאשר האין-פתרון שרעיון ההפרטה מציע. פתרון אחד לדוגמא (ואני מציג אותו כאן באופן עמום ביותר כי אני לא ממש זוכר את המקור שממנו אני שואב אותו) הוא ליצור מספר "סוכנויות ביצוע" עם סמכויות בעלות חפיפה חלקית (סוכנות 1 תטפל בלעדית במי שנמצא בטווח בין 1 ל-2, אבל תהיה אחראית גם על אלו שבטווח בין 2 ל-2.25, במשותף עם סוכנות 2 שתטפל בכל מי שבטווח בין 2 ל-3.25 וכן הלאה). במקרים הגבוליים, אם כן, תיווצר קווזי-תחרות בין הסוכנויות השונות (שרוצות לגדול), והן תדרשנה לשפר את השירות שהן מציאות. האפוטרופסים של הלקוחות הפגועים ישאפו, כמובן, לעלות לרמות הגבוהות יותר (שידאגו ליתר שילוב של הלקוחות בחברה, כחלק מהגדרתן), אבל עשויים לבחור להשאר יותר למטה, אם השירות שהסוכנויות הגבוהות יותר תתנה יהיה לקוי. כאמור, זה קצת עמום, וזה רחוק מלהיות הפתרון היחיד. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
דובי, הנטייה להתנפח ולהפוך שרידות וגידול למטרה העיקרית אופיינית לארגונים שאין להם יעד ברור. זהו לב הבעייה והסיבה העיקרית לכשלונות העבר וההווה. אפשר לנהל כמובן תחרות מסוימת על השירות, אך במידה ידועה היא תהיה ''מזויפת'' משום שהשירות אינו העיקר, היעד הסופי הוא העיקר. והאמת העצובה היא שקשה להציב יעד ברור וקשה לכונן מנגנון תחרותי או בקרה מדויקת על הגעה ליעדים. הרי אי אפשר להקים מוסד שיצהיר שכל מפגר או אוטיסט שייכנס בשעריו יצא בתוך שנתיים לא מפגר או לא אוטיסט, כשהתחרות תיווצר ממוסדות אחרים שיצהירו שהם יעשו כן בתוך שנה ושמונה חודשים... ושישה חודשים... כל זה הרי מגוחך ולא ריאלי. המוסדות השונים שיעסקו בתחום זה נדונים מטבע הווייתם לעסוק בסימפטומים (כלומר, בטיפול) במקום במחלה (כלומר, בריפוי סופי שלה). מכיוון שכך היעדים צריכים להיות ממוקדים במשהו המעורפל יותר המכונה ''שביעות רצון.'' לדוגמה, המוסדות יתחרו ביניהם לא על ''טיב השירות'' (מונח מעורפל ונטול תקנים ברורים) אלא על שביעות רצונם של האנשים שהנמצאים במוסדות יקרים לליבם. היינו, משפחות חסרי הישע. הייתי מציע, לדוגמה, אפשרות להפוך כהונתו של מנהל מוסד כלשהו למוגבלת בזמן וכפופה להצבעה מיודעת (כלומר, לא הליך נומינלי אלא אחרי שקלא וטריא מדוקדקים) של מליאת המשפחות על המשך כהונתו מדי פרק זמן סביר (שנתיים, נאמר). ההצבעה תהיה תמיד ישירה ובפורום (משהו מעין ''מרכז מפלגה'' ) וללא מתווכים נוסח ''ועדים''. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
נו, כן. לשביעות רצון כזו התכוונתי כשדיברתי על כך שמשפחות החוסים תוכלנה להוציא את החוסים ממקום אחד ולהעביר אותם לסוכנות "מתחרה". אבל אני לא דיברתי על ריפוי, אלא על שילוב בחברה, שהוא, אני חושב, היעד המרכזי עבור רוב המשפחות של אוטיסטים או מפגרים: להגיע למקסימום עצמאות ואושר (הנה שוב המושגים העמומים הללו) של החוסים. אגב, הנטייה לניפוח והפיכת השרידה ליעד (אלו שני נטיות נפרדות, שלאו דווקא באות ביחד) הן תופעות של כל ארגון, לא רק כאלו חסרי מטרה. משרדי ממשלה, למשל, שואפים להגדיל את התקציב שלהם *גם אם אין לכך הצדקה* משום שגודל התקציב הוא סממן ליוקרה של המשרד ולחשיבות שלו, ועבור רבים (אם נתעלם לרגע מע"ב), זה מה שחשוב. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אכן נכון, לכל ארגון יש נטייה לניפוח והפיכת השרידה ליעד (ואלו שתי נטיות מקושרות בעיני, אבל נראה לי שזה חורג מהנושא). לכן אני מדגיש שוב ושוב את החשיבות של אמצעי בקרה שמטרתם לקזז בנטיות הללו. בניגוד למוסדות ממשלה, מנהל של מוסד פרטי אפשר לבחור, אפשר לבקר ואפשר להדיח בהליך פשוט ונשלט באופן יחסי. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אבל גם לאמצעי בקרה יש נטייה לניפוח והפיכת השרידה ליעד. אולי אין לבעיה פתרון מהסוג הפורמלי, והתנהלות אופטימלית תלויה במחזוריות (ניפוח-התאמה למציאות-וחוזר חלילה)? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
נכון, אני לא חושב שיש פתרון אידאלי. לכן הצעתי מנגנון דמוקרטי יחסית שבו אפשרויות התיקון תהיינה נגישות יותר. אפשר גם להוסיף מנגנונים שיהפכו את התפקוד יעיל יותר לאורך זמן ודורש פחות טיפולים נגד קורוזיה. לדוגמה: א. הפרדת מנגנון הקבלה ממנגנון הניהול. שני המנגנונים צריכים להתנהל באופן בלתי תלוי ועם החלפה תקופתית של היושבים ב"ועדת קבלה." ב. צירוף מתנדבים והורים למנגנוני פיקוח, לדירקטוריון המוסד, וכן הלאה. גם כאן, עם החלפה תקופתית. ג. חוזים תקופתיים עם כל העובדים וצוות מקצועי מסייע. ד. הגדלת מרכיב השכר על חשבון מרכיבים אחרים כמו רכב. ה. ניהול חשבונות על ידי גורם חיצוני המוחלף מדי שלוש שנים. שכירת הגורם החיצוני תתבצע על-ידי הדירקטוריון ולא על ידי המנהל. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כל ההצעות הללו נראות טובות והגיוניות. הייתי שמח לראות אותן מבוצעות. ובכל זאת, נדמה לי שאסור לנו להתעלם מכך שיש כאן קונפליקט אמיתי. מצד אחד, יצירת תחרות ואיום בהחלפה על המנהלים והעובדים יוצר תמריץ לספק את השירות הטוב והיעיל ביותר שאפשר. מצד שני, הייתי רוצה שמנהלי (ועובדי) מוסדות כאלה יעסקו בעבודה בפני עצמה. נדמה לי שברגע שהם צריכים למצוא-חן ולהצדיק את עצמם בעיניי אנשים ומנגנונים רבים הם משקיעים ביחסי-ציבור ובפוליטיקה (כמו מנהלים ומורים של חלק מבתי-הספר לאחר פתיחת אזורי הרישום) יותר משהייתי רוצה. יותר מזה, מההיכרות המועטת שלי, דווקא התחום הזה מושך אנשים שעובדים בגלל הרצון לסייע ולא כאלה שמעוניינים להתעסק ביחצ''ב. לא הייתי רוצה לאבד את האנשים האלה. (אבל זה לא שיש לי הצעות מעשיות). |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
שבמקרה של אוטיזם, למיטב הבנתי, אין דבר כזה "ריפוי". במקרים כאלו העיקר הוא *דווקא* השירות: מסירות הצוות, הלימות המתקנים, התדירות שבה מגיע הפסיכולוג, וכד'. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
גם כאן יש ניגוד-אינטרסים מובהק: איש המקצוע רוצה קליינטים/פציינטים. לעתים - לאורך זמן. ההבדל הוא העלות. לא מעבר לכך. וכיוון שמי ששילם סכומי עתק על ניתוח או טיפול מיותר לא מעוניין להיראות כ"פראייר", יש פחות חשיפה בסקטור הפרטי. (ההערה הזאת באה לומר: גם בסקטור/בפתרון הפרטי יש בעיות ערכיות, או אם תרצה: מוסריות.) לגבי המשך דבריך והמשך הדיון: ...יש לי הרבה-הרבה על מה לחשוב. תודה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
את צודקת. יש ניגוד אינטרסים מובהק בכל מקום בו אין יעד ברור. כשאני שובר את הרגל או לוקה בדלקת ריאות יש לרופא יעד ברור -- לרפא אותי באופן מוחלט וחד משמעי. כאשר מדובר במחלה כרונית, לעומת זאת, האינטרס הברור שלו הוא לטפל בסימפטומים ולא בשורש הבעייה. אני לא אומר שהוא בהכרח ימשוך אותי באף, אבל הפיתוי קיים וברוב המקרים גם נענה. לגבי התמיכה שלי בסקטור פרטי כאן -- רק סקטור פרטי אפשר להעמיד בצורה ברורה מול ברירות ובחירות. רק כשהשירות פרטי אפשר להדיח מנהל שאינו מספק את השירות כהלכה. במנגנון ממשלתי זה בדרך כלל כמעט תמיד בלתי אפשרי. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
האמירה שלך על סימפטומים מול ''שורש הבעיה'' היא תיאורטית בלבד. נכון להיום לא ידועה דרך לרפא מפגרים. במקרה של אוטיסטים, שיטות הריפוי הן אזוטריות ושנויות במחלוקת. גם חולי נפש קשים לא נרפאים במאה אחוז, מקסימום מגיעים לתפקוד יציב. האמירה הזו היתה הופכת מעשית לו היית מדבר על טיפול בסימפטומים מול מניעה (איבחון מוקדם או איתור סיכון גנטי). |
|
|
|
| חזרה לעמוד הראשי | המאמר המלא |
| מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים | |
 RSS מאמרים |
כתבו למערכת |
אודות האתר |
טרם התעדכנת |
ארכיון |
חיפוש |
עזרה |
תנאי שימוש
|
© כל הזכויות שמורות |